Presentasi Kasus Besar

SEORANG LAKI-LAKI USIA 65 TAHUN DENGAN PENURUNAN

KESADARAN, HEMATEMESIS MELENA, SIROSIS HEPATIS CHILD
PUG C, DM TIPE II, DKD STAGE V, ANEMIA NORMO-NORMO,
IKTERIK, HEPATITIS B, HEPATITIS C, HIPOKALSEMI BERAT,
HIPERKALEMI BERAT, PENINGKATAN ENZIM TRANSAMINASE,
DAN BRADIKARDI ASIMPTOMATIK

Oleh:
Raden Roro Anindya Prabasary

G99152074

Ni Putu Ayu Utari Laksmi

G99152083

Pembimbing
Fatichati B., dr., SpPD-Kger., FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016
HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Besar Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI USIA 65 TAHUN DENGAN PENURUNAN
KESADARAN, HEMATEMESIS MELENA, SIROSIS HEPATIS CHILD
PUG C, DM TIPE II, DKD STAGE V, ANEMIA NORMO-NORMO,
IKTERIK, HEPATITIS B, HEPATITIS C, HIPOKALSEMI BERAT,
HIPERKALEMI BERAT, PENINGKATAN ENZIM TRANSAMINASE,
DAN BRADIKARDI ASIMPTOMATIK

Oleh:
Raden Roro Anindya Prabasari

G99152074

Ni Putu Ayu Utari Laksmi

G99152083

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

Fatichati B., dr., SpPD-Kger., FINASIM

BAB I
STATUS PASIEN
I.

ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Alamat

: Tn. S
: 65 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Colomadu, Karanganyar, Jawa Tengah

No RM

: 013302XX

Suku

: Jawa

Pekerjaan
Pendidikan
Status

: Petani
: SD
: Menikah

Tanggal Masuk : 13 September 2016

Tanggal Periksa : 15 September 2016
B.

Data dasar
Alloanamnesis dilakukan saat hari kedua perawatan di Bangsal
Penyakit Dalam Melati 1 kamar 4A RS Dr. Moewardi.
Keluhan utama:
Penurunan kesadaran sejak 2 hari SMRS.
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan
penurunan kesadaran sejak 2 hari SMRS. Pasien tampak mengantuk
sepanjang hari, sulit nyambung ketika diajak bicara, bicara meracau
memanggil anaknya. Terkadang pasien masih dapat memahami bila
diajak bicara namun setelah itu tidur kembali. Kelemahan anggota
gerak disangkal. Bicara pelo ataupun mulut merot disangkal.
7 hari SMRS pasien BAB dan muntah berwarna hitam kurang
lebih 1x sehari. Konsistensi BAB lunak warna hitam kemerahan bila
disiram air, berbau amis sebanyak -1 gelas belimbing tiap kali BAB.
Muntah 1-2hari sekali warna kehitaman bercampur makanan sebanyak

-1 gelas belimbing tiap kali muntah. Pasien tidak banyak bicara.

Kulit terasa gatal, dirasakan sejak 7 bulan yang lalu, hilamg timbul. 1
minggu terakhir semakin memberat hingga pasien kerap menggaruk
garuk tubuhnya.Pasien kadang mengatakan perut kanan atas nyeri.
Nyeri perut kanan atas dirasakkan sejak 4 bulan yang lalu, hilang
timbul. 1 minggu terakhir intensitas nyeri menjadi lebih sering dan
memberat. Nyeri dirasakkan memberat terutama bila pasien makan
atau minum, sehingga pasien sulit untuk makan dan nafsu makannya
menurun. Nyeri perut juga disertai rasa mual dan sebah. Pasien juga
tampak lemas dan pucat, disertai kepala pusing nggliyer.
5 bulan SMRS pasien mengaku mata terlihat kuning, kemudian
1 bulan SMRS memberat hingga kuning seluruh tubuh. Ia merasakkan
tubuhnya mudah lelah. Perut dirasakkan semakin membesar.
Gambaran merah yang menyebar seperti laba-laba pada dada,
kemerahan pada telapak tangan, ataupun adanya benjolan pada anus
saat BAB disangkal.
7 bulan SMRS pasien mengalami keluhan nyeri perut, mual
muntah, tidak mau makan, dan bicara meracau. Pasien mengaku saat
itu terdapat bengkak pada wajah disekitar area kelopak mata. Pasien
mondok di DKT lalu dirujuk ke RSDM. Pasien dinyatakan gagal
ginjal dan cuci darah 2x seminggu. Pasien kemudian mondok kembali
di RSDM beberapa hari setelah lebaran. Pagi ini pasien dibawa untuk
cuci darah di RS Yarsis namun ditolak karena darah pasien kurang.
6 tahun pasien menderita sakit gula, 1 tahun yang lalu kaki kiri
sempat luka dan dirawat jalan di RS Biziyar. Pasien mengaku berat
badannya turun cukup signifikan, yakni 9 kg dalam 6 bulan terakhir.
Pasien terkadang mengeluhkan rasa haus ataupun lapar meski sudah
minum ataupun makan. Terbangun untuk BAK di malam hari (+).
Pandangan mata juga dirasakan kabur, dirasakan sejak 2 tahun yang
lalu dan semakin lama semakin memberat. Pasien mengatakan telah
minum 3 macam obat gula sebanyak 3x sehari. Akhir-akhir ini gula
darah pasien dalam keadaan terkontrol.

