Lampiran Tata Naskah2

Format Naskah Peraturan Kepala UPT.
Rumah Sakit Paru Surabaya
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH SAKIT PARU SURABAYA
Jl.Karang Tembok No.39 Surabaya Telp (031) 3713836 Fax (031) 3728890 Kode Pos 60153
PERATURAN KEPALA UPT. RUMAH SAKIT PARU SURABAYA

NOMOR.
TENTANG
..
KEPALA UPT RUMAH SAKIT PARU SURABAYA
Menimbang
: a.
b.
c.
Mengingat
: 1.
2.
3.
Menetapkan
bahwa..
.
bahwa..
.
dan seterusnya
Undang-Undang
Peraturan Pemerintah.
dan seterusnya
MEMUTUSKAN
PERATURAN KEPALA UPT RUMAH SAKIT PARU SURABAYA
TENTANG..
BAB I
KETENTUAN UMUM
.
Pasal 1
(1) ..
(2) ..
BAB II
( dan seterusnya )
.
Peraturan Kepala UPT. Rumah Sakit Paru Surabaya ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Ditetapkan di ..
pada tanggal
Kepala UPT Rumah Sakit Paru Surabaya
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
an Kepala UPT. Rumah Sakit Paru Surabaya
MERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
LA UPT. RUMAH SAKIT PARU SURABAYA

NOMOR.
TENTANG
..
T RUMAH SAKIT PARU SURABAYA
MEMUTUSKAN
BAB I
KETENTUAN UMUM
.
Pasal 1
..
..
BAB II
( dan seterusnya )
.
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Naskah Keputusan Kepala UPT. Rumah Sakit Paru Surabaya

DINAS KESEHATAN
Jl.Karang Tembok No.39 Surabaya Telp (031) 3713836 Fax (031) 3728890 Kode Pos 60153
KEPUTUSAN KEPALA UPT. RUMAH SAKIT PARU SURABAYA

NOMOR.TAHUN.
TENTANG
..
Menimbang
: a.
b.
c.
Mengingat
: 1.
2.
3.
Menetapkan
KESATU
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
:
:
:
:
bahwa..
.;
bahwa..
;
dan seterusnya
Undang-Undang
Peraturan Pemerintah.
;
dan seterusnya
MEMUTUSKAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT RUMAH SAKIT PARU SURABAYA
TENTANG..
.;
.;
.;
.;
Ditetapkan di ..
pada tanggal
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Kepala UPT. Rumah Sakit Paru Surabaya
RINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
aya Telp (031) 3713836 Fax (031) 3728890 Kode Pos 60153
UPT. RUMAH SAKIT PARU SURABAYA

.TAHUN.
TENTANG
..
UMAH SAKIT PARU SURABAYA
MEMUTUSKAN
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Naskah Instruksi Kepala UPT. Rumah Sakit Paru Surabaya

DINAS KESEHATAN
Jl.Karang Tembok No.39 Surabaya Telp (031) 3713836 Fax (031) 3728890 Kode PoS 60153
INSTRUKSI KEPALA UPT. RUMAH SAKIT PARU SURABAYA

NOMOR
TENTANG
..
Dalam rangka
.
dengan ini menginstruksikan:
Kepada
:
1. .
2.
3. ..
4. ..
Untuk
KESATU
: .
KEDUA
: .
KETIGA
: dan seterusnya
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di ..
pada tanggal
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
..
Format Naskah Surat Edaran

DINAS KESEHATAN
Surabaya, . 20..
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
:
:
:
:
.///
.
.
.
.
Kepada
Yth. .
.
di
..
SURAT EDARAN
Tembusan :
1. ..
2. ..
3. ..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
mat Naskah Surat Edaran
ERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
Surabaya, . 20..
Yth. .
.
..
SURAT EDARAN
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Naskah Standar Operasional Prosedur (SPO)
No Dokumen
No Revisi
Halaman
445//SPO/2015
RUMAH SAKIT PARU
SURABAYA
TANGGAL
TERBIT
DITETAPKAN
KEPALA UPT. RUMAH SAKIT PARU
SURABAYA
Drg. F. Henry Christyanto, M.Kes

