PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

"Dokumentasi Proses Keperawatan pada Tatanan Pelayanan Kesehatan

OLEH :
KELOMPOK 2
D-IV KEPERAWATAN

1. Ni Made Desi Sugiani

(P07120214017)

2. Ni Ketut Ayu Pratiwi Catur Wahyuni

(P07120214019)

3. Ni Nyoman Tria Sunita

(P07120214020)

4. Ayu Indah Agustini

(P07120214027)

5. Ayu Putu Eka Tusniati

(P07120214032)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2014/2015

KATA PENGANTAR
Segala puja dan puji syukur kita haturkan kehadirat Ida Sang Hyang Widhi Wasa yang
telah memberikan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah mengenai
Dokumentasi Proses Keperawatan pada Tatanan Pelayanan Kesehatan ini dapat
diselesaikan tepat pada waktunya.
Dengan adanya makalah ini, diharapkan dapat membantu proses pembelajaran dan
dapat menambah pengetahuan bagi para pembaca. Penulis juga tidak lupa mengucapkan
terima kasih kepada semua pihak, atas bantuan, dukungan dan doanya. Makalah ini mungkin
kurang sempurna, untuk itu kami mengharapan kritik dan saran dari Bapak/Ibu Dosen dan
teman-teman untuk penyempurnaan makalah ini.
Semoga makalah yang penulis tulis ini dapat memberikan tambahan wawasan bagi
teman-teman mahasiswa keperawatan dan semoga bisa menjadi bahan referensi untuk
pembelajaran bersama.

Denpasar, 4 Mei 2015

Penyusun

DAFTAR ISI

Kata Pengantar...................................................................................................i
Daftar Isi .......................................................................................................... ii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ..............................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah ....................................................................................... 2
1.3 Tujuan .......................................................................................................... 2
1.4 Manfaat ........................................................................................................ 3
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Dokumentasi Pada Tatanan Perawatan Akut/Rawat Jalan.......................... 4
2.1.1 Komponen Dokumentasi Perawatan Akut........................................... 4
2.1.2 Strategi Lain Pencatatan untuk Tatanan Akut...................................... 7
2.1.3 Rangkaian Formulir Data Di Rumah Sakit......................................... 7
2.1.4 Tatanan Perawatan Akut...................................................................... 8
2.1.5 Mencatat Masalah yang Sering Terjadi pada Tatanan Pelayanan
Akut.................................................................................................... 8
2.2 Dokumentasi Pada Tatanan Perawatan Perawatan Jangka
Panjang/Rawat Inap..................................................................................... 9
2.2.1
2.2.2

Komponen Pendokumentasian Perawatan Jangka Panjang........... 10

Penulisan Strategi Ringkasan untuk Fasilitas LTC........................ 12

2.3 Dokumentasi pada Tatanan Perawatan Di Rumah Hospice ................... 13

2.3.1 Komponen Dokumentasi pada Tatanan Perawatan di Rumah......... 14
2.3.2 Hal-Hal yang Mencakup Dokumentasi Perawatan di Hospice........ 17

BAB III
3

PENUTUP
3.1 Kesimpulan ................................................................................................ 18
3.2 Saran .......................................................................................................... 19

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Salah satu unsur yang sangat menentukan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit
adalah tenaga kesehatan dan yang memiliki peran paling besar adalah perawat, hal ini
disebabkan profesi perawat memiliki proporsi yang relatif besar yaitu hampir melebihi
50% dari seluruh Sumber Daya Manusia (SDM) Rumah Sakit. Kerja dan tugasnya lebih
banyak dibanding tenaga lain, karena sifat dan fungsi tenaga ini adalah mendukung
pelayanan medik berupa pelayanan keperawatan yang dikenal dengan asuhan
keperawatan (Wiwiek, 2008).
Untuk menjalankan tugasnya agar kualitas serta kuantitas pelayanan kepada
pasien dapat dipertanggungjawabkan, perlu adanya dokumentasi keperawatan dalam
menunjang profesinya tersebut. Dokumentasi adalah suatu catatan otentik / semua warkat
(data) asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum, sedangkan
dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya
tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas
pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991).
Dokumentasi dilakukan perawat tergantung pada perbedaan tatanan pelayanan
seperti tatanan perawatan akut (di rumah sakit), tatanan perawatan yang memerlukan
waktu lama, pelayananhospicedan tatanan di komunitas. Pada setiap tatanan,
pelayanan, dokumentasi perawatan harus sesuai dengan kebijakan intitusi terkait. Apapun
tatanannya, dokumentasi perawatan seharusnya dalam konteks proses keperawatan.
Esensi praktek keperawatan dan dokumentasi praktek keperawatan tercakup dalam
krangka acuan proses keperawatan. Karena itu, dokumentasi keperawatan seharusnya
merupakan tolak ukur akuntabilitas praktek-praktek keperawatan bukti subtansial bahwa
standar yang di gariskan telah dipenuhi. Berdasarkan atas fenomena diatas, maka kami
mencoba menganalisa bagaimanakah seharusnya dokumentasi proses keperawatan pada
tatanan pelayanan kesehatan diterapkan.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apakah yang dimaksud dengan dokumentasi pada tatanan perawatan akut/rawat
1.2.2