Riwayat penyakit dahulu :

Penyakit
Riwayat sakit kuning
Riwayat transfusi

Tempat Perawatan
Disangkal
RSDM

Riwayat ulkus DM pedis

Keterangan
Disangkal
(+)
(+) pada pedis
sinistra

Riwayat penyakit keluarga

Penyakit
Riwayat sakit serupa
Riwayat sakit darah tinggi
Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit gula
Riwayat sakit ginjal

Pohon keluarga pasien:

Tempat Perawatan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Keterangan :
: Pasien
: Keluarga kandung
: Keluarga angkat
Riwayat kebiasaan
Makan dan minum

Pasien mengaku makan tidak teratur 2-3 kali

sehari sebanyak 7-8 sendok, jarang makan
makanan yang pedas dan asam. Saat sakit,
pasien makan 2-3 kali sehari sebanyak 4-5
sendok. Pasien minum sebanyak botol air
mineral besar dalam sehari. Pasien lebih

Merokok
Alkohol
Minum jamu
Obat bebas

sering minum teh dibandingkan air putih.

Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Riwayat gizi
Pasien makan 2-3 kali dalam sehari. Porsi untuk sekali makan +
5-8 sendok makan dengan dengan lauk-pauk dan sayur. Pasien jarang
mengonsumsi makanan asam dan pedas. Pasien jarang mengikuti
kegiatan posyandu lansia sehingga jarang berolahraga dan berat badan
tidak terkontrol. Semenjak sakit, pasien mersakan badan semakin
kurus.
Riwayat sosial ekonomi
Pasien bekerja sebagai petani saat masih sehat. Pasien tinggal
bersama anak, istri, dan orangtuanya di rumah. Pasien berobat
menggunakan fasilitas BPJS.
Anamnesis sistem
1.

Keluhan utama

: Penurunan kesadaran

2.

Kulit

: Kering (+), pucat (+), gatal (+),

3.

Kepala

bercak-bercak kuning (-), kuning (+)

: Pusing (-), nggliyer (+), kepala berat
(-), perasaan berputar-putar (-), nyeri

4.

Mata

kepala (-), rambut mudah rontok (-)

: Mata
berkunang-kunang
(-/-),
pandangan kabur (+/+), gatal (-/-),

5.

Hidung

mata kuning (+/+), mata merah (-/-)

: Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar

6.

Telinga

lendir atau air berlebihan (-), gatal (-)

: Telinga berdenging (-/-), pendengaran
berkurang (-/-), keluar cairan atau

7.
8.

Mulut

darah (-/-)
: Bibir pucat (+), mudah berdarah (-),

Tenggorokan

sariawan (-), gigi mudah goyah (-)

: Rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk
menelan (-), sakit tenggorokan (-),
suara serak (-)
: Sesak nafas (-), batuk (-), nyeri dada

9.

Sistem respirasi

10.

(-), mengi (-)

Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), ampeg (-), berdebardebar (-), keringat dingin (-), ulu hati
terasa

panas

(-),

denyut

jantung

meningkat (-), bangun malam karena

11.

sesak nafas (-)

Sistem gastrointestinal : Diare (-), perut mrongkol (-), perut
membesar (-), mual

(-), muntah

darah (+), nafsu makan berkurang

(+), sulit BAB (-), kentut (+), BAB
hitam (+), BAB bercampur air (-),
BAB bercampur darah (+), BAB
bercampur lendir (-), rasa penuh di
perut (-), cepat kenyang (-), perut nyeri
setelah

makan

menuru\n (+)

(-),

berat

badan

12.