NIP. 19621023 199003 1 004
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit Terkait
Prosedur (SPO)
Halaman
DITETAPKAN
KEPALA UPT. RUMAH SAKIT PARU
SURABAYA
Drg. F. Henry Christyanto, M.Kes

NIP. 19621023 199003 1 004
Format Naskah Standar Operasional Prosedur (SPO)

Nomor SOP
Tanggal Pembuatan
UPT RUMAH SAKIT PARU SURABAYA
Tanggal Revisi
Tanggal Efektif
Disahkan oleh
Kepala UPT RS Paru Surabaya
drg. F. Henry Christyanto, M.Kes

NIP. 19621023 199003 1 004
Nama SOP
Dasar Hukum
Kualifikasi pelaksana
Keterkaitan
Peralatan/perlengkapan
Peringatan
Pencatatan dan pendataan
Kepala UPT RS Paru Surabaya
drg. F. Henry Christyanto, M.Kes

NIP. 19621023 199003 1 004
Alur Pelayanan Tamu

Pelaksana
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Kegiatan
Operator
Telpon
Pramu Pimpinan
Mutu Baku
Tamu
Kelengkapan
Waktu
Output
Keterangan
Format Naskah Surat Perjanjian

DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR///
TENTANG
..
..
Pada hari .. Tanggal .. Bulan . Dan Tahun ..
bertempat di.., kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. .
.. PIHAK KE I
2. .
.. PIHAK KE II
Pasal ..
..
(isi perjanjian)
Pasal ..
..
..
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
dan tanggal tersebut di atas
PIHAK KE II
NAMA JABATAN
PIHAK KE I
KEPALA UPT. RUMAH SAKIT PARU SURABAYA
MATERAI
NAMA JELAS
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
U SURABAYA
..
..
U SURABAYA
Format Naskah Surat Biasa

DINAS KESEHATAN
Surabaya, . 20..
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
:
:
:
:
.///
.
.
.
.
Kepada
Yth. .
.
di
..
Tembusan :
1. ..
2. ..
3. ..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
. 20..
..
Format Naskah Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR / / .. / .
1.
2.
3.
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama
b. Jabatan
: ..
: .
Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama / NIP
b. Pangkat / Golongan
c. Umur
d. Kebangsaan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alamat
: / NIP
: .
: .
: .
: .
: .
: .
Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar .

dapat memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Tembusan :
1. ..
2. ..
3. ..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
t Naskah Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Naskah Surat Perintah

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
NOMOR / / .. / .
Dasar
: 1. .
2.
MEMERINTAHKAN
Kepada
a. Nama
b. NIP
c. Jabatan
:
: ..
: ..
Untuk
.
..
..
Ditetapkan di ..
pada tanggal
Tembusan :
1. ..
2. ..
3. ..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Naskah Surat Perintah Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ...
Dasar
Kepada
Untuk
: 1. .
2.
1. a. Nama
b. NIP
c. Jabatan
MEMERINTAHKAN
:
: ..
: ..
2. a. Nama
b. NIP
c. Jabatan
:
: ..
: ..
: 1. .
2. .
3. .
Ditetapkan di ..
pada tanggal
Nama Jelas
Pangkat
NIP.

DINAS KESEHATAN
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Laporan Perjalanan Dinas

LAPORAN PERJALANAN DINAS
I.
DASAR
II.
MAKSUD TUJUAN
III.
WAKTU PELAKSANAAN
IV.
NAMA PETUGAS
V.
DAERAH TUJUAN/INSTANSI
YANG DIKUNJUNGI
VI.
HADIR DALAM PERTEMUAN
VII.
PETUNJUK/ARAHAN YANG
DIBERIKAN
VIII. MASALAH/TEMUAN
IX.
SARAN TINDAKAN
X.
LAIN - LAIN
Surabaya,
PELAPOR
NAMA JELAS
NIP

