2

BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama

: Nn. R

Umur

: 19 th

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Mahasiswa

Pendidikan

: S1

Agama

: Islam

Alamat

: Bendungan Sutami

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Suku

: Papua

Tanggal periksa

: 23 September 2016

2.2 Anamnesis
1. Keluhan utama
: Demam
Keluhan Penyerta
:
2. Riwayat penyakit sekarang
Nn. R datang ke Poli umum RSI pada tanggal 19 September 2016 dengan
keluhan demam mendadak sejak 3 hari yang lalu. Demam yang dirasakan
hilang timbul diselingi rasa menggigil dan berkeringat. Pasien merasa
menggigil pada pagi hari sekitar pukul 10.00 WIB saat pasien kuliah.
Namun di malam hari pasien dapat tidur dengan nyaman. Pasien menolak
di MRS karena merasa masih kuat. Kemudian, pada tanggal 23 september
2016 pasien datang lagi ke RSI dengan keluhan yang sama, disertai
pusing, mual dan muntah sebanyak 4 kali dalam sehari.
3. Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat penyakit serupa
: Pasien sudah pernah mengalami
hal seperti ini
8. Riwayat penyakit keluarga
-

Keluarga pasien juga pernah mengalami hal seperti ini

9. Riwayat pengobatan
Obat Malaria dari dokter

11. Riwayat kebiasaan

-

Riwayat merokok
Riwayat minum alkohol
Riwayat lingkungan sosial

: disangkal
: disangkal
: Pasien berasal dari Papua, sekarang

sedang kuliah di Malang, pasien tinggal di kost dengan lingkungan

yang bersih
12. Riwayat Sosial Ekonomi
Sosial ekonomi golongan menengah
2.3 Anamnesis Sistem
1. Kulit
: perubahan warna kulit (-), ruam (-), gatal (-), kulit
2. Kepala

kering (-), perubahan kuku (-)

: perubahan warna rambut (-), sakit kepala (-), pusing (-),

3. Mata

cedera kepala (-),

: pandangan mata berkunag-kunang (-), penglihatan kabur
(-), penglihtan ganda (-), kemerahan (-), silau (-), air mata

4. Hidung
5. Telinga

berlebihan (-), ketajaman penglihatan dalam batas normal

: sering flu (-), tersumbat (-/-), gatal (-), mimisan (-/-)
:sakit
telinga
(-),
berdengung

6. Mulut

(-/-), keluar cairan (-/-)

: sariawan (-), mulut kering (-), lidah terasa pahit (-),

7. Tenggorokan
8. Leher
9. Payudara

gusi mudah berdarah (-)

: sakit menelan (-), serak (-)
: benjolan (-), nyeri (-), kekakuan (-)
: payudara membesar (-), benjolan (-), nyeri atau rasa

tidak nyaman (-)

10.Pernafasan
: batuk (-), batuk darah (-), sesak nafas (-), mengi (-),
11.Kadiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
12.Gastrointestinal : nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+),
13.Genitourinaria
14.Neurologik
15.Muskuloskeletal
16.Ekstremitas
- Atas
- Bawah

diare (-), nyeri perut (+)

: BAK lancar, warna jernih
: kejang (-), lumpuh (-), kesemutan dan rasa tebal (+)
: kaku sendi (-), nyeri otot (-)
:
: bengkak (-/-), sakit (-/-), luka (-/-)
: bengkak (-/-), sakit (-/-), luka (-/-)

2.4 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran

: Compos mentis

3. Tanda Vital
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Tensi
Nadi
RR
Suhu
BB
TB

: 100/60 mmHg
: 78 x/ menit
: 20 x/ menit
: 39C
: 57 kg
: 162 cm

4. Kulit
Warna kulit kuning kecoklatan, kulit lembab, turgor kulit normal,
ikterik (-). pucat (-), ptechie (-)
5. Kepala
Bentuk normosephalic, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut,
makula (-), papula (-), nodul (-)
6. Mata
Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (-/-), katarak
(-/-), edema palpebra (-/-), cowong (-/-), pupil isokor, Peningkatan
TIO (-/-), radang (-/-)
7. Hidung
Nafas cuping hidung (-), secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas (-/-)
8. Mulut
bibir

kering

(-),

lidah

kotor

(-),

tremor

(-),

gusi

berda-

rah (-)
9. Telinga
Nyeri tekan mastoid (-/-), secret (-/-)
10. Tenggorokan
hiperemi (-), Tonsil membesar (-/-)
11. Leher
JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid
(-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)
12. Toraks
Simetris, bentuk , retraksi subkostal (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
a. Cor : I : ictus cordis tak tampak/tampak

