KUISIONER PENELITIAN

Nomor penelitian :.........................................................................................(tidak perlu diisi)

Tanggal penelitian :.........................................................................................
Nama responden
:........................................................................................
I. IDENTITAS
1. Usia ibu saat ini ......................................................................................... tahun
2. Usia ibu saat menyusui terakhir ................................................................ tahun
3. Pendidikan terakhir ibu (1) SMA
(5) S2
(2) D3
(6) S3
(3) S1
(7) Lainnya..................................
4. Tempat bekerja (1) Rumah Sakit Islam Malang (RSI Unisma)
(2) Universitas Islam Malang (Unisma)
Unit Kerja .................................................................................................
5. Jumlah anak ..............................................................................................
Usia anak ..................................................................................................
6. Agama .......................................................................................................
II. KEPEDULIAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
Untuk soal berikut, pilihlah jawaban yang menurut ibu paling sesuai
7. Apakah ibu memberikan ASI selama 2 tahun dengan/tanpa makanan tambahan
untuk bayi?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah ibu memberikan susu formula?
a. Ya
b. Tidak
9. Jika jawaban nomor 8 ya, mulai bayi berusia berapa bulan?
a. Kurang dari 6 bulan
b. Setelah 6 bulan
c. Lebih dari 2 tahun
III.
SIKAP
Untuk soal berikut, pilihlah jawaban yang menurut ibu paling sesuai
10. Apakah ibu setuju bila bayi diberikan ASI selama 2 tahun?
a. Setuju (lanjut ke no. 11)
b. Tidak setuju (lanjut ke no. 12)
11. Bila jawaban nomor 10 setuju apakah alasannya?
a. Perintah dari Al Quran
b. ASI sangat bermanfaat untuk bayi

c. Tanggung jawab seorang ibu

d. Lainnya, sebutkan .........................................................................................
12. Bila jawaban nomor 10 tidak setuju apakah alasan ibu untuk menyapih sebelum
bayi usia 2 tahun?
a. Kurangnya informasi tentang anjuran menyusui 2 tahun
b. Faktor kesibukan dan pekerjaan
c. Lainnya, sebutkan ........................................................................................
13. Apakah ibu setuju bahwa susu formula yang ada sekarang sudah cukup baik
untuk menggantikan ASI?
a. Setuju
b. Tidak setuju
IV.
PENGETAHUAN
Untuk soal nomor berikut, pilihlah jawaban yang menurut ibu paling sesuai
14. Apakah ibu tahu mengenai anjuran memberikan ASI 2 tahun?
a. Ya
b. Tidak
15. Bila jawaban nomor 14 ya, apa pengertian ASI 2 tahun menurut ibu?
a. Makanan alamiah bagi bayi hingga usia 2 tahun
b. Pemberian ASI ditambah MPASI (makanan pendamping ASI) dari usia lebih
dari 6 bulan hingga usia 2 tahun
c. Pemberian ASI saja sampai usia 2 tahun
16. Menurut ibu, apakah pemberian ASI penting bagi bayi?
a. Ya
b. Tidak
17. Lalu, apakah pemberian ASI 2 tahun juga penting bagi bayi?
a. Ya
b. Tidak
18. Bila jawaban nomor 17 ya, manfaat apa saja yang didapat dari pemberian ASI 2
tahun?
a. Memberi nutrisi lebih seimbang
b. Untuk pertumbuhan dan perkembangan anak yang lebih optimal
c. Meningkatkan daya tahan tubuh bayi sehingga bayi lebih tidak mudah sakit
d. Bayi lebih merasakan keamanan dan kenyamanan dari ibunya karena tidak
disapih terlalu cepat
e. Semua benar
19. Menurut ibu apa saja kandungan yang terdapat dalam ASI?
a. Kolostrum
b. Antibodi
c. Protein, karbohidrat, lemak
d. Semua benar
20. Apakah ibu mengetahui pemberian ASI pada bayi telah diatur pada AlQuran?
a. Ya
b. Tidak

V. KETERPAPARAN INFORMASI
Untuk soal nomor berikut, pilihlah jawaban yang menurut ibu paling sesuai
21. Apakah ibu mendapatkan informasi mengenai ASI 2 tahun selama kehamilan?
a. Ya
b. Tidak
22. Bila jawaban nomor 21 ya, darimana ibu mendapatkan informasi mengenai ASI 2
tahun tersebut? (Jawaban boleh lebih dari satu)
Al Quran dan Hadist
Surat Kabar
Buku
Tabloid
Teman
Televisi
Keluarga
Radio
Seminar
Internet
Jejaring sosial
Pimpinan
Tenaga kesehatan
Lainnya,sebutkan..........................................
VI.
KETERSEDIAAN FASILITAS
Untuk soal berikut, pilihlah jawaban yang menurut ibu paling sesuai
23. Apakah di kantor ibu memiliki pojok ASI (tempat khusus untuk memerah
ASI/menyusui)?
a. Ya
b. Tidak
24. Jika jawaban nomor 22 ya, benda apa saja yang terdapat dalam ruangan pojok
tersebut? (jawaban boleh lebih dari satu)
Tirai
Buku catatan untuk mencatat ibu yang datang
Kursi
Papan nama ruangan
Meja
Petugas pengelola ruangan
Wastafel/air bersih
Petugas kebersihan
Poster menyusui
25. Jika jawaban nomor 22 tidak, dimana ibu biasa memerah ASI?
Di rumah
Di toilet
Di mushola
Di ruang kerja
Lainnya, sebutkan................................
26. Bagaimana ibu memerah ASI?
a. Dengan tangan
b. Dengan alat pompa manual
c. Dengan alat pompa elektrik
27. Apakah ibu sempat memiliki persediaan (stok) ASI di rumah?
a. Ya
b. Tidak
28. Bagaimana ibu menyimpan ASI perah?
a. Dalam botol plastik