APOR
JELAS
IP
Format Surat Perintah Perjalanan Dinas

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
PEJABAT BERWENANG YANG MEMBERI

PERINTAH
NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAHKAN
a. PANGKAT / GOLONGAN RUANG
b. JABATAN
MAKSUD PERJALANAN
ALAT ANGKUTAN YANG DIPERGUNAKAN
a. TEMPAT BERANGKAT
b. TEMPAT TUJUAN
a. LAMANYA PERJALANAN
b. TANGGAL BERANGKAT
c. TANGGAL HARUS KEMBALI
PEMBEBANAN ANGGARAN
a. INSTANSI
b. KODE REKENING
KETERANGAN LAIN-LAIN
Dikeluarkan di:
pada tanggal :
PEJABAT YANG BERWENANG
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
urat Perintah Perjalanan Dinas
TAH PROVINSI JAWA TIMUR

INAS KESEHATAN
RINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
Format Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ...TAHUN.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Pangkat / Golongan ruang
Jabatan
:
:
:
:
..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama
:
NIP
: ..
:
Jabatan
: .
yang diangkat berdasarkan Keputusan. Nomor . Tanggal.
dan terhitung mulai tanggaltelah nyata melaksanakan tugas sebagai
.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat Sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut
Asli Surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala kantor Perbendaharaan
dan Kas Negara di Surabaya
Tembusan :
Yth.
1.Sdr. Pejabat Pembuat Gaji
2.Sdr. Kepala BKN Jakarta
3.Sdr. Pegawai ybs
Surabaya,20..
Nama Jelas
Pangkat
NIP
Pernyataan Melaksanakan Tugas
NTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
TEKNIS RUMAH SAKIT PARU SURABAYA
Nama Jelas
Pangkat
NIP
Format Nota Dinas

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Kepada
Dari
Tanggal
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
:
:
:
:
:
:
:
.
..
..
..
.
..
..
.
.
..
NAMA JABATAN PIMPINAN

RUMAH SAKIT PARU SURABAYA
Tembusan :
1. ..
2. ..
3. ..
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Format Nota Dinas

DINAS KESEHATAN
EKNIS RUMAH SAKIT PARU SURABAYA

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Format Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

DINAS KESEHATAN
Surabaya,..20..
Nomor :
.././../
Kepada
Yth.
.
di
.
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat:

Kepada
: ..
Dari
:
Tentang
:
Catatan
:
.
Lampiran
: .
Untuk mohon tanda tangan ..
DISPOSISI PIMPINAN
Tembusan :
1. ..
2. ..
3. ..

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
mat Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

DINAS KESEHATAN
EKNIS RUMAH SAKIT PARU SURABAYA
Surabaya,..20..
Yth.
.
.
ENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Format Naskah Surat Izin

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN
NOMOR / / .. / .
TENTANG
.
Dasar
: a. .
b.
MENGIZINKAN
Kepada
Nama
Alamat
Untuk
:
: ..
: ..
Ditetapkan di ..
pada tanggal
Tembusan :
1. ..
2. ..
3. ..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
MUR
RU SURABAYA
Format Naskah Surat Kuasa

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH SAKIT PARU SURABAY
SURAT KUASA
NOMOR ..
a. Nama
b. NIP
c. Jabatan

: .
: .
: .
MEMBERI KUASA
Kepada
a. Nama
b. NIP
c. Jabatan
:
: ..
: ..
Untuk
.
..
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Surabaya, 20..
Yang diberi Kuasa
Nama Jabatan
Yang memberi Kuasa

Nama Jabatan Pimpinan
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
..
20..
memberi Kuasa
abatan Pimpinan
akit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Naskah Surat Undangan

DINAS KESEHATAN
Surabaya,.20..
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
:
:
:
:
///
Kepada
Yth.
di
.
..
Hari
: ..
Tanggal : ..
Pukul
: ..
Tempat : ..
Acara : ..

