PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH I Kelapapati Tengah No.90 Telp. (0766) 700-8100, 700-8300, 700-8400 Fas. (0766) 22112 BENGKALIS ~ 28751 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA Nomor : 812 / RSUD - SKBN / 356 / 2016 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Hj. RIMA BUDIARTI dokter pada Rumah Sakit ‘Unum Daerah di Bengkalis, menerangkan bahwa telah memeriksa dengan tlitiseorang 1, Nama Lengkap, : BUSTAML 2. Tempat/ Tanggal Labir + Teluk Latak, 1 April 1983 3. denis Kelamin Lak —Laki / Perempen- 4. Agama Islam 5. Pekerjaan Dosen 6. Alamat Tempat Tinggal + Dusun Simpang Bara RT.001/RW.004 Desa Teluk Lata Kec. Bengkalis Kab. Bengkals Berdasarkan hasil pemeriksaan Narkoba pada urine yang bersangkutan, menyimpuilkan bahwa ‘yang diperiksa: ‘TIDAK ADA TANDA - TANDA MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PRECUSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA. Hasil Pemeriksaan : = Methamphetamine Test :-Reviti/ Negatif + Amphetamine Test Posiet/ Negatif = Marijuana Test Reoitit/ Negatit Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan, Benghalis, 19 Juli 2016 ‘Dokter Pemeriksa Oe DIARTI NIP. 19780606 200312 2 004PEMER!NTAH KABUPATEN BENGKALIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ‘Kalapana Tene No.9 Tp (066) 708810, 7055070800 Fs (765) 2012 BENGKALIS- 28781 PEMERIKSAAN NARKOBA ‘Nama yang tersebut dibawah ini ; See baarn Umur a Pekesjan Dover ‘Alamat [iki Lome fee Beothants Yang Meminta Pada pemeriksaan Narkoba terhadap urin pasien didapatkan hasil Methamphetamine Test Ply ft Mativana Te: | Poth » Morphine Test: numa Cosaine Test eect Demikian pemerikssan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya. .-y Amphetamine Test: Bengkalis, 6/7 20 6