ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian menurut Riyadi & Sukarmin (2013) terdapat 3 pengkajian
yang harus di lakukan, antara lain: Pengumpulan data pada kasus kejang
demam ini meliputi :
1. Biodata/ Identitas
Biodata anak mencakup nama, umur, jenis kelamin. Biodata orang tua perlu
dipertanyakan untuk mengetahui status sosial anak meliputi nama, umur,
agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, alamat.
2. Riwayat Penyakit
3. Riwayat penyakit yang diderita sekarang tanpa kejang
a. Gerakan kejang anak
b. Terdapat demam sebelum kejang
c. Lama bangkitan kejang
d. Pola serangan
e. Frekuensi serangan
f. Keadaan sebelum, selama dan sesudah serangan
g. Riwayat penyakit sekarang
h. Riwayat Penyakit Dahulu
4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Kedaan ibu sewaktu hamil per trimester, apakah ibu pernah mengalami
infeksi atau sakit panas sewaktu hamil. Riwayat trauma, perdarahan per
vaginam sewaktu hamil, penggunaan obat-obatan maupun jamu selama
hamil. Riwayat persalinan ditanyakan apakah sukar, spontan atau dengan
tindakan (forcep atau vakum), perdarahan ante partum, asfiksi dan lain-lain.
Keadaan selama neonatal apakah bayi panas, diare, muntah, tidak mau
menetek, dan kejang-kejang.
5. Riwayat Imunisasi
6. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan dan yang belum ditanyakan serta
umur mendapatkan imunisasi dan reaksi dari imunisasi. Pada umumnya
setelah mendapat imunisasi DPT efek sampingnya adalah panas yang dapat
menimbulkan kejang.

7. Riwayat Perkembangan
a. Personal sosial (kepribadian atau tingkah laku sosial), kemampuan
mandiri, bersosialisasi, dan berinteraksi dengan lingkungannya.
b. Gerakan motorik halus : berhubungan dengan kemampuan anak untuk
mengamati sesuatu, melakukan gerakan yang melibatkan bagian-bagian
tubuh tertentu saja dan dilakukan otot-otot kecil dan memerlukan
koordinasi yang cermat, misalnya menggambar, memegang suatu benda,
dan lain-lain.
c. Gerakan motorik kasar : berhubungan dengan pergerakan dan sikap
tubuh.
d. Bahasa : kemampuan memberikan respon terhadap suara, mengikuti
perintah dan berbicara spontan.
8. Riwayat kesehatan keluarga.
a. Anggota keluarga menderita kejang
b. Anggota keluarga yang menderita penyakit syaraf
c. Anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ISPA, diare atau
penyakit infeksi menular yang dapat mencetuskan terjadinya kejang
demam.
9. Riwayat social
a. Perilaku anak dan keadaan emosional
b. Hubungan dengan anggota keluarga dan teman sebaya
c. Pola kebiasaan dan fungsi kesehatan
d. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat Gaya hidup yang berkaitan
dengan kesehatan, pengetahuan tentang kesehatan, pencegahan serta
kepatuhan pada setiap perawatan dan tindakan medis.
10. Pola nutrisi
Asupan kebutuhan gizi anak, kualitas dan kuantitas makanan, makanan
yang disukai, selera makan, dan pemasukan cairan.
11. Pola Eliminasi
a. BAK : frekuensi, jumlah, warna, bau, dan nyeri
b. BAB : frekuensi, konsistensi, dan keteraturan
12. Pola aktivitas dan latihan

Kesenangan anak dalam bermain, aktivitas yang disukai, dan lama

berkumpul dengan keluarga.
Pola tidur atau istirahatm Lama jam tidur, kebiasaan tidur, dan kebiasaan
tidur siang.
13. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan kepala
Keadaan ubun-ubun dan tanda kenaikan intrakranial.
b. Pemeriksaan rambut
Dimulai warna, kelebatan, distribusi serta katakteristik lain rambut.
Pasien dengan malnutrisi energi protein mempunyai rambut yang
jarang, kemerahan seperti rambut jagung dan mudah dicabut tanpa
menyebabkan rasa sakit pada pasien.
c. Pemeriksaan waja
Paralisis fasialis menyebabkan asimetris wajah, sisi yang paresis
tertinggal bila anak menangis atau tertawa sehingga wajah tertarik ke
sisi sehat, tanda rhesus sardonicus, opistotonus, dan trimus, serta
gangguan nervus cranial.
d. Pemeriksaan mata
Saat serangan kejang terjadi dilatasi pupil, untuk itu periksa pupil dan
e.

ketajaman penglihatan.
Pemeriksaan telinga
Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-tanda adanya
infeksi seperti pembengkakan dan nyeri di daerah belakang telinga,

keluar cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran.

f. Pemeriksaan hidung
Pernapasan cuping hidung, polip yang menyumbat jalan nafas, serta
secret yang keluar dan konsistensinya.
g. Pemeriksaan mulut
Tanda-tanda cyanosis, keadaan lidah, stomatitis, gigi yang tumbuh, dan
h.

karies gigi.
Pemeriksaan tenggorokan
Tanda peradangan tonsil, tanda infeksi faring, cairan eksudat.