b. Dalam botol kaca

c. Dalam plastik makanan
29. Apakah ibu membawa alat pendingin (cooler bag) untuk menyimpan ASI ke
kantor?
a. Ya
b. Tidak

VII. LAMANYA MENINGGALKAN BAYI

Untuk soal berikut, isilah titik-titik untuk menjawab.
30. Sampai bayi berumur 2 tahun, berapa jam rata-rata ibu meninggalkan bayi untuk
bekerja? ....................................................................................
jam
31. Berapa lama masa cuti ibu untuk melahirkan?
o sebelum melahirkan............................................................... bulan
o setelah melahirkan................................................................. bulan
VIII. TEMPAT MELAHIRKAN
Untuk soal berikut, lingkarilah jawaban yang sesuai dengan keadaan ibu, boleh
memilih lebih dari satu jawaban bagi ibu yang memiliki anak lebih dari satu.
32. Dimana ibu melahirkan?
a. Rumah
f. Rumah bersalin
b. Dukun bayi
g. RS ibu anak
c. Praktik dokter
h. RS umum
d. Praktik bidan
i. Lainnya, sebutkan................................
e. Puskesmas
33. Siapa yang menolong proses persalinan ibu?
a. Dokter spesialis
d. Dukun bayi
b. Dokter umum
e. Teman / keluarga
c. Bidan
f. Lainnya,....................

IX.
DUKUNGAN SUAMI
Berikan tanda checklist () pada kolom jawaban yang dipilih
No.
34
35

Pertanyaan
Apakah suami menyarankan ibu untuk memberikan
ASI 2 tahun?
Apakah suami memfasilitasi suasana yang tenang
untuk ibu menyusui? mis: tidak ribut, tidak merokok,
dll

Jawaban
Ya
Tidak

36
37
38

Apakah suami membantu mencari informasi tentang

pentingnya pemberian ASI 2 tahun dan cara menyusui
bayi yang benar?
Apakah suami menyediakan dana untuk pemeriksaan,
perawatan, dan pemenuhan gizi ibu selama menyusui?
Apakah saat ibu menyusui tengah malam, suami hanya
tidur saja?

X. DUKUNGAN ATASAN
Berikan tanda checklist () pada kolom jawaban yang dipilih
No.
39
40
41
42

Pertanyaan

Jawaban
Ya
Tidak

Apakah atasan ibu mendukung untuk memberikan ASI

2 tahun?
Apakah atasan ibu memberikan fasilitas khusus untuk
memberikan ASI di tempat kerja?
Apakah atasan ibu memberikan kelonggaran waktu
bekerja saat memberikan/memerah ASI?
Apakah setelah waktu cuti, atasan ibu memberikan
tugas di luar kota?

XI.
DUKUNGAN PENGASUH
Untuk soal nomor 45 anda diperkenankan untuk memilih lebih dari satu
jawaban, untuk soal nomor 46-48 pilihlah jawaban yang menurut ibu sesuai
43. Sewaktu ibu bekerja siapakah orang yang paling utama menjaga bayi?
a. Suami
e. Tetangga
b. Orang tua/mertua
f. Tempat penitipan anak
c. Baby sitter
g. Lainnya, sebutkan................................

No.
44
45
46

Pertanyaan

Jawaban
Ya
Tidak

Apakah pengasuh ibu mendukung untuk memberikan

ASI 2 tahun?
Apakah pengasuh ibu membantu memberikan ASI
perah pada saat ibu bekerja?
Apakah pengasuh ibu mengingatkan untuk menyimpan
ASI perah?

XII. DUKUNGAN TENAGA KESEHATAN (dokter, bidan, dll)

Berikan tanda checklist () pada kolom jawaban yang dipilih
No.
47
48
49

Pertanyaan
Apakah tenaga kesehatan memberikan edukasi
mengenai ASI 2 tahun?
Apakah tenaga kesehatan membantu ibu menyusui
segera setelah lahir?
Apakah tenaga kesehatan mengajarkan ibu agar terus
menyusui, walau terpisah dari bayinya?

Jawaban
Ya
Tidak