jalan?
Apasajakah komponen dalam dokumentasi perawatan akut?
5

1.2.3
1.2.4
1.2.5
1.2.6

Bagaimanakah strategi lain pencatatan untuk tatanan akut?

Bagaimanakah rangkaian formulir data rumah sakit?
Bagaimanakah tatanan perawatan akut?
Bagaimanakah cara mencatat masalah yang sering terjadi pada tatanan pelayanan

1.2.7
1.2.8

akut?
Bagaimanakah dokumentasi di perawatan jangka panjang/rawat inap?
Apasajakah komponen pendokumentasian perawatan jangka panjang (long term

1.2.9
1.2.10
1.2.11
1.2.12

care hospital-ltch)?
Bagaimanakah penulisan strategi ringkasan untuk fasilitas LTC?
Bagaimanakah dokumentasi pada tatanan perawatan di rumah hospice?
Apasajakah komponen dokumentasi pada tatanan perawatan di rumah?
Apasajakah hal-hal yang dicakup dalam dokumentasi perawatan hospice?

1.3 Tujuan
1.3.1 Mahasiswa mampu memahami tentang dokumentasi pada tatanan perawatan
1.3.2

akut/rawat jalan.
Mahasiswa mampu memahami tentang komponen dalam dokumentasi perawatan

1.3.3
1.3.4
1.3.5
1.3.6

akut.
Mahasiswa mampu memahami tentang strategi lain pencatatan untuk tatanan akut.
Mahasiswa mampu memahami tentang rangkaian formulir data rumah sakit.
Mahasiswa mampu memahami tentang tatanan perawatan akut.
Mahasiswa mampu memahami tentang cara mencatat masalah yang sering terjadi

1.3.7

pada tatanan pelayanan akut.

Mahasiswa mampu memahami tentang dokumentasi di perawatan jangka

1.3.8

panjang/rawat inap.
Mahasiswa mampu memahami tentang komponen pendokumentasian perawatan

1.3.9

jangka panjang (long term care hospital-ltch).

Mahasiswa mampu memahami tentang penulisan strategi ringkasan untuk fasilitas

LTC.
1.3.10 Mahasiswa mampu memahami tentang dokumentasi pada tatanan perawatan di
rumah hospice.
1.3.11 Mahasiswa mampu memahami tentang komponen dokumentasi pada tatanan
perawatan di rumah.
1.3.12 Mahasiswa mampu memahami tentang hal-hal yang dicakup dalam dokumentasi
perawatan hospice.
1.4 Manfaat
Menambah wawasan penulis mengenai pendokumentasi keperawatan pada tatanan
pelayanan kesehatan.

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 DOKUMENTASI PADA TATANAN PERAWATAN AKUT/RAWAT JALAN

Dokumentasi di keperawatan akut merupakan dokumentasi yang dilaksanakan di
keperawatan akut. Hal-hal yang didokumentasikan antara lain riwayat terjadinya
penyakit, masalah yang terjadi selama masa akut, respons terhadap pengobatan atau
tindakan yang dilakukan, pengkajian fisik dan lain-lain. Keperawatan akut adalah
keperawatan yang bersifat sementara (keperawatan jangka pendek) yang dilakukan di
7

ruang UGD. Pada pelayanan akut, dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan
birokrasi, seperti peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, aspek legal, etika
professional, filosofi dan kebijakan institusi. Umumnya, yang menetapkan kebijakan dan
pelaksanaan dokumentasi di rumah sakit adalah komite rekam medis. Kebijakan yang
dibuat komite ini mencakup singkatan yang digunakan, jenis formulir, kerahasiaan dan
aspek legal dan etik rekam kesehatan. Dokumentasi yang tepat merupakan bukti ketaatan
dan standar yang digariskan dan adanya kepakaran dalam keperawatan. Dokumentasi
aspek terkait dengan penilaian akan kalaikan rawat, dan asuhan keperawatan khusus
yang hanya bisa dilakukan dirumah sakit. Dengan mendokumentasikan intervensi askep
yang diberikan pada klien berarti perawat ikut menentukan kalaikan pembayaran yang
diterima rumkit. Dokumentasi yang dilakukan perawat sangat bermakna, terutama bila
ada tuntunan legal terhadap rumah sakit.
2.1.1