10

i. Pemeriksaan leher
Tanda kaku kuduk, pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran vena
jugularis.
j. Pemeriksaan Thorax
Amati bentuk dada klien, bagaimana gerak pernapasan, frekwensinya,
irama, kedalaman, adakah retraksi, adakah intercostale pada auskultasi,
adakah suara tambahan.
k. Pemeriksaan Jantung
Bagaimana keadaan dan frekwensi jantung, serta irama jantung, adakah
bunyi tambahan, adakah bradicardi atau tachycardia.
l. Pemeriksaan Abdomen
Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen,
bagaimana turgor kulit, peristaltik usus, adakah tanda meteorismus,
adakah pembesaran lien dan hepar.
m. Pemeriksaan Kulit
Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya, apakah
terdapat oedema, hemangioma, bagaimana keadaan turgor kulit.
n. Pemeriksaan Ekstremitas
Apakah terdapat oedema, atau paralise, terutama setelah terjadi kejang.
Bagaimana suhu pada daerah akral.
o. Pemeriksaan Genetalia
Adakah kelainan bentuk oedema, sekret yang keluar dari vagina,
adakah tanda-tanda infeksi pada daerah genetalia.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi, gangguan pusat pengaturan
suhu.
2. Potensial terjadinya kejang ulang berhubungan dengan hipertermi.
3. Potensial terjadinya trauma fisik berhubungan dengan kurangnya koordinasi
otot.
4. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan hipertermi.
5. Kurangnya pengetahuan keluarga berhubungan dengan keterbatasan
informasi.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

11

Menurut

Judha & Nazwar (2011), intervensi dan rasional yang harus di

lakukan adalah:
1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi, gangguan pusat
pengaturan suhu.
Tujuan : Terjadi penurunan suhu tubuh
Kriteria hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal, nadi dan RR dalam
rentang normal
Intervensi dan Rasional
1) Pantau suhu tubuh anak tiap setengah
Rasional : peningkatan suhu tubuh yang melebihi 390C dapat berisiko
terjadinya

kerusakan

saraf

pusat

karena

akan

meningkatkan

neurotransmitter yang dapat meningkatkan eksitasi neuron.

2) Kompres anak dengan air dingin/ hangat
Rasional : pada saat dikompres panas tubuh anak akan berpindah ke
media yang digunakan untuk mengompres karena suhu tubuh relatif
lebih tinggi.
3) Beri pakaian anak yang tipis dan bahan yang halus seperti katun
Rasional : pakaian yang tipis akan memudahkan perpindahan panas dari
tubuh ke lingkungan. Bahan katun akan menghindari iritasi kulit pada
anak karena panas yang tinggi akan membuat kulit sensitif terhadap
cidera.
4) Jaga kebutuhan cairan anak tercukupi melalui pemberian intravena
Rasional : cairan yang cukup akan menjaga kelembaban sel, sehingga
sel tubuh tidak mudah rusak akibat suhu tubuh yang tinggi.
5) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antipiretik
Rasional : antipiretik akan mempengaruhi ambang panas pada
hipotalamus.
2. Potensial terjadinya kejang ulang berhubungan dengan hipertermi
Tujuan : Klien tidak mengalami kejang selama hipertermi
Kriteria hasil :
Tidak terjadi serangan kejang ulang
Suhu 36-37,50C
Nadi 100-110x/menit
Respirasi 24-28x/menit
12

 Kesadaran composmentis
Intervensi dan Rasional
1) Longgarkan pakaian, berikan pakaian tipis yang mudah menyerap
keringat.
Rasional : proses konveksi akan terhalang oleh pakaian yang ketat dan
tidak menyerap keringat.
2) Berikan kompres dingin
Rasional : perpindahan panas secara konduksi
3) Berikan ekstra cairan (susu, sari buah)
Rasional : saat demam kebutuhan akan cairan tubuh meningkat.
4) Observasi kejang dan tanda vital tiap 4 ja
Rasional : pemantauan yang teratur menentukan tindakan yang akan
dilakukan.
5) Batasi aktivitas selama anak pana
Rasional : aktivitas dapat meningkatkan

