3

BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama

: Ny. S

Umur

: 32 th

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga (IRT)

Status Perkawinan

: Menikah

Suku

: Jawa

Tanggal periksa

: 23 Agustus 2016

2.2 Anamnesis
1. Keluhan utama
: Nyeri Perut kiri bawah
2. Keluhan Penyerta
: Haid tidak berhenti-berhenti
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke RSI pukul 16.00 WIB dengan keluhan nyeri perut kiri
bawah kurang lebih tiga hari yang lalu dan haid tidak berhenti-berhenti.
Pasien juga merasakan mual dan muntah 2 kali sehari. Pasien mengatakan
hari terakhir menstruasi tanggal 10 juli 2016. Kemudian pada tanggal 13
agustus pasien memeriksakan

kehamilannya dengan test pack dan di

dapatkan hasil strip 2 (positif). Keesokannya (tanggal 14 agustus) dipijat.

Setelah dipijat, pasien mengeluarkan darah dari vagina terus menerus
sampai hari ini.
4. Riwayat kehamilan sebelumnya
Pasien pernah hamil dan melahirkan normal 1 kali sebelumnya
5. Riwayat menstruasi
Tidak ada data
6. Riwayat Kontrasepsi
Tidak ada data
7. Riwayat Ante Natal Care (ANC)
Tidak ada data
8. Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada data
9. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada data
10. Riwayat pengobatan
Tidak ada data

11. Riwayat gizi

Tidak ada data
12. Riwayat kebiasaan
Tidak ada data
13. Riwayat Sosial Ekonomi
Tidak ada data
2.3 Anamnesis Sistem
1. Kulit
: perubahan warna kulit (-), ruam (-), gatal (-), kulit
2. Kepala

kering (-), perubahan kuku (-)

: perubahan warna rambut (-), sakit kepala (-), pusing (-),

3. Mata

cedera kepala (-),

: pandangan mata berkunag-kunang (-), penglihatan kabur
(-), penglihtan ganda (-), kemerahan (-), silau (-), air mata

4. Hidung
5. Telinga

berlebihan (-), ketajaman penglihatan dalam batas normal

: sering flu (-), tersumbat (-/-), gata (-), mimisan (-/-)
: pendengaran berkurang (-/-), sakit telinga (-), berdengung

6. Mulut

(-/-), keluar cairan (-/-)

: sariawan (-), mulut kering (-), lidah terasa pahit (-),

7. Tenggorokan
8. Leher
9. Payudara

gusi mudah berdarah (-)

: sakit menelan (-), serak (-)
: benjolan (-), nyeri (-), kekakuan (-)
: benjolan (-), nyeri atau rasa tidak nyaman (-), praktik

SADARI (-)
10.Pernafasan
: batuk (-), batuk darah (-), sesak nafas (-), mengi (-),
11.Kadiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
12.Gastrointestinal : nafsu makan menurun (-), mual (+), muntah (+),
13.Abdomen
14.Genitourinaria
15.Neurologik
16.Muskuloskeletal
17.Ekstremitas
- Atas
- Bawah

diare (-),BAB normal, warna BAB kuning

: Nyeri perut kiri bawah
: BAK lancar, warna jernih
: kejang (-), lumpuh (-), kesemutan dan rasa tebal (-)
: kaku sendi (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-)
:
: bengkak (-/-), sakit (-/-), luka (-/-)
: bengkak (-/-), sakit (-/-), luka (-/-)

2.4 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran

: Compos mentis

3. Tanda Vital
a.
b.
c.
d.

Tensi
Nadi
RR
Suhu

: 110/80 mmHg
: 79 x/ menit
: 20 x/ menit
: 36,7 o C

4. Kulit
Warna kulit kuning kecoklatan, kulit lembab, turgor kulit normal, ikterik
(-), pucat (-), ptechie (-), keriput (-)
5. Kepala
Bentuk normosephalic, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut,
makula (-), papula (-), nodul (-)
6. Mata
Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (-/-), katarak
(-/-), edema palpebra (-/-), cowong (-/-), pupil isokor, Peningkatan TIO
(-/-), radang (-/-)
7. Hidung
Nafas cuping hidung (-), secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas (-/-)
8. Mulut
Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), gusi berdarah (-)
9. Telinga
Nyeri tekan mastoid (-/-), secret (-/-), pendengaran berkurang (-/-)
10. Tenggorokan
hiperemi (-), Tonsil membesar (-/-)
11. Leher
JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid
(-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)
12. Toraks
Simetris, bentuk , retraksi subkostal (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
a. Cor : I : ictus cordis tak tampak/tampak

P : ictus cordis tak kuat angkat/tidak

P : batas kiri atas

: ICS II linea para steralis sinistra

batas kanan atas

: ICS II linea para strenalis dekstra

batas kiri bawah

: ICS V linea medio clavicularis sinistra

batas kanan bawah : ICS IV linea para sternal dekstra

(batas jantung kesan tidak melebar)
A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
b. Pulmo : statis (depan dan belakang)
I : Pengembangan dada kanan sama dengan kiri, benjolan (-), luka (-)
P : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
P : Sonor/sonor
A : suara dasar vesikuler di semua lapang paru suara tambahan
Rhonki