Komponen Dokumentasi Perawatan Akut

a. Pengkajian
Dokumentasi keperawatan dimulai dengan pengkajian masuk oleh
perawat. Data primer dikumpulkan dari pasien dan keluarga, pemeriksaan
fisik, dokter, dan pencatatan kesehatan yang ada. Elemen yang merupakan
perhatian utama masuknya klien ke tatanan pelayanan akut harus termasuk
dalam pengkajian ini. Baik komentar subjektif maupun observasi objektif
tentang kondisi klien perlu didokumentasi.
Acuan waktu untuk menyelesaikan pengkajian awal beragam sesuai
dengan kebijakan dan tipe klien yang masuk. Misalnya pasien bedah jalan
biasanya telah lengkap pengkajiannya sebelum masuk sehingga informasi
klien ketika masuk dapat dikumpulkan dalam waktu yang singkat.
Pengkajian bagi pasien yang masuk untuk dirawat lebih lama dilakukan
dalam 24 jam. Diharapkan, perawat yang sama ketika pasien masuk ke unit
akan melengkapi pengkajian tertulis sebelum shift kerja berakhir. Pada
beberapa institusi, dibuat formulir pengkajian interdisiplin.
b. Diagnosa keperawatan
Begitu data yang memadai terkumpulkan, perawat bisa merumuskan
diagnose dan rencana tindakan perawatan. Karena umlah masalah perawatan
bisa merumuskan diagnose dan rencana tindakan perawatan. Karena jumlah
masalah

perawatan

bisa

ditemukan

banyak

sekali,

perawat

harus
8

memfokuskan pada hal-hal yang merupakan masalah utama perawatan, yang

terkini dan yang bisa disesuaikan. Selama perkiraan lamanya perawatan.
Diagnose ini seharusnya dirumuskan sebagai maslah risiko. Berikut ini adalah
contoh diagnose perawatan yang perlu kepakaran perawatan dengan tingkat
kerumitan tinggi :
a. Nyeri berhubungan dengan insisi dan intervensi bedah
b. Gangguan mobilitas fisik, berhubungan dengan terpasangnya gips atau
traksi.
c. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan lamanya tirah baring dan
berkurangnya kepadaan sirkulasi.
d. Potensial mencelakai diri/kematian berhubungan dengan riwayat bunuh
diri.
e. Risiko tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan ketidakmampuan
mengeluarkan sekresi dan batuk efektif.
c. Rencana Keperawatan
Rencana perawatan dibuat untuk setiap masalah perawatan. Idealnya
pasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan ini, rencana terdiri dari :
a.
b.
c.
d.

Intervensi perawatan
Apa yang akan dilakukan
Berapa sering dan cara melakukannya (intervensi dan proses)
Apa yang akan terjadi akibat intervensi dan kapan terjadinya (hasil yang
diharapkan).
Evaluasi rencana dan hasil merupakan proses sinambung. Banyak

rumahsakit masih menggunakan kardeks untuk dokumentasi rencana

perawatan da nada pula yang mempunyai rencana perawatan standard atau
formulir khusus. Penggunaan computer untuk perencanaan dewasa ini telah
dikembangkan pada berbagai istitusi yang sudah maju. Sebagai contoh, pada
rehabilitasi tim kesehatan lain seperti fisioterapis, terapi bicara, pekerja social
dan terapis kerja mungkin bekerja sama dengan perawat dan pasien/keluarga
untuk membuat suatu rencana berdasarkan persepsi individual, pengkajian
dan area kepakarannya.
d. Implementasi
Begitu rencana perawatan dilengkapi, segera digunakan sebagai
panduan untuk implementasi dan mencatat intervensi. Dokumentasi
implementasi merupakan mayoritas dokumentasi proses keperawatan.
9

e. Evaluasi
Laporan tertulis tentang hasil (kemajuan klien terhadap tujuan )
dimasukkan dalam beberapa format. Lembaran kemajuan yang didesain baik
dapat menghemat waktu dan memberi kesempatan penilaian cepat tentang
kondisi terkini klien. Catatan kemajuan seharusnya menunjukkan runtun
informasi yang menunjukkan status terkini dibandingkan dengan waktu
sebelumnya. Lembaran ini harus menggambarkan gambaran umum klien.
Bila perlu data yang lebih spesifik, seseorang dapat merujuk kembali kepada
catatan sebelumnya.
Pada tatanan akut, ringkasan pengkajian harus dilakukan paling kurang
sekali setiap shift. Bisa saja merupakan dokumentasi sederhana sepeti tidak
ada perubahan dalam kondisi klien semenjak catatan sebelumnya, bila
keadaan pasien stabil. Walaupun demikian, berbagai tipe sakit akut yang
ditemukan di rumah sakit dewasa ini, bentuk pernyataan seperti itu jarang
dibuat.
Revisi rencana keperawatan juga merupakan bagian dari proses
evaluasi. sekali rencana awal berhasil, perlu perbaikan untuk menunjukkan
status kesehatan klien. tentu saja rencana perawatan harus diperiksa dan
dievaluasi kecermatan dan diperbarui paling kurang sekali dalam 24 jam.
2.1.2