Sistem muskuloskeletal: Lemas (+), leher kaku (-), kejukemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi
(-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-),

13.

kaku otot (-), kejang (-)

Sistem genitouterinal : Nyeri saat BAK (-), panas saat BAK
(-), sering buang air kecil (-), air
kencing warna seperti teh (+), BAK
darah (-), nanah (-), anyang-anyangan
(-), sering menahan kencing (-), rasa
pegal di pinggang (-), rasa gatal pada
saluran kencing (-), rasa gatal pada alat
kelamin (-).

14.

Ekstremitas

a.

: Bengkak (-/-), lemah (-/-), luka (-/-),

Atas

kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari

terasa dingin (-/-), nyeri (-/-), lebamlebam kulit (-/-)
b.

Bawah

: Bengkak (-/-), lemah (-/-), luka (-/+)

ulkus, kesemutan (-/-), tremor (-/-),
ujung jari terasa dingin (-/-), nyeri (-/-),
lebam-lebam kulit (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 15 September 2016 dengan hasil sebagai
berikut:
1.
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang, somnolen, GCS

E3V3M5, kesan gizi kurang

2.

3.

Tanda vital

Tensi

Nadi

Frekuensi nafas

Suhu

VAS
Status gizi

: 90/60 mmHg
: 56 kali /menit
: 21 kali /menit
: 36,30C
:4

: 50 kg

Berat Badan

4.

Tinggi Badan
IMT
Kesan

Kulit

: 172 cm
: 16,94 kg/m2
: Underweight

: Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),

kering (+), gatal (+), teleangiektasis (-), petechie (-),

5.
6.

Kepala

ikterik (-), ekimosis (-)

: Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok

Mata

(-), luka (-), atrofi m. temporalis(-)

: Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera
ikterik

(+/+),

pandangan

mata

kabur

(+/+),

perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan

diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
7.

Telinga

palpebra (-/-), strabismus (-/-)

: Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan

8.
9.

Hidung
Mulut

tragus (-)
: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
: Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi

Leher

berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-)
: JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran

10.

kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening

11.
12.

Thorax
Pulmo

leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)

: Bentuk normochest, simetris, teraksi (-)
:

a. Depan
Inspeksi

Statis

: Normochest, simetris, sela iga tidak

Dinamis

melebar, iga tidak mendatar

: Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)

Palpasi

Statis
Dinamis

: Simetris
: Pergerakan dinding dada kanan = kiri,
fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan
(-)

Perkusi

Kanan
Kiri

: Sonor
: Sonor

Kanan

: Suara dasar vesikuler di seluruh lapung

Auskultasi

paru tidak meningkat, wheezing (-),

ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah

Kiri

halus (-), krepitasi (-)

: Suara dasar vesikuler di seluruh lapung
paru tidak meningkat, wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)

b. Belakang
Inspeksi

Statis

: Normochest, simetris, sela iga tidak

Dinamis

melebar, iga tidak mendatar

: Pengembangan
dada

simetris

kanan=kiri, sela iga tidak melebar,

retraksi intercostal (-)

Palpasi

Statis
Dinamis

: Simetris
: Pergerakan dinding dada kanan = kiri,
fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan
(-)

Perkusi

Kanan
: Sonor
Kiri
: Sonor
Peranjakan diafragma 5 cm

Auskultasi

Kanan

: Suara dasar vesikuler di seluruh lapang

paru tidak meningkat, wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)

Kiri

: Suara dasar vesikuler di seluruh lapang

paru tidak meningkat, wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)

2. Jantung

Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak

Palpasi
: Ictus kordis tidak kuat angkat
Perkusi
:
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
-

dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC V linea

medioklavicularis sinistra 1 cm ke lateral

Batas jantung kesan melebar ke arah caudolateral
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, bising (-), gallop (-).

3.

Abdomen
Inspeksi

: Dinding perut sejajar dinding dada, ascites (+),

venektasi (+), sikatrik (-), striae (-), caput medusae

Auskultasi
Perkusi

(-), ikterik (-),

: Bising usus (+) 8 x / menit, bruit hepar (-)
: timpani (+), pekak alih (-), liver span 14cm, area

Palpasi

traube pekak
: distended (-),

nyeri

tekan

(+)

di

regio

hypocondriaca dextra, nyeri lepas (-), defans

muskuler (-), hepar teraba 1 jari BACO, tepi
tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata,
hemoroid (-), undulasi (-)
4.

