AUDIT KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN

RUANGAN
PETUGAS YANG DIMONITOR:
1. Dokter
2. Perawat
3. Petugas lain
4. Pengunjung

:
Perhitungan jumlah: jumlah YA
jumlah YA + TIDAK

5 Waktu Kebersihan Tangan

no

Sebelum kontak dengan pasien

Sebelum melakukan tindakan aseptik

Setelah kontak dengan darah dan

cairan tubuh pasien

Setelah kontak dengan pasien

Setelah kontak dengan peralatan

yang ada disekitar pasien

TOTAL

1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4

Tanggal
Responden
YA

TIDAK

Tanggal
Respoden
YA
TIDAK

Tanggal
Respoden
YA
TIDAAK

Tanggal
Respoden
YA
TIDAAK

HASIL
YA

TIDAK

TOTAL

Auditor

x 100

L
%