Tembusan :
1. ..
2. ..
3. ..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
.20..
..
abatan Pimpinan
akit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Naskah Surat Panggilan

DINAS KESEHATAN
Surabaya,.20..
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
:
:
:
:
///
Kepada
Yth.
di
.
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor
Hari
: .
Tanggal
: .
Pukul
: .
Tempat
: .
Menghadap kepada
: .
Alamat
: .
Untuk
: .
Demikian untuk diindahkan

Tembusan :
1. ..
2. ..
3. ..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
.20..
.
.
.
.
.
.
.
abatan Pimpinan
akit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Naskah Pengumuman

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR:
TENTANG
..
..
.
.
.
.
.
.
Surabaya, 20..
Tembusan :
1. ..
2. ..
3. ..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
.
.
.
.
.
.
20..
abatan Pimpinan
akit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Naskah Laporan

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
..
..
.
.
.
.
.
.
Surabaya, 20..
Tembusan :
1. ..
2. ..
3. ..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
.
.
.
.
.
.
20..
abatan Pimpinan
akit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN
Nomor:.
Kepada
Yth. .
.
di
.
SURAT PENGANTAR
Nomor: ..
No.
Jenis yang dikirim
Banyaknya
Keterangan
Surabaya, 20..
Diterima tanggal..
Yang Menerima
Nama Jelas
Pangkat
NIP.

Nama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
.
.
Keterangan
20..
abatan Pimpinan
akit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Memo

DINAS KESEHATAN
MEMO
Dari
Kepada
: .
: .
ISI:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Surabaya, 20..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
.
.
20..
abatan Pimpinan
akit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Lembar Disposisi

DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari
Diterima tanggal
Tanggal Surat
Nomor Agenda
Nomor Surat
Sifat
Sangat Segera
Rahasia
Perihal
Diteruskan kepada Sdr:
Dengan hormat harap:
..
..
..
Dst.
Tanggapan dan saran

Proses lebih lanjut
Koordinasi/Konfirmasi
..
ISI DISPOSISI
Paraf, Tanggal, Bulan dan Tahun
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
Segera
Biasa
rmat harap:
dan saran
Konfirmasi
..
dan Tahun
Format Berita Acara

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR:
Pada hari ini .. Tanggal .. Tahun .
kami masing-masing :
1. yang
selanjutnya disebut pihak PERTAMA
(memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ..yang
selanjutnya disebut pihak KEDUA
.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ..untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, 20..
PIHAK KEDUA
Pihak PERTAMA
Pimpinan Rumah Sakit Paru Surabaya
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Dilakukan dihadapan:
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
yang
..untuk
20..
ak PERTAMA
ah Sakit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Telaah Staff

DINAS KESEHATAN
TELAAH STAF
Kepada
Dari
Tanggal
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
:
:
:
:
:
:
:
.
..
..
..
.
I.
Pokok Persoalan
II.
Pra Anggapan
III.
Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan
IV.
Kesimpulan
V.
Saran Tindakan

Tembusan :
1. ..
2. ..
3. ..
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
UR
RU SURABAYA
BATAN PIMPINAN
KIT PARU SURABAYA
AMA JELAS
Pangkat
NIP
Format Rekomendasi

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
NOMOR
TENTANG
..
..
.
.
a.
b.

c.
.
.
Surabaya, 20..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
.
.
20..
abatan Pimpinan
akit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Daftar Hadir

DINAS KESEHATAN
Hari
Tanggal
Jam
Tempat
Acara
NO
NAMA
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

: .
: .
: .
: .
: .
JABATAN/INSTANSI
TANDA TANGAN
Surabaya, 20..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Daftar Hadir

DINAS KESEHATAN
Jl.Karang Tembok No.39 Surabaya Telp (031) 3713836 Fax (031) 3728890
DAFTAR HADIR
: .
: .
BULAN
MINGGU
NO
NAMA
PANGKAT/
GOL
3
P
4
TANGGAL
S
P
5
6
S
7
Surabaya, 20..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
.
.
.
.
.
TANDA TANGAN
20..
abatan Pimpinan
akit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
3836 Fax (031) 3728890
.
.
KET
8
20..
abatan Pimpinan
akit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Sertifikat Pelatihan

DINAS KESEHATAN
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor:
Direktur Rumah Sakit Paru Surabaya dengan ini memberikan penghargaan kepada:
Nama
:
Tempat/tanggal/lahir
:
NIP/NRP
: .
Jabatan
: .
Instansi
: .
.
.
.
.
Surabaya, 20..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.