Strategi Lain Pencatatan untuk Tatanan Akut

Hal berikut merupakan hal yang perlu dicermati perawat yang bekerja di
bagian perawatan akut :
a. Informasi yang dicatat pada kartu harus sesuai dengan rencana keperawatan dan
seharusnya merefleksikan standar terkini praktek keperawatan
b. Bila dokumentasi pada lembaran tidak sesuai dengan informasi pada rencana
perawatan, untuk menghindari terjadinya kesenjangan ini harus dicatat dan
rencana perawatan harus diperbaharui. Bila terjadi perubahan status klien,
dokumentasikan tindakan yang dilakukan, termasuk laporan pada individu yang
berwenang. Pada situasi tertentu, dokumentasi dapat membuktikan bahwa
bukanlah kesalahan perawat dalam mencermati dan melaporkan perubahan,
tetapi merupakan ketidakruntunan pelayanan medis yang membahayakan bagi

10

klien. Dokumentasi dapat membuktikan siapa, dari yang bertanggung jawab

terhadap pasien, yang tidak memenuhi standar kinerja yang kompeten.
2.1.3

2.1.4

Rangkaian formulir data di rumah sakit :

Identifikasi personal
Tanggal lahir
Jenis Kelamin
Suku bangsa
Alamat
Register rumah sakit
Tanggal masuk
Tanggal keluar
Identifikasi dokter yang merawat
Identifikasi ahli bedah atau spesialis
Diagnosa
Prosedur dan tanggal

Disposisi pasien

Sumber pembayaran utama.

Tatanan Perawatan Akut

a. Dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi seperti peraturan
pemerintah pusat dan pemerintah daerah, kebijakan institusi
b. Kebijakan bisa mencakup : singkatan yg digunakan, jenis formulir,
kerahasiaan, aspek legal dan etik.

2.1.5

Mencatat Masalah yang Sering Terjadi pada Tatanan Pelayanan Akut

Isu

tertentu

tampak

bermasalah

bila

didokumentasikan.

Misalnya,

dokumentasi respon klien pada medikasi sering kali terlupakan sebagai bagian
pengkajian dengan kekecualian akan mempunyai kebijakan yang menyatakan
bahwa diperkiraan bahwa pasien berespon sebagaimana yang diharapkan terhadap
medikasi, kecuali bila didokumentasikan berbeda. Karenanya penting untuk
mempunyai

kebijakan

pasti

terpasang

tentang

apa

yang

perlu

didokumentasikan bila menggunakan pencatatan pengecualian.

Dengan meningkatkan tuntutan malpraktek, infomasi pada dokumentasi
sangatlah penting. Area seperti obstetric terutama persalinan dan kelahiran, kamar
operasi, perawatan kritis, ruang gawat darurat dan unit psikiatri sangatlah rentan
dan berisiko untuk dituntut. Akibatnya, dokumentasi perawatan yang perlu

11

ketrampilan tinggi yang diberikan pada area ini harus dilakukan dengan tepat,
cermat dan segera.
Sebagai bukti bahwa dokumentasi yang dilakukan sesuai dengan standar
keperawatan, dokumentasi mencakup :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Identifikasi, melalui riwayat kesehatan, kebutuhan yang terjadi akibat penyakit

Tindakan yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan ini
Pendidikan klien dan ketaatan pada rencana keperawatan
Tindakan perawatan untuk mencegah komplikasi
Evaluasi tindakan yang dilakukan
Reaksi pasien dan keluarga tentang proses dan hasilnya
Diskrepansi minimal antara rencana perawatan dan catatan kemajuan
Pendekatan terkini dan relevan
Pendekatan yang merefleksikan standar terkini praktek keperawatan
Pendekatan yang merefleksikan prosedur atau kebijakan fasilitas perawatan
akut.