Wheezing

11. Abdomen
Palpasi: Nyeri tekan perut bagian bawah kiri dan tengah
12. Sistem Collumna Vertebralis :
I : deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-)
P : nyeri tekan (-)
13. Ektremitas:
Atas

: Akral dingin (-/-), Edema (-/-), Ilkus (-/-)

Bawah

: Akral dingin (-/-), Edema (+/+), Ilkus (-/-)

13. Pemeriksaan Neurologik :

a. Kesadaran

: GCS 456

b. Fungsi luhur

: dalam batas normal

c. Fungsi vegetatif

: dalam batas normal

d.

: N

Fungsi sensorik

e. Fungsi motorik

Kekuatan
5

14. Pemeriksaan VT

Tonus
N
N

Reflek Fisiologis

N
N

N
N

Reflek Patologis

N
N

: Portio menutup, Nyeri goyang (+)

2.5 Diferensial Diagnosis

KET

Hidrosalping

Salpingitis

Hematosalping

Adnexitis

Kista Ovarium

Abortus Iminen

2.6 Pemeriksaan Penunjang :

23 September 2016

ITEM PEMERIKSAAN
Faal Ginjal
Kreatinin
Makroskopik
Warna
Kekeruhan

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

0.82

P<1.1

mg/dL

KUNING
JERNIH

Uremiccx Analyser
BJ
pH
Leukosit (esterase)
Nitrit
Protein
Glukosa/2j PP
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit / Hb

1,030
6,0
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG

1,001 1,035
4,7 8,0
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
<1
NEGATIF
NEGATIF

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL

Mikroskopik-Sedimen
Slinder Hyalin
Slinder Korrel
Eritrosit

0-1
NEG
0-2

NEGATIF
NEGATIF
03

/Lpk
/Lpk
/Lpb

uL

Leukosit
Epitel
Kritsal
Bakteri
Lain-lain

1-2
1+ (e.gepeng)
NEG
NEG
NEG

14

/Lpb

NEGATIF
NEGATIF

23 September 2016
ITEM PEMERIKSAAN
Faal Hemostasis
Waktu Perdarahan (Tabung)
Waktu Pembekuan (Tabung)
Hematologi ABX Pentra 60
Golongan darah
Resus Faktor
Darah Biosystems A15
Gula darah sesaat
Ureum / urea
Kreatinin
SGOT
SGPT

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

3
14

1-3
9-15

menit
menit

16,6 48,5
< 40
< 32
< 41
< 33

mg/dl
U/L
U/L
U/L
U/L

O
POSITIF

19
17
10

23 Oktober 201
PEMERIKSAN USG ABDOMEN
Uterus
: Contour membesar, tak tampak massa patologis maupun
gestational sac
Tampak massa kistik batas sebagian tegas, dengan fluid-level di dalamnya,
ukuran sekitar 3,61 x 2,87 x 3,71 cm pada proyeksi adneksa dextra, nyeri
tekan ++
Tampak cairan bebas dengan intra echo minimal di dalamnya, pada
morison pounch dengan tebal sekitar 2,88 cm
Kesan:
Complex adnexal mass/cyst dextra, sugestif ectopic pregnancy, dengan
cairan bebas berkemungkinan hemoperitoneum sekitar >500cc

24 September 2016
ITEM PEMERIKSAAN
Jumlah sel darah
Hb
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
PDW
RDW-CV
MPV
PCT

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

9.4
27.3
9.50
143
2.82
19,3
12.8
9
0.1

12.0-16.0
35-47
3.8-10.6
150-440
3.6-5.8
9-13
11.5-14.5
7.2-11.1

g/dL
%
ribu/uL
ribu/uL
juta/uL
fL
%
fL
%

Index
MCV
MCH
MCHC

97.0
33.4
34.5

80-100
26-34
32-36

fL
pg
%

Differential
Basofil
Eusinofil
Limfosit
Monosit
Netrofil
Large Imm Cell
Atyp. Limfosit

0.4
1.3
11.4
2.8
84.1
0.4
0.1

0-1
1-6
30-45
2-8
50-70

%
%
%
%
%
%
%

Jumlah Total Sel

Lymph#
Total Basofil
Total Monosit
Total Eosinofil
Total Neutrofil
Total Large Imm Cell
Total Atyp Limfosit