P : ictus cordis tak kuat angkat/tidak

P : batas kiri atas

: ICS II linea para steralis sinistra

batas kanan atas

: ICS II linea para strenalis dekstra

batas kiri bawah

: ICS V linea medio clavicularis sinistra

batas kanan bawah : ICS IV linea para sternal dekstra

(batas jantung kesan tidak melebar)
A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
b. Pulmo : statis (depan dan belakang)
I : Pengembangan dada kanan sama dengan kiri, benjolan (-), luka (-)
P : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
P : Sonor/sonor
A : suara dasar vesikuler di semua lapang paru suara tambahan
Rhonki
-

Wheezing
-

11. Abdomen
I : dbn
A : dbn
P : dbn
P : nyeri tekan (+)
12. Sistem Collumna Vertebralis :
I : deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-)
P : nyeri tekan (-)
13. Ektremitas:
Atas

: deformitas (-/-), akral dingin (-/-), Edema (-/-), Ilkus (-/-)

Bawah

: deformitas (-/-), Akral dingin (-/-), Edema (-/-), Ilkus (-/-)

13. Sistem genetalia: dalam batas normal

14. Pemeriksaan Neurologik :
a. Kesadaran

: GCS 456

b. Fungsi luhur

: dalam batas normal

c. Fungsi vegetatif

: dalam batas normal

d.

: N

Fungsi sensorik

e. Fungsi motorik

15. Pemeriksaan Psikiatrik

a. Penampilan

: perawatan diri baik

b. Kesadaran

: kualitatif tidak berubah, kuantitatif compos

mentis

c. Afek

: appopriate

d. Psikomotor

: normoaktif

e. Proses pikir

Bentuk

: realistik

Isi

: waham (-), halusinasi (-), ilusi (-)

Arus

: koheren

16. Pemeriksaan Genetalia

: dalam batas normal

2.5 Pemeriksaan Penunjang :

23 September 2016
ITEM PEMERIKSAAN
Serologi
Typhi O
Typhi H
Paratyphi OA
Paratyphi OB

HASIL

NILAI NORMAL

(+) 1/160
NEGATIF
(+) 1/80
(+) 1/80

NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF

HASIL

NILAI NORMAL

24 September 2016
ITEM PEMERIKSAAN

SATUAN

Jumlah sel darah

Hb
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
PDW
RDW-CV
MPV
PCT

11.1
32.5
6.40
70
3.83
14.0
13.4
8.4
0.1

12.0-16.0
35-47
3.8-10.6
150-440
3.6-5.8
9-13
11.5-14.5
7.2-11.1

g/dL
%
ribu/uL
ribu/uL
juta/uL
fL
%
fL
%

Index
MCV
MCH
MCHC

85.0
28.9
34.1

80-100
26-34
32-36

fL
pg
%

Differential
Basofil
Eusinofil
Limfosit
Monosit
Netrofil
Large Imm Cell
Atyp. Limfosit

1.2
1.3
36.4
13.1
48.0
2.3
0.1

0-1
1-6
30-45
2-8
50-70

Jumlah Total Sel

Lymp
Total Basofil
Total Monosit
Total Eosinofil
Total Neutrofil
Total Large Imm Cell
Total Atyp Limfosit

2.34
0.08
0.84
0.08
3.09
0.14
1.30

ITEM PEMERIKSAAN
Faal Homeostasis
Malaria
Plasmodium Vivax

ribu/uL
ribu/uL
ribu/uL
ribu/uL
ribu/uL
ribu/uL
ribu/uL

HASIL

NILAI NORMAL

POSITIF

NEGATIF

26 September 2016
ITEM PEMERIKSAAN
Jumlah sel darah
Hb
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
PDW
RDW-CV
MPV
PCT

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

10.0
29.8
7.70
107
3.51
14.3
13.2
8.2
0.1

12.0-16.0
35-47
3.8-10.6
150-440
3.6-5.8
9-13
11.5-14.5
7.2-11.1

g/dL
%
ribu/uL
ribu/uL
juta/uL
fL
%
fL
%

Index
MCV
MCH
MCHC

85.0
28.5
33.5

80-100
26-34
32-36

fL
pg
%

Differential
Basofil
Eusinofil
Limfosit
Monosit
Netrofil
Large Imm Cell
Atyp. Limfosit

1.5
1.5
36.2
12.2
28.6
1.5
0.1

0-1
1-6
30-45
2-8
50-70

Jumlah Total Sel

Lymp
Total Basofil
Total Monosit
Total Eosinofil
Total Neutrofil
Total Large Imm Cell
Total Atyp Limfosit