2.2 DOKUMENTASI

PADA TATANAN PERAWATAN PERAWATAN JANGKA

PANJANG/RAWAT INAP
Dokumentasi di perawatan

jangka

panjang

merupakan

dokumentasi

yang

dilaksanakan pada pasien yang menjalani rawat inap lama (beberapa minggu, beberapa
bulan, bahkan beberapa tahun), sepanjang hidup atau selama masa pemulihan. Perawatan
jangka panjang mencakup berbagai perawatan, sosial, dan layanan rehabilitatif bagi orang
yang membutuhkan bantuan. Jangka waktu perawatan rata-rata lebih dari 30 hari.
Sebagian orang yang melakukan perawatan jangka panjang sudah lanjut usia, tetapi orang
muda juga memerlukan perawatan jangka panjang ketika sakit dalam waktu lama atau
setelah kecelakaan. Perawatan rumah sakit jangka panjang (Long Term Care HospitalLTCH) didefinisikan dalam hukum Medicare sebagai rumah sakit yang memiliki rata
rata lama rawat

inap

lebih

dari

25

hari.

Rumah

sakit ini biasanya

menyediakan perawatan medis jangka panjang dan perawatan rehabilitatif untuk pasien
yang secara klinik memiliki masalah yang kompleks dan mungkin menderita kondisi
yang akut atau kronis (misalnya, rehabilitasi komprehensif, pengobatan kanker, dan
sebagainya).
Fasilitas perawatan jangka panjang meliputi berbagai layanan termasuk jasa penitipan,
pelayanan

jangka menengah,

rehabilitatif,

dan

perawatan

terampil

keperawatan. Kelompok pasien yang dirawat di tempat perawatan jangka panjang

meliputi kelompok primer dan sekunder :
1. Kelompok Primer
12

 Klien utama umumnya lansia, sakit-sakitan, dan tidak bisa merawat diri sendiri
Memiliki penyakit kronis dan pikun karena tua. Mereka membutuhkan bantuan untuk
dapat hidup secara normal
Secara teratur mereka membutuhkan perawatan, pengawasan dokter, dan beberapa
jenis pelayanan kesehatan profesional
Klien diterima sebagai klien sementara atau lebih lama lagi
2. Kelompok Sekunder
Klien sering mengidap penyakit khusus yang bisa disembuhkan secara total atau
sebagian
Program rehabilitasi yang difokuskan pada upaya pemulihan sehingga dapat
melakukan kegiatan seperti sedia kala
Usia kelompok ini dapat bervariasi, tidak harus sudah tua
Penderita HIV Aids
2.2.1

Komponen Pendokumentasian Perawatan Jangka Panjang (Long Term Care

Hospital-LTCH)
a. Pengkajian
Dalam pengkajian pendokumentasian merupakan informasi mengenai
riwayat kesehatan pasien dan hasil pengkajian fisik pasien. Berhubungan
dengan ketidaktahuan pasien mengenai informasi keperawatan diri terhadap
kesehatan, pola komunikasi, penyesuaian diri, tingkat kegiatan, rusaknya
system pendengaran dan penglihatan, hubungan antar keluarga, dan yang
lainnya dapat mengurangi traumatik pada pasien perawatan jangka panjang.
b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan perumusan dalam metode atau cara
pendokumentasian. Biasanya dalam keperawatan jangka panjang dalam
diagnose keperawatan menunjukan data berisikan:
a.
b.
c.
b.
c.
d.

Ketidakmampuan perawatan diri

Rusaknya fungsi gerak
Kebiasaan eliminasi urin (kontipasi, isi perut)
rusaknya integritas kulit
proses berfikir
dan kerusakan tubuh dan pemeliharaannya untuk keperluan diagnose
medis.

Beberapa masalah keperawatan jangka panjang yang sering muncul yaitu

sebagai berikut:
a. Demam
13

b. Penyakit jantung
c. Hipertensi/ hipotensi
d. Hipoglikemi
e. Mual/ muntah
f. Wandering, kebingungan, disorientasi
g. Jatuh, skin tears
h. Perdarahan pada sistem pencernaan
i. Diare
j. Perdarahan pada vagina
k. Cairan yang berlebih
l. Kurangnya intake nutrisi
m. Perubahan tingkah laku yang tidak baik (disruptive,agresif, murung/
penyendiri)
n. Ketidakseimbangan, kelemahan
o. Ketidakmampuan dalam pengeliminasian
p. Konstipasi
c. Rencana Keperawatan
Pola rencana keperawatan menunjukan tentang masalah medis pasien,
diagnose keperawatan, upaya pencapaian/ rencana tindakan keperawatan.
Rencana keperawatan merupakan perencanaan yang digunakan untuk
pendokumentasian yang lebih lanjut. Contohnya, ketetapan dan ketelitian
informasi dokumentasi tentang diagnose keperawatan pernyataan dari
rusaknya system integument oleh luka dekubitus menyebabkan imobilitas
total, bersamaan dengan perawatan dan observasi dari luka dekubitus dalam
catatan perkembangan. Selanjutnya, penjelasan dari kerusakan kulit tersebut
(mobilisasi, eliminasi urin) dan rencana keperawatan dari masalah (merubah
posisi pasien, mengganti kain tenun) dalam rencana keperawatan.
d. Intervensi
Intervensi berfokus pada pengambilan tindakan untuk meningkatkan
dan memelihara kualitas kesehatan pada kondisi pasien. Contoh tindakan yang
termasuk dalam kemampuan intervensi:
a. Terapi medis khusus
14

b. Cairan perenteral, nutrisi parenteral

c. Memantau dan melakukan perawatan dalam keseimbangan elektrolit
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.