1.09
0.04
0.27
0.12
8.03
0.04
0.50

ribu/uL
ribu/uL
ribu/uL
ribu/uL
ribu/uL
ribu/uL
ribu/uL

2.7 Resume
Pasien datang ke RSI pukul 16.00 WIB dengan keluhan nyeri perut kiri bawah
kurang lebih tiga hari yang lalu dan haid tidak berhenti-berhenti. Pasien juga
merasakan mual dan muntah 2 kali sehari. Pasien mengatakan hari terakhir
menstruasi tanggal 10 juli 2016. Kemudian pada tanggal 13 agustus pasien
memeriksakan kehamilannya dengan test pack dan di dapatkan hasil strip 2
(positif). Keesokannya (tanggal 14 agustus) dipijat. Setelah dipijat, pasien merasa
nyeri perut dan mengeluarkan darah dari vagina terus menerus sampai hari ini.
Pada pemeriksaan didapatkan conjunctiva anemis dan nyeri tekan perut bagian
bawah kiri dan tengah. Pada pemeriksaan Vaginal Toucher didapatkan portio
menutup, nyeri goyang (+). Pada pemeriksaan USG didapatkan Tampak massa
kistik batas sebagian tegas, dengan fluid-level di dalamnya, ukuran sekitar 3,61 x
2,87 x 3,71 cm pada proyeksi adneksa dextra, nyeri tekan (++)Tampak cairan
bebas dengan intra echo minimal di dalamnya, pada morison pounch dengan tebal
sekitar 2,88 cm. dengan kesan: Complex adnexal mass/cyst dextra, sugestif
ectopic pregnancy, dengan cairan bebas berkemungkinan hemoperitoneum sekitar
>500cc. Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan Hb 9.4, Hematokrit 27.3,
eritrosit 2.82.

2.8 Diagnosis
G2P1001Ab0000 dengan KET (ruptur tuba)
2.9 Penatalaksanaan
1. MRS

10

2. Operatif
: Salpingektomi
3. Medikamentosa
R/ RL 28 tpm
Ceftriaxone 2 x 1 g
Ketorolac 3 x 30 g
Ranitidin 1 amp
Metoclropamide 1 amp
2.10 Follow Up

11

Tgl

23/08/16
(16.00)

Pada tanggal 13 agustus

pasien memeriksakan
kehamilannya dengan test
pack dan di dapatkan
hasil strip 2 (positif).
Keesokannya dipijat.
Setelah dipijat, pasien
merasa nyeri perut dan
mengeluarkan darah dari
vagina terus menerus
sampai hari ini.
HT: 10 juli 2016

O
KU : Lemah
Kes : compos mentis
VS :
TD : 110/80 mmHg
N : 79 x/mnt
RR : 20 x/mnt

P
IV RL 28 tpm
Rencana pemeriksaan:
USG abdomen
Darah Lengkap
Urinalisa
Pemeriksaan golongan
darah
Faal hemostasis

KET (ruptur tuba)

Rencana Salpingektomi
IV RL 28 tpm
Pemasangan kateter
Ceftriaxone 2 x 1 g
Ketorolac 2 x 30 g
Ranitidin 1 amp
Metoclropamide 1 amp

Conjuntiv anemis,
Nyeri tekan abdomen
VT: portio menutup,
nyeri goyang (+)
USG: Complex adnexal
mass/cyst dextra,
sugestif ectopic
pregnancy, dengan
cairan bebas
berkemungkinan
hemoperitoneum sekitar
>500cc

(18.00)

A
G2P1001Ab000
KET
Adnexitis
Kista Ovarium

Inform concent mengenai

tindakan salpingektomi.
Resiko: tidak dapat hamil
spontan

DL: Hb 9.4, Hematokrit

27.3, eritrosit 2.82
Golongan darah O,
resus Positif

24/08/16

(07.30)

Nyeri luka bekas op

Kembung (-)
Flatus (+)

25/08/16

Nyeri post op berkurang,

mual dan pusing

26/08/16

Nyeri post op berkurang

2.11 Prognosis

w. perdarahan : 3 menit
w. pembekuan : 14
menit
KU :cukup
Kes :compos mentis
VS :
TD : 120/80 mmHg
N : 85 x /mnt
T: 36,7 oC
Bekas luka op tertutup,
kasa kondisi kering
KU : cukup
Kes : compos mentis
VS :
TD : 110/80 mmHg
N : 94 x /mnt
T: 36,5 oC
Abdomen supel
Bising usus (+)
KU : cukup
Kes : compos mentis
VS :
TD : 110/70 mmHg
N : 93 x /mnt
T: 36 oC

Post
salpingektomi
hari ke 1

IV RL 28 tpm
Inj Ceftriaxone 1 g
Ketorolac 3 g

Post op
salpingektomi
hari ke 2

Melepas infus dan kateter

Cefixime 2 x 200mg
Asam Mefenamat 3 x
500mg
Sulfas ferrosus 1 x 1
Multivitamin

Post op
salpingektomi
hari ke 3

Asam Mefenamat 3 x
500mg
Multivitamin
Sulfas Ferrosus 1 x 1
Rawat jalan

12

Dubia ad bonam, penatalaksanaan awal dan operatif telah dilakukan.

Keluhan pasien juga dapat diatasi. Namun, pasien tidak dapat hamil secara
spontan.