Ekstremitas
Akral

dingin

_
_

_
_

Oedem

Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
Inferior Ka/Ki

gerak (-/-), deformitas (-/-)

Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)

5. Rectal toucher : STLD (+), tonus musculus sphincter ani tidak kolaps,
mukosa licin
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium darah
Tanggal: 13 September 2016
Pemeriksaan
Hb
Hct
AL
AT
AE
Golongan darah
PT
APTT
INR

Hasil
Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
3.9
g/dl
12
%
12.6
103/ L
268
103 / L
1.38
106/ L
A
HEMOSTASIS
20.1
detik
37.3
detik
1.840
KIMIA KLINIK

Rujukan
10,9 - 15,5
33 - 45
4,5 - 11,0
150 - 450
4,10 - 5,10

10.0-15.0
20.0-40.0

GDS
SGOT
SGPT
Albumin
Globulin
Bilirubin Total
Creatinine
Ureum
Protein total
Natrium darah
Kalium darah
Calsium darah
HbsAg

97
mg/dl
/L
358
/L
220
2.6
g/dl
3.4
g/dl
5.2
g/dl
14.7
mg/dl
359
mg/dl
6.3
g/dl
ELEKTROLIT
139
mmol/L
7.2
mmol/L
0.52
mmol/L
SEROLOGI HEPATITIS
Reactive

B. Radiologi
Foto Thorak PA
Tanggal: 12 Juni 2016

Kesimpulan :
Cardiomegaly
C. Elektrokardiografi
Tanggal: 13 September 2016

60 - 140
< 31
< 34
3,2 - 4,6
2.6-4.6
0.3 1.0
0,6 - 1,4
< 50
6.4-8.3
132 -146
3,7 - 5,4
1,17 - 1,29
Nonreactive

Kesimpulan: Sinus bradikardi 50x/menit, LAD -70

C. USG (28 Agustus 2016)

Kesan : hepatomegali, ascites, parenchymal renal disease bilateral, hiperplasi
prostat, cystitis
IV. RESUME

1.

Keluhan utama

2.

Penurunan kesadaran sejak 2 hari SMRS.

Anamnesis:
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan
keluhan penurunan kesadaran sejak 2 hari SMRS. Pasien tampak
mengantuk sepanjang hari, sulit nyambung ketika diajak bicara,
bicara meracau. Terkadang pasien dapat diajak bicara namun
kembali tidur lagi. Kelemahan anggota gerak disangkal. Bicara
pelo ataupun mulut merot disangkal
7 hari SMRS pasien BAB dan muntah berwarna hitam
kurang lebih 1x sehari. Konsistensi BAB lunak warna hitam
kemerahan bila disiram air, berbau amis sebanyak -1 gelas
belimbing tiap kali BAB. Muntah 1-2hari sekali warna
kehitaman bercampur makanan sebanyak -1 gelas belimbing
tiap kali muntah. Pasien tidak banyak bicara. Kulit terasa gatal,
dirasakan sejak 7 bulan yang lalu, hilamg timbul. 1 minggu
terakhir semakin memberat hingga pasien kerap menggaruk
garuk tubuhnya.Pasien kadang mengatakan perut kanan atas
nyeri. Nyeri perut kanan atas dirasakkan sejak 4 bulan yang lalu,
hilang timbul. 1 minggu terakhir intensitas nyeri menjadi lebih
sering dan memberat. Nyeri dirasakkan memberat terutama bila
pasien makan atau minum, sehingga pasien sulit untuk makan
dan nafsu makannya menurun. Nyeri perut juga disertai rasa
mual dan sebah. Pasien juga tampak lemas dan pucat, disertai
kepala pusing nggliyer.
5 bulan SMRS pasien mengaku mata terlihat kuning,
kemudian 1 bulan SMRS memberat hingga kuning seluruh
tubuh. Ia merasakkan tubuhnya mudah lelah. Perut dirasakkan
semakin membesar. Gambaran merah yang menyebar seperti
laba-laba pada dada, kemerahan pada telapak tangan, ataupun
adanya benjolan pada anus saat BAB disangkal.
7 bulan SMRS pasien mengalami keluhan nyeri perut,
mual muntah, tidak mau makan, dan bicara meracau. Pasien
mengaku saat itu terdapat bengkak pada wajah disekitar area
kelopak mata. Pasien mondok di DKT lalu dirujuk ke RSDM.
Pasien dinyatakan gagal ginjal dan cuci darah 2x seminggu.
Pasien kemudian mondok kembali di RSDM beberapa hari
setelah lebaran. Pagi ini pasien dibawa untuk cuci darah di RS
Yarsis namun ditolak karena darah pasien kurang.
6 tahun pasien menderita sakit gula, 1 tahun yang lalu
kaki kiri sempat luka dan dirawat jalan di RS Biziyar. Pasien

V.