DINAS KESEHATAN
Jl.Karang Tembok No.39 Surabaya Telp (031) 3713836 Fax (031) 3728890
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama
NIP
Instansi
Sebagai / Atas partisipasinya dalam ..

yang diselenggarakan oleh.
..dari tanggal ..s.d.bertempat di.
Surabaya, 20..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
gaan kepada:
.
.
.
.
.
.
.
20..
abatan Pimpinan
akit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
3836 Fax (031) 3728890
..
.
di.
20..
abatan Pimpinan
akit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Notulen

DINAS KESEHATAN
NOTULEN
SIDANG/RAPAT
Hari/Tanggal
Jam Panggilan
Jam sidang / rapat
Acara
PIMPINAN SIDANG / RAPAT

Ketua
Sekretaris
Pencatat
Peserta sidang/rapat
:
:
:
:
: 1.
2. dst
3. Penutup
:
:
:
: 1.
2. dst ..
KEGIATAN SIDANG / RAPAT
: 1.
2. dst ..
1. Kata Pembukaan
2. Pembahasan
3. Keputusan
:
:
:
Surabaya, 20..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
..
..
20..
abatan Pimpinan
akit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
SINGKATANKEPANJANGAN
ADM
ADMINISTRASI
SDM
KEPEGAWAIAN
KEU
KEUANGAN
ULI
DIKLAT
HPK
SKP
PPI
LAB
RAD
FRM
GZ
RM
RJ
RI
OK
PWT
KEPERAWATAN
ANS
ANESTESI
MED
MEDIS
LAU
LAUNDRY
CSD
CSSD
SAN
SANITASI
UMUM, IPS, SATPOL PP
CS
Format Naskah Surat Biasa

DINAS KESEHATAN
Surabaya, . 20.
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
:
:
:
:
.///
.
.
.
.
Kepada
Yth. .
.
di
..
Tembusan :
1. ..
2. ..
3. ..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Naskah Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR / / .. / .
1.

a. Nama
: ..
b. Jabatan
: .
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama / NIP
b. Pangkat / Golongan
c. Umur
d. Kebangsaan
e. Agama
f. Pekerjaan
g. Alamat
2.
3.
:
:
:
:
:
:
:
/ NIP
.
.
.
.
.
.
Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar .

dapat memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Tembusan :
1. ..
2. ..
3. ..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Naskah Surat Perintah

DINAS KESEHATAN

SURAT PERINTAH
NOMOR / / .. / .
Dasar
: 1. .
2.
MEMERINTAHKAN
Kepada
a. Nama
b. NIP
c. Jabatan
:
: ..
: ..
Untuk
.
..
..
Ditetapkan di ..
pada tanggal
Tembusan :
1. ..
2. ..
3. ..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ...
Dasar
: 1. .
2.
Kepada
Untuk
1. a. Nama
b. NIP
c. Jabatan
MEMERINTAHKAN
:
: ..
: ..
2. a. Nama
b. NIP
c. Jabatan
:
: ..
: ..
: 1. .
2. .
3. .
Ditetapkan di ..
pada tanggal
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Laporan Perjalanan Dinas

LAPORAN PERJALANAN DINAS
I.
DASAR
II.
MAKSUD TUJUAN
III.
WAKTU PELAKSANAAN
IV.
NAMA PETUGAS
V.
DAERAH TUJUAN/INSTANSI
YANG DIKUNJUNGI
VI.
HADIR DALAM PERTEMUAN
VII.
PETUNJUK/ARAHAN YANG
DIBERIKAN
VIII. MASALAH/TEMUAN
IX.
SARAN TINDAKAN
X.
LAIN - LAIN
Surabaya,
PELAPOR
NAMA JELAS
NIP
Format Surat Perintah Perjalanan Dinas