(kolaborasi)
Inisiasi latihan BAB dan BAK
Perawatan kateter urin
Perawatan kolostomi/ ilestomi
Perawatan trakeastomi/ suksion jalan nafas
Manajemen ventilator
Tube feeding/ tube manajement
Pendidikan kesehatan dengan pasien/ keluarga
Pengaturan rasa sakit
Perawatan luka dekubitus
Terapi antikoagulan
Latihan jalan
Strengthening exercise (Latihan kekuatan) (kolaborasi)
Penggunaan alat adaptif (kolaborasi)
Whirlpool untuk situasi tertentu (kolaborasi)

e. Evaluasi
Evaluasi merupakan hasil tindakan perawat terhadap klien dan respon
klien terhadap tindakan keperawatan sampai tidak terjadi masalah baru sesuai
situasi. Rehabilitasi identik pada perawatan jangka panjang, sehingga harus
ada dokumentasi untuk memverifikasi proses ini dan untuk memberikan
bukti kemajuan menuju tujuan ditetapkan sebelumnya. Karena itu, ketika
mencatat, termasuk informasi tentang pasien direhabilitasi penggunaan
perangkat, tingkat mobilitas, dan kemampuan dan kegiatan.Sebelum merevisi
rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan menulis ringkasan
menurut pedoman lembaga.
2.2.2

Penulisan Strategi Ringkasan untuk Fasilitas LTC

1.
Sebuah ringkasan seharusnya ditulis sekurang kurangnya seminggu
sekali bagi orang yang membutuhkan perawatan.
Sebuah narasi catatan keperawatan seharusnya ditulis sekurang

2.

kurangnya setiap 2 minggu sekali untuk yang membutuhkan perawatan.

3.
Diagnosa keperawatan seharusnya berhubungan dengan waktu istirahat
atau ketika situasi yang diperintahkan digunakan. Menghubungkan pada
diagnosa keperawatan atau masalah ringkasan keperawatan (Lihat Chapter
19 untuk penambahan rencana pengobatan / keperluan pengobatan).
4.
Dokumen yang mengalami banyak perubahan pada berbagai kondisi
dan dokumen pada kejadian tertentu.

15

5.

Pernyataan, dalam catatan keperawatan, program itu merupakan

perawatan yang harus dievaluasi.

6.
Strategi Dokumentasi Keperawatan Jangka Panjang:
a. Kesadaran institusi tentang harapan pada batas waktu dalam bentuk
tampilan dan sistem dokumentasi yang digunakan.
b. Informasi pendokumentasian untuk kumpulan data minimum untuk
pengaturan catatan keperawatan jangka panjang
c. Informasi tentang kebutuhan dokumentasi yang spesifik pada asuransi
perseorangan.
d. Mengikuti nasehat institusi untuk mendokumentasikan pemasukan
sehari hari, revisi rencana catatan keperawatan dan penulisan
ringkasan.
e. Hindari dokumentasi yang tidak lengkap.

2.3 DOKUMENTASI PADA TATANAN PERAWATAN DI RUMAH HOSPICE

Pelayanan keperawatan di rumah merupakan interaksi yang dilakukan di tempat
tinggal keluarga, yang bertujuan untuk meningkatkan dan mempertahankan kesehatan
keluarga dan anggotanya. Dari pengertian tersebut, bisa diambil kesimpulan bahwa
tenaga kesehatan-lah yang bergerak, dalam hal ini mengunjungi klien, bukan klien yang
datang ke tenaga kesehatan. Hampir semua pelayanan kesehatan dapat diberikan
melalui keperawatan di rumah, kecuali dalam keadaan gawat darurat. Diasumsikan
bahwa klien dan keluarga yang tidak dalam kondisi gawat darurat, cukup sehat untuk
tetap tinggal di masyarakatnya dan melakukan perawatan sendiri setelah ditinggal oleh
perawat.
Dokumentasi program perawatan di hospice terkait erat dengan alasan
perawatan pasien, aspek perawatan pada klien dan keluarga; pendekatan interdisiplin
pada pasien sakit terminal; dan asuhan keperawatan yang hanya bisa diberikan di
hospice.
Hampir semua program hospice menggunakan pendekatan interdisiplin untuk
merawat pasien sakit terminal dan keluarganya, dan dokumentasi asuhan keperawatan
yang dilakukan. tim bersama-sama mengkaji kebutuhan individual pasien dan keluarga
dan membuat rencana perawatan. fokus tim adalah untuk memberikan rasa aman, baik
emosional maupun fisikal, pada pasien dan keluarga yang menghadapi kematian.
2.3.1 Komponen Dokumentasi pada tatanan perawatan dirumah
16