PROBLEM

1. Penurunan kesadaran
2. Hematemesis melena
3. Sirosis Hepatis
3. Diabetes Melitus tipe 2
4. DKD stage V
5. Anemia
6. Ikterik
7. Hiperkalemi berat
8. Hepatitis B
9. Hepattis C
10. Hipokalsemi berat
11. Peningkatan enzim transaminase
12. Bradikardi asimptomatik
VI. TERAPI
1. Bed rest tidak total
2. O2 2-3 lpm nasal canule
3. NGT dialirkan
4. IVFD comafuchsin : EAS pfrimmer 1 : 1 16 tpm micro IV
5. Inj Omeprazole 80mg bolus lanjut SP 8 mg/jam
6. Inj SNMC 40mg/24 jam IV
7. Inj Metronidazole 500mg/8 jam IV
8. Inf D40% 2 flab + 10 unit insulin IV
9. Inj Ca Glukonas 1 gr/24 jam IV
10. Inj Ceftriaxone 2gr/24jam IV
11. Propanolol 2x10mg
12. Spironolacton 1x25mg
13. Asam folat 800mcg/24jam po
14. Lactulax 3xCII po
15. Curcuma 2x1
16. Transfusi 1 kolf / hari s/d Hb 6g/dl

17. Hemodialisa + transfusi on HD 2 kolf

VI. RENCANA AWAL

Problem
1. Penurunan
kesadaran

Pengkajian (Assesment)

Rencana Awal

Rencana Terapi

Rencana Edukasi

Anamnesis:

Diagnosis
Kultur darah

Bedrest tidak total Penjelasan kepada

Mengantuk, kadang

Kultur urin

NGT diet hepar

meracau 2 hari SMRS

Hematemesis melena

ginjal 1500 kkal

IVFD

Pemeriksaan Fisik:

comafuchsin

Kesadaran somnolen

20tpm

E3V3M5

Inf hepamerz
10gr/24jam dalam
250 D5% habis
dalam 4 jam
Inj metronidazole
500mg/8jam IV
Lactulac 3xCII
p.o
Inf EAS pfrimmer
16tpm micro

pasien tentang

Rencana
Monitoring
Tanda vital /
2jam

Prognosis
Ad vitam:
dubia ad malam

kondisi dan

Ad sanationam:

komplikasinya.

dubia ad malam
Ad
fungsionam:
dubia ad malam

2. Hematemesis Anamnesis:
melena

BAB hitam dan kadang

Feses rutin

O2 2-3 lpm nasal

canule

EGD

Penjelasan kepada
pasien tentang

muntah hitam 7 hari

NGT dialirkan

kondisi dan

SMRS

Inj Omeprazole

komplikasinya.

Badan kuning selama 2

Tanda vital / Ad vitam:

4 jam

BC / 12 jam Ad sanationam:
dubia ad malam
Ad

80mg bolus IV

bulan

fungsionam:

dilanjutkan SP

Nyeri perut bagian kanan

omeprazole

Pemeriksaan Penunjang

8mg/jam

dubia ad malam

dubia ad malam

Lactulac 3xCII

Hb : 3.9, AT : 268, PT :
20.1, HBsAg (+), Anti HCV
3

(+)
Anamnesis

Cek kimia

Curcuma 2x1

Penjelasan kepada

Hepatis Child BAB hitam dan kadang

klinik :

Propanolol

pasien mengenai

Kimia

dubia ad malam

Pugh C

muntah hitam 7 hari

bilirubin,

2x10mg

kondisi, prosedur

klinik :

Ad sanationam:

SMRS

albumin,

Spironolacton

diagnosis dan

albumin,

dubia ad malam

tatalaksana beserta

globulin,

komplikasi yang

bilirubin,

dapat terjadi

SGPT,SG

Sirosis

Badan kuning selama 2

bulan
Pemeriksaan Fisik :
Acites (+), Venektasi (+)
Pemerisaan Penunjang :

globulin,
SGPT,SGOT

1x25mg

- Cek

OT
Cek

Ad vitam:

Ad
fungsionam:
dubia ad malam

PT 20.1 detik, SGOT 358

hemostasis :

u/l, SGPT 228 u/l,

PT, APTT,

Albumin 2.6 g/dl; Protein

INR

Total 6.3
4. DKD stage V Anamnesis:

Urin rutin

Pasien riwayat cuci darah EKG

Diet ginjal 1500

kkal
Infus EAS

sejak 4 bulan SMRS, 2x

seminggu tetapi selama 1

Pfrimmer 16 tpm

bulan ini sudah tidak rutin

micro

lagi

Penjelasan kepada
pasien tentang
kondisi dan
komplikasinya.