4.34
0.12
0.94
0.12
0.21
0.18
1.70

ribu/uL
ribu/uL
ribu/uL
ribu/uL
ribu/uL
ribu/uL
ribu/uL

LED: 30

2.6 Resume
Nn. R datang ke Poli umum RSI pada tanggal 19 September 2016 dengan
keluhan demam mendadak sejak 3 hari yang lalu. Demam yang dirasakan hilang
timbul diselingi rasa menggigil dan berkeringat. Pasien merasa menggigil pada
pagi hari sekitar pukul 10.00 WIB saat pasien kuliah. Namun di malam hari pasien
dapat tidur dengan nyaman. Pasien menolak di MRS karena merasa masih kuat.
Kemudian, pada tanggal 23 september 2016 pasien datang lagi ke RSI dengan
keluhan yang sama, disertai pusing, mual dan muntah sebanyak 4 kali dalam
sehari. Pada pemeriksaan vital sign didapatkan tensi 100/60, nadi 78x/ menit, suhu
39C. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada epigastrium. Dilakukan

pemeriksaan penunjang dan didapatkan hasil Typhi O 1/60, Typhi H Negatif,

Paratyphi OA 1/80, Paratyphi OB 1/80. Hb 11.1 g/dL, Hematokrit 32.5 %,
Trombosit 70 ribu/uL, Limfosit 36.4, Monosit 13.1, Netrofil 48.0. Pada
pemeriksaan hapusan darah didapatkan (+) Plasmodium vivax.
2.7 Diagnosis Banding
1. Malaria
2. Demam Tifoid
3. Demam Dengue
4. Hepatitis
2.8 Penatalaksanaan
1. MRS
2. Medikamentosa (follow up)
2.9 Follow Up
Tabel 2.1. Follow up pasien Nn. R
Tgl
23/09/16

S
Demam mendadak
beberapa hari yang
lalu, menggigiil di
pagi hari,
berkeringat, kepala
pusing, mual,
muntah, perut sakit.
Pulang ke Papua
selama 2 bulan dan
baru kembali awal
bulan ini

KU : Baik
Kes : compos mentis
VS :
TD : 100/60 mmHg
N : 78 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 39C
BB/TB : 57/162
Nyeri tekan perut
(+)

Malaria
Demam Tifoid
Demam Dengue
Hepatitis

Mual, pusing

KU :Baik
Kes :compos mentis
VS :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x /mnt
T: 37,0 oC

Malaria Tertiana
Suspect: DF

Typhi O 1/60
Typhi H Negatif,
Paratyphi OA 1/80
Paratyphi OB 1/80.
Hb 11.1 g/dL,
Hematokrit 32.5 %,
Trombosit 70ribu/uL
Limfosit 36.4
Monosit 13.1
Netrofil 48.0.

Inj. Iv Ondancentron 1 amp

(8mg/12 jam)
Ranitidin 50mg/12 jam
Metamizole 1 gr/12 jam
Rencana Pemeriksaan:
Darah Lengkap
Serologi Typhi & Paratyphi
Hapusan Darah
Serologi IgM dan IgG Dengue
Faal Hepar: Bilirubin, SGOT
dan SGPT

Sudah pernah
menderita seperti ini
di selama di Papua
beberapa tahun yang
lalu dan keluarga
juga menderita hal
seperti ini
24/09/16

P
IVFD RL 30 tpm

IVFD RL 30 tpm
Inj. Iv Ondancentron 1 amp
(8mg/12 jam)
Ranitidin 50mg/12 jam
Metamizole 1 gr/12 jam
Obat Malaria hari 1:
- Dihydroartem
isin 40 mgPiperaquin
Phosphate 320
mg 3 tab
- Primakuin 15
mg 1 tab

10

25/09/16

26/09/16

Pusing

Pusing

(+) Plasmodium
vivax
KU : cukup
Kes : compos mentis
VS :
TD : 110/70 mmHg
N : 98 x /mnt
T: 36.5 oC

KU : Baik
Kes : compos mentis
VS :
TD : 110/70 mmHg
N : 84x /mnt
T: 36.5 oC

Malaria Tertiana
Suspect DF

Inj. Iv Ondancentron 1 amp

(8mg/12 jam)
Ranitidin 50mg/12 jam
Metamizole 1 gr/12 jam

Malaria Tertiana
Suspect DF

Pasien sudah merasa

lebih segar, hanya
sedikit pusing

KU : cukup
Kes : compos mentis
VS :
TD : 100/60 mmHg
N : 78 x /mnt
RR : 30 x/mnt

Obat Malaria hari 2:

- Dihydroartem
isin 40 mgPiperaquin
Phosphate 320
mg 3 tab
- Primakuin 15
mg 1 tab
IVFD RL 30 tpm
Inj. Iv Ondancentron 1 amp
(8mg/12 jam)
Ranitidin 50mg/12 jam
Metamizole 1 gr/12 jam

Hb:10.0
Hematokrit: 29.8 %

27/09/16

IVFD RL 30 tpm

Obat Malaria hari 3:

- Dihydroartem
isin 40 mgPiperaquin
Phosphate 320
mg 3 tab
- Primakuin 15
mg 1 tab
Malaria Tertiana
Suspect DF

VFD RL 30 tpm
Inj. Iv Ondancentron 1 amp
(8mg/12 jam)
Ranitidin 50mg/12 jam
Metamizole 1 gr/12 jam
Obat Malaria hari 4:
Primakuin 15 mg 1 tab
Boleh pulang, dengan tetap
meminum obat s/d hari ke-14:
Primakuin 15 mg 1 tab