LAMPIRAN 3.

FORMULIR 2D

FORMULIR 2D
KUNJUNGAN RUMAH PENDERITA PNEUMONIA BALITA
DALAM RANGKA CARESEEKING PROGRAM P2 ISPA
PUSKESMAS
KABUPATEN
NAMA PETUGAS
TANGGAL KUNJUNGAN

: ARUT SELATAN
: KOTAWARINGIN BARAT
: .
: .

PEMERIKSAAN PENDERITA
1. Nama
: .
2. Tanggal Lahir
: .
3. Nama KK
: .
4. Alamat
: .
Pemeriksaan pada saat pengobatan
Tanggal
Umur
Berat badan

Tanggal

Umur

Berat badan

Suhu

Pemeriksaan & Klasifikasi

Umur < 2 bulan
Tanda bahaya:
- Kejang
- Kurang bisa minum
- Stridor
- Kesadaran menurun
- Wheezing - Demam/ dingin
Batuk
: hari
Frek. Napas : .....kali/menit
Napas cepat: Ya/ Tidak
TDDK kuat : Ya/ Tidak
Klasifikasi

Tindakan

Suhu

Pemeriksaan & Klasifikasi

Umur 2 bulan - < 5 tahun
Tanda bahaya:
- Kejang
- Kurang bisa minum
- Stridor
- Kesadaran menurun
- Wheezing - Demam/ dingin
Batuk
: hari
Frek. Napas : .kali/menit
Napas cepat: Ya/ Tidak
TDDK kuat : Ya/ Tidak
Klasifikasi

Tindakan

Kesimpulan hasil pemeriksaan setelah 2 hari pengobatan. Beri tanda pada kesimpulan hasil pemeriksaan di
bawah ini:
TANDA

TINDAKAN

MEMBURUK
- Tidak dapat minum
- Ada tarikan dinding dada
bagian bawah ke dalam
- Ada tanda bahaya
Rujuk segera ke Puskesmas
Perawatan atau Rumah Sakit

MENETAP
TIDAK BERUBAH

Ganti antibiotik atau

rujuk segera ke
Puskesmas Perawatan
atau ke Rumah Sakit

MEMBAIK
- Napasnya lebih lambat
- Panasnya turun
- Nafsu makan membaik
Teruskan pemberian
antibiotik selama 5 hari

1. PEMERIKSAAN FAKTOR RISIKO

Beri tanda ( ) jika terdapat faktor risiko di bawah ini!
( ) Gizi kurang
( ) Status imunisasi tidak lengkap
( ) Membedong anak (menyelimuti berlebihan)
( ) Tidak dapat ASI memadai
( ) Defisiensi Vitamin A
Lingkungan rumah
( ) Kepadatan tempat tinggal
( ) Polusi udara akibat asap dapur
( ) Orang tua perokok
( ) Keadaan rumah tidak sehat
2. SARAN SARAN TERHADAP FAKTOR RISIKO YANG DITEMUKAN

CATATAN :