Tanda vital /
2jam

/ 12 jam

dubia ad malam
Ad
fungsionam:
dubia ad malam

1gr/24 jam IV

Ur : 359, Cr : 14.7

dubia ad malam

Balance cairan Ad sanationam:

Inj Ca Glukonas

Pemeriksaan penunjang:

Ad vitam:

Asam folat
800mcg/24 jam

Anemia

Anamnesis:

normo normo Pasien lemas, mengantuk,

tampak pucat

GDT retikulosit

po
O2 2-3 lpm nasal
canule
Transfusi PRC 1

Pemeriksaan Penunjang :

kolf /hari s/d HB

Hb : 3.9, Ht 12, AE : 1.38

6gr/dl

Penjelasan kepada
pasien tentang

Tanda Vital / 2 Ad vitam:

jam

dubia ad malam

kondisi dan

Ad sanationam:

komplikasinya.

dubia ad malam
Ad
fungsionam:
dubia ad malam

6.

Ikterik

Anamnesis:

Badan kuning 1 bulan

Bilirubin
direk, indirek

SMRS, tidak berkurang dan

Urin rutin

tidak bertambah

USG abdomen

ERCP

Pemeriksaan Fisik :
Sclera ikterik (+/+)

Inj Metronidazole Penjelasan kepada

500mg/8jam IV
Inj Ceftriaxone
2gr/24 jam IV

pasien tentang

Bilirubin / 3

Ad vitam:

hari

dubia ad malam

kondisi dan

Ad sanationam:

komplikasinya.

dubia ad malam
Ad
fungsionam:

Pemeriksaan penunjang:

dubia ad malam

Bilirubin total : 15.3,

HBsAg (+), Anti HCV
(+), SGOT : 358, SGPT :
7.

Hiperkalemi
berat

220,
Anamnesis:
Pasien belum cuci darah
minggu ini
Pemeriksaan penunjang:
Laboratorium:
K : 7,2

EKG

Inf D40% 2 flab + Penjelasan kepada

10 unit insulin IV pasien tentang
Inj Ca Glukonas
1gr/24jam IV

EKG / 12 jam Ad vitam:

Cek

dubia ad malam

kondisi dan

elektrolit / 12

Ad sanationam:

komplikasinya.

jam

dubia ad malam
Ad
fungsionam:
dubia ad malam

8. Hepatitis B

Nyeri perut kanan, badan HBV DNA

kuning

9. Hepatitis C

HBsAg kuantitatif

Diet hepar 1500

kkal

Penjelasan kepada

Tanda vital / 8

pasien tentang

jam

Pemeriksaan Penunjang

kondisi dan

HBsAg (+), HBeAg (-),

komplikasinya.

USG hepatomegali
Pemeriksaan Penunjang
Anti HCV (-)

HCV RNA +
genotype

Diet hepar 1500

kkal

Penjelasan kepada

Tanda vital / 8

pasien tentang

jam

kondisi dan
10. Hiperkalsemi
berat

Anamnesis :
Pasien cuci darah rutin

Kalsium urine 24
jam

Pemeriksaan penunjang :

PTH

Ca : 0.52
Anamnesis :

Gamma GT

enzim

Nyeri perut kanan atas,

Bil I / II

transaminase

badan menguning

SPE

11. Peningkatan

Pemeriksaan Penunjang :
12. Bradikardi

OT : 358, PT : 220
Anamnesis :

asimptomatik Pasien lemas dan

EKG 12 lead

Inj Ca Glukonas
1gr/24 jam IV

komplikasinya.
Penjelasan kepada

Tanda vital / 2

pasien tentang

jam

kondisi dan
Inj SNMC
40mg/24 jam IV

komplikasinya.
Penjelasan kepada

Tanda vital / 8

pasien tentang

jam

kondisi dan
komplikasinya.
Inj Ca Glukonas 1 Penjelasan kepada
gr/24 jam IV

pasien tentang

mengantuk

kondisi dan

Pemeriksaan Fisik :

komplikasinya.