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1.
2.
PEJABAT BERWENANG YANG MEMBERI

PERINTAH
NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAHKAN
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
a. PANGKAT / GOLONGAN RUANG

b. JABATAN
MAKSUD PERJALANAN
ALAT ANGKUTAN YANG DIPERGUNAKAN
a. TEMPAT BERANGKAT
b. TEMPAT TUJUAN
a. LAMANYA PERJALANAN
b. TANGGAL BERANGKAT
c. TANGGAL HARUS KEMBALI
PEMBEBANAN ANGGARAN
a. INSTANSI
b. KODE REKENING
KETERANGAN LAIN-LAIN
Dikeluarkan di:
pada tanggal :
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
Format Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ...TAHUN.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Jabatan
:
:
:
:
..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama
NIP
Jabatan
:
:
:
:
..
yang diangkat berdasarkan Keputusan. Nomor . Tanggal.

dan terhitung mulai tanggaltelah nyata melaksanakan tugas sebagai
.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat Sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut
Asli Surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala kantor Perbendaharaan
dan Kas Negara di Surabaya
Tembusan :
Yth.
1.Sdr. Pejabat Pembuat Gaji
2.Sdr. Kepala BKN Jakarta
3.Sdr. Pegawai ybs
Surabaya,20..
Nama Jelas
Pangkat
NIP
Format Nota Dinas

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Kepada
Dari
Tanggal
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
:
:
:
:
:
:
:
.
..
..
..
.
..
..
.
.
..

Tembusan :
1. ..
2. ..
3. ..
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Format Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

DINAS KESEHATAN
Surabaya,..20..
Nomor :
.././../
Kepada
Yth.
.
di
.
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat:

Kepada
: ..
Dari
:
Tentang
:
Catatan
:
.
Lampiran
: .
Untuk mohon tanda tangan ..
DISPOSISI PIMPINAN

Tembusan :
1. ..
2. ..
3. ..
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Format Naskah Surat Izin

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN
NOMOR / / .. / .
TENTANG
.
Dasar
: a. .
b.
MENGIZINKAN
Kepada
Nama
Alamat
Untuk
:
: ..
: ..
Ditetapkan di ..
pada tanggal
Tembusan :
1. ..
2. ..
3. ..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Naskah Surat Kuasa

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR ..
a. Nama
b. NIP
c. Jabatan

: .
: .
: .
MEMBERI KUASA
Kepada
a. Nama
b. NIP
c. Jabatan
:
: ..
: ..
Untuk
.
..
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Surabaya, 20..
Yang diberi Kuasa
Nama Jabatan
Yang memberi Kuasa

Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Naskah Surat Undangan

DINAS KESEHATAN
Surabaya,.20..
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
:
:
:
:
///
Kepada
Yth.
di
.
..
Hari
: ..
Tanggal : ..
Pukul
: ..
Tempat : ..
Acara : ..

Tembusan :
Nama Jelas
1. ..
2. ..
3. ..
Pangkat
NIP.
Format Naskah Surat Panggilan

DINAS KESEHATAN
Surabaya,.20..
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
:
:
:
:
///
Kepada
Yth.
di
.
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor
Hari
: .
Tanggal
: .
Pukul
: .
Tempat
: .
Menghadap kepada
: .
Alamat
: .
Untuk
: .
Demikian untuk diindahkan

Tembusan :
1. ..
2. ..
3. ..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Naskah Pengumuman

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR:
TENTANG
..
..
.
.
.
.
.
.
Surabaya, 20..
Tembusan :
1. ..
2. ..
3. ..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Naskah Laporan

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
..
..
.
.
.
.
.
.
Surabaya, 20..
Tembusan :
1. ..
2. ..
3. ..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN
Nomor:.
Kepada
Yth. .
.
di
.
SURAT PENGANTAR
Nomor: ..
No.
Jenis yang dikirim
Banyaknya
Keterangan
Surabaya, 20..
Diterima tanggal..
Yang Menerima
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Memo