Dokumentasi perawatan dimulai dengan pengkajian yang mencakup :

a. Pengkajian
1. Informasi Umum / rujukan
o Informasi demografi klien dan data sosial
o Nama, alamat, dan no. telepon kerabat dekat
o Nomor telepon alternatif bila kerabat dekat tidak bisa dihubungi
o Pengasuh utama
o Yang memberikan rujukan
o Identitas dokter yang merawat
o Pihak pembayar
2. Informasi klinik awal, yang didapat dari dokter yang merawat dan
didokumentasikan sebelum atau dalam 48 jam setelah masuk :
o Diagnosa masuk
o Prognosa
o Penemuan medis terkini termasuk status fisik dan emosional
o Alergi
o Status nyeri
o medikasi dan instruksi pengobatan
o Rencana pengobatan tentatif
o Batas diet
o Riwayat dan pemeriksaan fisik
Pengkajian perawatan awal yang didapatkan pada hari pertama masuk :
o Riwayat perawatan
o Pemeriksaan Fisik
o Kegiatan sehari-hari
o Keterbatasan fungsional
o Kebutuhan akan askep
o Diet / nutrisi
o Nyeri
o Psikososial
o Spiritual
o Tindakan keselamat yang diperlukan
o Alat bantu yang diperlukan
o Kelayakan tempat tinggal
Hasil pemeriksaan radiologi, patologi, lab gunakan format standar
Data berdasarkan pengamatan, objektif dan tidak menghakimi.
b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa perawatan yang umum pada perawatan hospice adalah :
o
o
o
o
o
o
o

Antisipasi cemas berhubungan dengan ancaman kematian

Inkontinensia total
nyeri
Koping yang tidak efektif
Antisipasi berkabung
Tidak toleransi terhadap kegiatan
ADL tidak adekuat
17

o Gangguan pola tidur

o Distress spiritual
o Gangguan Integritas kulit
c. Rencana Perawatan
Dokumentasi rencana perawatan dalam hospice, ditujukan pada reaksi
pasien dan keluarga terhadap proses sekaratul maut. Dalam merencanakan
perawatan, perawat mengacu pada masukan dari tim kesehatan lain yang
akan membuat panduan intervensi spesifik yang mengandung falsafah dasar
Hospice yaitu :
a. Berfokus pada kebutuhan fisik, psikososial, dan spiritual bagi orang yang
menghadapi kematian. Perawatan hospice tidaklah bersifat kuratif
b. Hospice mempromosikan pelayanan terhadap kebutuhan pasien sakit
terminal dan keluarganya. Perawatan Hospice memberi pilihan yang
bertujuan untuk lebih memberi arti dan kebahagiaan pada kehidupan,
lingkungan yang bermakna, penuh kasih sayang, dan pengertian bagi yang
bermakna, penuh kasih sayang dan pengertian bagi yang menghadapi
kematian dan yang akan berkabung. Pasien sakit terminal dan keluarganya
dipandang sebagai unit perawatan. Hospice didisain selain untuk
membantu orang dewasa dan anak yang menderita penyakit yang
mengancam kehidupan, juga untuk memberi support pada keluarganya.
Pasien hospice bisa penderita kanker, sakit jantung, gagal ginjal, AIDS ,
atau sakit kronis lain dan penyakit degeneratif yang mengakibatkan
terbatasnya harapan hidup. Tujuan perawatan adalah mengontrol nyeri dan
ketidaknyamanan yang terkait dengan penyakit, bukan untuk harapan
sembuh.
c. Tujuan dan Intervensi hospice adalah memicu pasien sakit terminal dan
memberikan kenyamanan dan kemaknaan dalam menghabiskan sisa
hidupnya.
d. Tujuan Intervensinya hospice adalah memebri support emosional dan
sspiritual, pallatif (bukan kesembuhan), untuk mengurangi gejala seperti
nyeri, mual, dan meminimalkan efek kematian pada keluarga.
d. Intervensi
Dokumentasikan semua intervensi, terutama yang bertujuan untuk
mengurangi nyeri dan rasa tidak nyaman. Dokumentasi intervensi
18