EKG /
12jam
Tanda vital /
2 jam

HR : 56x/menit
Pemeriksaan Penunjang :
EKG : Sinus bradikardi,
LAD -600

VII.FOLLOW UP PASIEN
DPH
I
(14/09/2016)

Subjektif
Penurunan

Objektif
Assessment
KU: Sakit berat, kesadaran somnolen, GCS 1. Penurunan kesadaran dd

kesadaran

E3V3M5

ensefalopati

VS: TD: 90/50 mmHg; N: 60 kali/menit; RR: 20

dd

kali/menit; T: 36,4OC

uremicum

Kepala: Mesocephal

hepatikum
ensefalopati

2. Hematemesis melena ec

Mata: Konjungtiva anemis (+/+) Sklera ikterik (+/

non variceal bleeding dd

+), pupil isokor (+/+), reflek cahaya (+/+)

variceal bleeding

Plan
Plan Terapi
1. Bed rest tidak total
2. O2 3 lpm bila sesak
3. NGT dialirkan
4. IVFD kanafusin 1 fl / 24 jam
5. Inj omeprazole 80 mg bolus lanjut
SP 8 mg/jam

Hidung: napas cuping hidung (-/-)

3. DKD stage V

6. Inj SNMC 40mg/24jam

Mulut: Mukosa basah (+/+)

4. Anemia normo normo ec

7. Metronidazole 50mg/8jam IV

Leher: JVP R+2 cm

Toraks: simetris, retraksi (-)
Pulmo:

perdarahan dd OCD
5. Ikterik ec hepatal dd
post hepatal

8. Inf D4% 2 fl + insulin iu IV

9. Inj Ca Glukonas 1gr/24 jam IV
10. Inj Ceftriaxone 2gr/24jam IV

I: Pengembangan dada kanan = kiri

6. Hiperkalemi berat

11. Asam Folat 8 mg / 24 jam

P: Fremitus taktil kanan = kiri

7. Hepatitis B

12. Propanolol 2x10mg

P: Sonor di kedua lapang paru

8. Hepatitis C

13. Spironolacton 1x25mg

A: Suara dasar vesikuler, suara tambahan tidak 9. Hipokalsemi berat

ada
Cor:
I: Ictus cordis tidak tampak

10.

Penurunan enzim

transaminase
11.

Bradikardi

14. Curcuma 2x1

15. Lactulac 2xCII
16. Transfusi 1 kolf / hari s/d Hb

P: Ictus cordis tidak kuat angkat

P: Batas jantung kesan melebar caudolateral

asimptomatik

6 g/dl
17. HD + transfuse on HD

A: Bunyi jantung I-II intensitas normal reguler,

bising (-)
Abdomen:
I: Dinding dada lebih tinggi dari dinding perut
A: Bising usus (+) 10x/menit
P: Timpani
P: Supel, nyeri tekan (+) region hypocondriaca
dextra, hepar teraba 1 jari BACO, tepi hepar
tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata
Ekstremitas: oedem (-), akral dingin (-), CRT < 2
detik

Plan Diagnosis
18. Monitoring SOAP

II

Pasien

(15/09/2016) bicara
meracau

KU: Sakit berat, kesadaran somnolen, GCS

1. Penurunan

Plan Terapi

E3V3M5

kesadaran

VS: TD: 80/50 mmHg; N: 56 kali/menit; RR:

ensefalopati

24 kali/menit; T: 370C

hepatikum

Kepala: Mesocephal
Mata: Konjungtiva anemis (+/+) Sklera
ikterik (+/+)
Hidung: napas cuping hidung (+/+)

dd

2. O2 2 lpm bila sesak

dd

ensefalopati

5. Infus clinimix 1 fl/24 jam

2. Hematemesis
ec

non

variceal bleeding

Mulut: Mukosa basah (+/+), Leher: JVP R+2

dd

cm

bleeding

3. Diet ginjal 1500 kkal

4. Infus NaCl 0.9% 16 tpm

uremicum
melena

1. Bed rest tidak total

variceal

6. Injeksi asam tranexamat 500

mg/8 jam
7. Inj Ceftriaxone 2gr/24jam IV
8. Injeksi ketorolac 1 amp/24 jam

Toraks: simetris, retraksi (-)

3. DKD stage V

Pulmo:

4. Anemia

bila nyeri

normo

9. Propanolol 2x10mg

I: Pengembangan dada kanan = kiri

normo

ec

10. Spironolacton 1x25mg

P: Fremitus taktil kanan = kiri

perdarahan

dd

11. Curcuma 2x1

P: Sonor di kedua lapang paru

A: Suara dasar vesikuler, suara tambahan
tidak ada
Cor:

OCD
5. Ikterik ec hepatal
dd post hepatal
6. Hiperkalemi berat
7. Hepatitis B

12. Candesartan 16 mg/24 jam

13. Amlodipin 10 mg/24 jam
Plan Diagnosis

I: Ictus cordis tidak tampak

8. Hepatitis C

14. MSCT abdomen (tunggu ACC)

P: Ictus cordis tidak kuat angkat

9. DM Tipe II tidak

15. Echocardiography

P: Batas jantung kesan melebar

terkontrol

panggilan)

