LAPORAN PELAYANAN

RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)

BULAN.....................................TAHUN 2015
NAMA FASKES
ALAMAT
NO

TANGGAL

: PUSKESMAS PLANDAAN
: JL.BANGSRI-GEBANG NO.09,KEC.PLANDAAN,KAB.JOMBANG
NO KARTU PESERTA

NAMA PESERTA

DIAGNOSA

LOS

TOTAL PESERTA YANG BERKUNJUNG : .............

TOTAL PESERTA YANG DIRUJUK
: ..............
JOMBANG, .................................2015
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Plandaan

dr.Asnan Budi Sasmito

NIP.196910242002121003

2015
ndaan

DIRUJUK

TANDA
TANGAN
PASIEN

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
:................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir
:................................................................................
Jenis Kelamin
:................................................................................
NIK
:................................................................................
Nomor Telepon
:................................................................................
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,
dengan ini menyatakan:
" Kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh
Dokter / Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya"

Jombang,...............................2015
Yang Membuat Pernyataan

(........................................)
Peserta/ Keluarga

RMULIR PERNYATAAN PESERTA

...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

n jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,

ekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh

Kesehatan sesuai kepentingannya"

Jombang,...............................2015
Yang Membuat Pernyataan

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PLANDAAN

JL.Bangsri- Gebang Nomor 09 Kec. Plandaan
Kabupaten Jombang Kode pos 61456

SURAT PERNYATAAN TELAH DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama
Alamat
Nomor Telpon / HP
Hubungan dengan pasien

..................................................................
...................................................................
..................................................................
..................................................................
...................................................................

Menyatakan bahwa yang bersangkutan

Nama
Nomor kartu Peserta
Nomor Telpon/HP

:
:

...................................................................
...................................................................
...................................................................

Benar-benar telah dirawat di UPTD Puskesmas......................................

Demikian surat keterangan ini untuk dijadikan kelengkapan berkas tagihan kepada
BPJS Kesehatan Cabang Mojokerto untuk pelayanan kesehatan Peserta diatas.

Yang menyatakan

.........................................

UPATEN JOMBANG
SEHATAN

AS PLANDAAN

mor 09 Kec. Plandaan

g Kode pos 61456

H DIRAWAT

....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................

....................................................
....................................................
....................................................

..........................

kapan berkas tagihan kepada

esehatan Peserta diatas.

ang menyatakan

.......................................

LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA ( RJTP )
BULAN ...........................TAHUN 2015
Nama Faskes
Alamat
NO

TANGGAL

: Puskesmas Plandaan ( ...............................................................................)

: Jl Raya Bangsri - Gebang Bunder, Kec. Plandaan, Jombang
NO KARTU PESERTA

Jumlah peserta yang berkunjung

Jumlah peserta yang dirujuk

NAMA PESERTA

=......................
=......................

DIAGNOSA

DI RUJUK

PORAN PELAYANAN
N TINGKAT PERTAMA ( RJTP )
.....................TAHUN 2015

TANDA TANGAN
PASIEN

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
Jl.KH. Wahid Hasyim No.131 Telp.(0321)866197 Jombang

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan dibawah ini saya, Dokter pada PUSKESMAS : Plandaan
Menerangkan bahwa hari ini telah memeriksa kesehatan atas diri seorang :
Bernama
: Adi Bingslamet Lk/Pr.Umur : 11 tahun
Pekerjaan : Siswa SDN bangsri
Alamat
: Bangsri, Plandaan, Jombang
Hasil pemeriksaan pada hari ini yang bersangkutan dalam keadaan SAKIT yang memerlukan perawatan
kesehatan secara berulang dengan diagnosa Asma Bronchiale
Penyakit yang diderita bisa mengalami kekambuhan bila ada faktor pencetus antara lain olahraga berat
Oleh karenanya disarankan untuk tidak melakukan kegiatan olahraga berat.
Keterangan ini diberikan agar pihak sekolah memberikan dispensasi kepada yang bersangkutan untuk tidak
mengikuti kegiatan olahraga.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Tanda tangan yang diperiksa

Jombang, 25 Januari 2016

Yang memeriksa,

..........................................

........................................

Wahid Hasyim No.131 Telp.(0321)866197 Jombang

KETERANGAN DOKTER