menggambarkan keadaan fisik, status psikososial, dan status spiritual dan

pembelajaran sinambung berdasarkan kondisi pasien yang diberikan
semenjak masuk sampai keluar. Intervensi dicatat pada progress note.
e. Evaluasi
Dokumentasi tertulis respon pasien dan keluarga terhadap intervensi
perlu untuk mengetahui kemajuan yang dicapai, memburuknya keadaan atau
tidak adanya perubahan yang dibandingkan dengan kriteria hasil,
dokumentasi dilengkapi dalam waktu beberapa hari kerja mencakup
pelayanan spesifik yang diberikan. bila pasien meninggal, dipindahkan, atau
keluarga keluar dari hospice, dokumentasi harus segera dilengkapi.

2.3.2 Dokumentasi perawatan di hospice mencakup hal-hal sebagai berikut :

a. Pasien dan keluarga dipandang sebagi suatu unit perawatan dan
dokumentasi menggambarkan perawatan terfokus pada keluhan
b. penekanan pada pengontrol nyeri
c. Bantuan relawan diperlukan untuk membantu keluarga yang berduka dan
merawat pasien
d. Mensupport keluarga untuk melalui masa berkabung
e. Perawatan keluarga ditandai oleh keterlibatan keluarga dalam menentukan
kondisi yang akan meningkat kualitas kehidupan.

19

BAB III
PENUTUP

3.1 Simpulan
Dokumentasi di keperawatan akut merupakan dokumentasi yang dilaksanakan di
keperawatan akut. Hal-hal yang didokumentasikan antara lain riwayat terjadinya
penyakit, masalah yang terjadi selama masa akut, respons terhadap pengobatan atau
tindakan yang dilakukan, pengkajian fisik dan lain-lain. Keperawatan akut adalah
keperawatan yang bersifat sementara (keperawatan jangka pendek) yang dilakukan di
ruang UGD.
Dokumentasi di perawatan jangka panjang merupakan dokumentasi yang
dilaksanakan pada pasien yang menjalani rawat inap lama (beberapa minggu, beberapa
bulan, bahkan beberapa tahun), sepanjang hidup atau selama masa pemulihan. Perawatan
jangka panjang mencakup berbagai perawatan, sosial, dan layanan rehabilitatif bagi
orang yang membutuhkan bantuan. Jangka waktu perawatan rata-rata lebih dari 30 hari.
Sebagian orang yang melakukan perawatan jangka panjang sudah lanjut usia, tetapi
orang muda juga memerlukan perawatan jangka panjang ketika sakit dalam waktu
lama atau setelah kecelakaan.
Pelayanan keperawatan di rumah merupakan interaksi yang dilakukan di tempat
tinggal keluarga, yang bertujuan untuk meningkatkan dan mempertahankan kesehatan
20

keluarga dan anggotanya. Dari pengertian tersebut, bisa diambil kesimpulan bahwa
tenaga kesehatan-lah yang bergerak, dalam hal ini mengunjungi klien, bukan klien yang
datang ke tenaga kesehatan. Dokumentasi program perawatan di hospice terkait erat
dengan alasan perawatan pasien, aspek perawatan pada klien dan keluarga; pendekatan
interdisiplin pada pasien sakit terminal; dan asuhan keperawatan yang hanya bisa
diberikan di hospice.
Dari ketiga jenis dokumentasi proses keperawatan pada tatanan pelayanan
kesehatan yang telah dijelaskan, komponen utama yang perlu didokumentasikan adalah
pengkajian, diagnose keperawatan, rencana keperawatan, implementasi, serta evaluasi.

3.2 Saran
Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara
pendokumentasian keperawatan sehingga dapat memberikan pelayanan terbaik kepada
pasien serta segala asuhan keperawatan yang diberikan dapat dipertanggungjawabkan.

21

DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, Aziz Alimul. 2002. Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta:EGC

Iyer, Patricia W. & Camp, Nancy H. 2005. Dokumentasi Keperawatan : Suatu pendekatan
Proses Keperawatan edisi 3. Jakarta : EGC.
Muhlisin, Abi. 2011. Dokumentasi Keperawatan. Yogyakarta : Gosyen Publishing.
Nursalam. 2011. Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan Praktik. Jakarta :
Salemba Medika.
Suprapto, Imam & Wahid, Abd. 2012. Dokumentasi Proses Keperawatan.Yogyakarta : Nuha
Medika.
Irwan,

2014. Dokumentasi

keperawatan

pada

tatanan.

Tersedia

(online)

http://irwansbgj514.blogspot.com/2014/06/dokumentasi-keperawatan-padatatanan_3.html#.VBlUnVcvzig . Diakses pada tanggal 04 Mei 2015 pukul 20.08

WITA

22

23