DINAS KESEHATAN

MEMO
Dari
Kepada
: .
: .
ISI:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Surabaya, 20..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Lembar Disposisi

DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari
Diterima tanggal
Tanggal Surat
Nomor Agenda
Nomor Surat
Sifat
Sangat Segera
Rahasia
Perihal
Diteruskan kepada Sdr:
Dengan hormat harap:
..
..
..
Dst.
Tanggapan dan saran

Proses lebih lanjut
Koordinasi/Konfirmasi
..
ISI DISPOSISI
Paraf, Tanggal, Bulan dan Tahun
Format Berita Acara

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR:
Pada hari ini .. Tanggal .. Tahun .

kami masing-masing :
1. yang
selanjutnya disebut pihak PERTAMA
(memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ..yang
selanjutnya disebut pihak KEDUA
.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ..untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, 20..
PIHAK KEDUA
Pihak PERTAMA
Pimpinan Rumah Sakit Paru Surabaya
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Dilakukan dihadapan:
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Telaah Staff

DINAS KESEHATAN
TELAAH STAF
Kepada
Dari
Tanggal
Nomor
Sifat
:
:
:
:
:
.
..
..
..
Lampiran
Perihal
: .
:
I.
Pokok Persoalan
II.
Pra Anggapan
III.
Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan
IV.
Kesimpulan
V.
Saran Tindakan

Tembusan :
1. ..
2. ..
3. ..
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Format Rekomendasi

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
NOMOR
TENTANG
..
..
.
a.
b.

c.
.
.
Surabaya, 20..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Daftar Hadir

DINAS KESEHATAN
Hari
Tanggal
Jam
Tempat
Acara
NO
NAMA
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

: .
: .
: .
: .
: .
JABATAN/INSTANSI
TANDA TANGAN
Surabaya, 20..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Daftar Hadir

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
: .
: .
BULAN
MINGGU
NO
NAMA
PANGKAT/
GOL
3
P
4
TANGGAL
S
P
5
6
S
7
Surabaya, 20..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.

DINAS KESEHATAN
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor:
Direktur Rumah Sakit Paru Surabaya dengan ini memberikan penghargaan kepada:
Nama
:
Tempat/tanggal/lahir
:
NIP/NRP
: .
Jabatan
: .
Instansi
: .
.
.
.
.
Surabaya, 20..

Nama Jelas
Pangkat
NIP.

DINAS KESEHATAN
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama
NIP
Instansi
Sebagai / Atas partisipasinya dalam ..

yang diselenggarakan oleh.
..dari tanggal ..s.d.bertempat di.
Surabaya, 20..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Format Notulen

DINAS KESEHATAN
NOTULEN
SIDANG/RAPAT
Hari/Tanggal
Jam Panggilan
Jam sidang / rapat
Acara
PIMPINAN SIDANG / RAPAT

Ketua
Sekretaris
Pencatat
Peserta sidang/rapat
:
:
:
:
: 1.
2. dst
3. Penutup
:
:
:
: 1.
2. dst ..
KEGIATAN SIDANG / RAPAT
: 1.
2. dst ..
1. Kata Pembukaan
2. Pembahasan
3. Keputusan
:
:
:
Surabaya, 20..
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
. 20..
..
kit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
..
na mestinya
kit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
..
..
..
kit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153

..
..
..
..
.
.
.
..
kit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.