A: Bunyi jantung I-II intensitas normal

reguler, bising (-)
Abdomen:
I: Dinding perut lebih tinggi dari dinding
dada
A: Bising usus (+) 10x/menit
P: Timpani
P: Supel, nyeri tekan di region hypocondriaca
dextra, hepar teraba 1 jari di bawah arcus
costa dextra, 1 jari di bawah proc xyphoideus,
tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan
rata
Ekstremitas: oedem (-), akral dingin (-), CRT
< 2 detik
III

Pasien tidak KU: KU: Sakit berat, kesadaran delirium, 1. Kolik

abdomen

et

Plan Terapi

(tunggu

(15/06/2016) dapat diajak GCS E2V2M5

bicara

causa ISK dd BSK dd

1. Bed rest tidak total

VS: TD: 80/50 mmHg; N: 60 kali/menit; RR:

Ca buli dd ca cervix

2. O2 2 lpm bila sesak

22 kali/menit; T: 370C

infiltrasi

3. Diet ginjal 1500 kkal

Kepala: Mesocephal
Mata: Konjungtiva anemis (+/+) Sklera
ikterik (+/+)
Hidung: napas cuping hidung (+/+)

2. Hidronefrosis grade I
bilateral

cm
Toraks: simetris, retraksi (-)
Pulmo:

5. Infus clinimix 1 fl/24 jam

3. CHF NYHA III; a:

kardiomegali, e: HHD

Mulut: Mukosa basah (+/+), Leher: JVP R+2 4. CAP

dd

pulmonal

metastase
5. Azotemia

4. Infus NaCl 0.9% 16 tpm

6. Injeksi ceftriaxone 2 gr/24 jam
7. Injeksi asam tranexamat 500
mg/8 jam
8. Inj Ceftriaxone 2gr/24jam IV

et

causa

AKI dd acute on CKD

9. Injeksi ketorolac 1 amp/24 jam

bila nyeri

I: Pengembangan dada kanan = kiri

6. Bulla paru sinistra

10. Propanolol 2x10mg

P: Fremitus taktil kanan = kiri

7. Dextroscoliosis

11. Spironolacton 1x25mg

P: Sonor di kedua lapang paru

thoracalis

12. Curcuma 2x1

A: Suara dasar vesikuler, suara tambahan

13. Candesartan 16 mg/24 jam

tidak ada

14. Amlodipin 10 mg/24 jam

Cor:
I: Ictus cordis tidak tampak
P: Ictus cordis tidak kuat angkat

Plan Diagnosis
15. MSCT

abdomen

(tunggu

P: Batas jantung kesan melebar

A: Bunyi jantung I-II intensitas normal
reguler, bising (-)
Abdomen:
I: Dinding perut lebih tinggi dari dinding
dada
A: Bising usus (+) 10x/menit
P: Timpani
P: Supel, nyeri tekan di region hypocondriaca
dextra, hepar teraba 1 jari di bawah arcus
costa dextra, 1 jari di bawah proc xyphoideus,
tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan
rata
Ekstremitas: oedem (-), akral dingin (-), CRT
< 2 detik

jadwal)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (15/09/2016)
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit

Hasil
Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
5.3
g/dl
15
%
14.8
ribu/uL
260
ribu/uL
1.66
Juta/ul
KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT

Rujukan
13.5-17.5
33-45
4.5-11.0
150-450
4.50-5.90

ALUR PERMASALAHAN

Natrium darah
Kalium darah
Calsium ion

133
6.8
0.92

DIABETES
MELITUS TIPE II

Genetik
Mmol/L
132-146
Pola makan / Life style
Mmol/L
3.7-5.4
Stress
Mmol/L
1.17-1.29
Produksi Insulin
berkurang

Resistensi Insulin

Imunokompromais

Neuropati otonom

HEPAR

HBV

Hepatitis
B kronik

HCV

Hepatitis C
kronik

Ensefalopati
Hpatikum

DKD stage V
GFR

Pengosongan lambung

Hiperuremia
LAMBUNG
As. Lambung

OTAK

- Hipokalsemia
- Hiperkalemia

Ensefalopati Uremikum
PT, APTT, INR

SGOT
SGPT

Ureum
darah

Kerusakan mikroangiopati
ginjal

LAMBUNG

Gastropati DM
Ikterik

Kerusakkan sel
Pamkreas

Erosif

Sirosis
Hepatis

Hiperten
si portal

Variceal
bleeding

Hematemesis
Melena

Anemia NormoNormo