PELAPOR
NAMA JELAS
NIP
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
BAT YANG BERWENANG
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
gas
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
TUGAS
.
. Tanggal.
ugas sebagai
.
gguhnya dengan
yataan ini
a bersedia
20..
kit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP
UR
RU SURABAYA
..
..
.
.
..
BATAN PIMPINAN
KIT PARU SURABAYA
AMA JELAS
Pangkat
NIP
nas
UR
RU SURABAYA
..20..
DINAS
.
.
BATAN PIMPINAN
KIT PARU SURABAYA
AMA JELAS
Pangkat
NIP
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
..
kit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
..
20..
memberi Kuasa
abatan Pimpinan
akit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
.20..
..
abatan Pimpinan
akit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
.20..
.
.
.
.
.
.
.
abatan Pimpinan
akit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
.
.
.
.
.
.
20..
abatan Pimpinan
akit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
.
.
.
.
.
.
20..
abatan Pimpinan
akit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
.
.
Keterangan
20..
abatan Pimpinan
akit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
.
.
20..
abatan Pimpinan
akit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
Segera
Biasa
rmat harap:
dan saran
Konfirmasi
..
dan Tahun
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
yang
..untuk
20..
ak PERTAMA
ah Sakit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
UR
RU SURABAYA
BATAN PIMPINAN
KIT PARU SURABAYA
AMA JELAS
Pangkat
NIP
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
20..
abatan Pimpinan
akit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
.
.
.
.
.
TANDA TANGAN
20..
abatan Pimpinan
akit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
.
.
KET
8
20..
abatan Pimpinan
akit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
gaan kepada:
.
.
.
.
.
.
.
20..
abatan Pimpinan
akit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
..
.
di.
20..
abatan Pimpinan
akit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.
WA TIMUR
N
KIT PARU SURABAYA
0 Kode PoS 60153
..
..
20..
abatan Pimpinan
akit Paru Surabaya
ama Jelas
Pangkat
NIP.

Lampiran Tata Naskah2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Tata Naskah2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Naskah Peraturan Kepala UPT.

Rumah Sakit Paru Surabaya

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

PERATURAN KEPALA UPT. RUMAH SAKIT PARU SURABAYA

KEPALA UPT RUMAH SAKIT PARU SURABAYA

an Kepala UPT. Rumah Sakit Paru Surabaya

MERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

LA UPT. RUMAH SAKIT PARU SURABAYA

T RUMAH SAKIT PARU SURABAYA

Format Naskah Keputusan Kepala UPT. Rumah Sakit Paru Surabaya

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

KEPUTUSAN KEPALA UPT. RUMAH SAKIT PARU SURABAYA

Kepala UPT. Rumah Sakit Paru Surabaya

RINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

UPT. RUMAH SAKIT PARU SURABAYA

UMAH SAKIT PARU SURABAYA

Format Naskah Instruksi Kepala UPT. Rumah Sakit Paru Surabaya

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

INSTRUKSI KEPALA UPT. RUMAH SAKIT PARU SURABAYA

Format Naskah Surat Edaran

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

Kepala UPT Rumah Sakit Paru Surabaya

mat Naskah Surat Edaran

ERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

Format Naskah Standar Operasional Prosedur (SPO)

Drg. F. Henry Christyanto, M.Kes

Drg. F. Henry Christyanto, M.Kes

Format Naskah Standar Operasional Prosedur (SPO)

UPT RUMAH SAKIT PARU SURABAYA

Kepala UPT RS Paru Surabaya

drg. F. Henry Christyanto, M.Kes

Pencatatan dan pendataan

Kepala UPT RS Paru Surabaya

drg. F. Henry Christyanto, M.Kes

Alur Pelayanan Tamu

Format Naskah Surat Perjanjian

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

Format Naskah Surat Biasa

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

Kepala UPT Rumah Sakit Paru Surabaya

Format Naskah Surat Keterangan

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar .

Kepala UPT Rumah Sakit Paru Surabaya

t Naskah Surat Keterangan

ERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

Format Naskah Surat Perintah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

Format Naskah Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

SURAT PERINTAH TUGAS

Format Naskah Surat Perintah Tugas

ERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

Format Laporan Perjalanan Dinas

HADIR DALAM PERTEMUAN

Format Surat Perintah Perjalanan Dinas

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

PEJABAT BERWENANG YANG MEMBERI

urat Perintah Perjalanan Dinas

TAH PROVINSI JAWA TIMUR

RINTAH PERJALANAN DINAS