metabolisme

dan

meningkatkan panas.
6) Berikan pengobatan antipiretik sesuai advis dokter.
Rasional : menurunkan panas pada pusat hipotalamus dan sebagai
propilaksis.
3. Potensial terjadi trauma fisik berhubungan dengan kurangnya
koordinasi otot.
Tujuan : Tidak terjadi trauma fisik selama perawatan.
Kriteria Hasil :
Tidak terjadi trauma fisik selama perawatan.
Mempertahankan tindakan yang mengontrol aktivitas kejang.
Mengidentifikasi tindakan yang harus diberikan ketika terjadi kejang.
Intervensi dan Rasional :
1) Beri pengaman pada sisi tempat tidur dan penggunaan sisi tempat tidur
yang rendah.
Rasional : meminimalkan injuri saat kejang.
2) Tinggallah bersama klien selama fase kejang.
Rasional : meningkatkan keamanan klien.
3) Berikan tongue spatel diantara gigi atas dan bawah.
Rasional : menurunkan resiko trauma pada mulut.
4) Letakkan klien di tempat yang lembut.
Rasional : membantu menurunkan resiko injuri fisik pada ekstimitas
ketika kontrol otot volunter berkurang
5) Catat tipe kejang (lokasi, lama) dan frekuensi kejang.
13

Rasional : membantu menurunkan lokasi area serebral yang terganggu.

6) Catat tanda-tanda vital sesudah fase kejang.
Rasional : mendeteksi secara dini keadaan yang abnormal.
4. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan hiperthermi.
Tujuan : Rasa nyaman terpenuhi.
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh 36-370C, Nadi 100-110x/menit, kesadaran composmentis, anak
tidak rewel.
Intervensi dan Rasional :
1) Kaji faktor-faktor terjadinya hiperthermi.
Rasional : mengetahui penyebab terjadinya hipertermi karena
penambahan pakaian/selimut dapat menghambat penurunan suhu tubuh.
2) Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam sekali.
Rasional : pemantauan tanda vital yang teratur dapat menentukan
perkembangan keperawatan yang selanjutnya.
3) Pertahankan suhu tubuh normal.
Rasional : suhu tubuh dapat dipengaruhi oleh tingkat aktivitas, suhu
tubuh lingkungan, kelembaban tinggi akan mempengaruhi panas atau
dinginnya tubuh.
4) Ajarkan pada keluarga memberikan kompres dingin pada kepala/ketiak.
Rasional : proses konduksi/perpindahan panas dengan suatu bahan
perantara.
5) Anjurkan untuk menggunakan baju tipis dan terbuat dari kain katun.
Rasional : proses hilangnya panas akan terhalangi oleh pakaian tebal
dan tidak dapat menyerap keringat.
6) Atur sirkulasi udara ruangan.
Rasional : penyediaan udara bersih
7) Beri ekstra cairan dengan menganjurkan pasien banyak minum.
Rasional : kebutuhan cairan meningkat karena penguapan tubuh
meningkat.
8) Batasi aktivitas fisik.
Rasional : aktivitas meningkatkan metabolisme dan meningkatkan
panas.
5. Kurangnya pengetahuan keluarga berhubungan dengan keterbatasan
informasi.

14

Tujuan : Pengetahuan keluarga bertambah tentang penyakit anaknya.

Kriteria Hasil :
Keluarga tidak sering bertanya tentang penyakit anaknya.
Keluarga mampu diikutsertakan dalam proses keperawatan.
Keluarga mentaati setiap proses keperawatan.
Intervensi dan Rasional :
1) Kaji tingkat pengetahuan keluarga.
Rasional : mengetahui sejauh mana pengetahuan yang dimiliki keluarga
dan kebenaran informasi yang didapat.
2) Beri penjelasan kepada keluarga sebab dan akibat kejang demam.
Rasional : penjelasan tentang kondisi yang dialami dapat membantu
menambah wawasan keluarga.
3) Jelaskan setiap tindakan perawatan yang akan dilakukan.
Rasional : agar keluarga mengetahui tujuan setiap tindakan perawatan.
4) Berikan Health Education tentang cara menolong anak kejang dan
mencegah kejang demam antara lain :
- Jangan panik saat kejang.
- Baringkan anak ditempat rata dan lembut.
- Kepala dimiringkan.
- Pasang gagang sendok yang telah dibungkus kain yang basah, lalu
-

dimasukkan ke mulut
Setelah kejang berhenti dan pasien sadar segera minumkan obat

tunggu sampai keadaan tenang.

Jika suhu tinggi saat kejang lakukan kompres dingin dan beri banyak

minum.
- Segera bawa ke rumah sakit bila kejang lama.
Rasional : sebagai upaya alih informasi dan mendidik keluarga agar
mandiri dalam mengatasi masalah kesehatan.
5) Berikan Health Education agar selalu sedia obat penurun panas, bila
anak panas.
Rasional : mencegah peningkatan suhu lebih tinggi dan serangan kejang
ulang.

15

6) Jika anak sembuh, jaga agar anak tidak terkena penyakit infeksi dengan
menghindari orang atau teman yang menderita penyakit menular
sehingga tidak mencetuskan kenaikan suhu.
Rasional : sebagai upaya preventif serangan ulang.
7) Beritahukan keluarga jika anak akan mendapatkan imunisasi agar
memberitahukan kepada petugas imunisasi bahwa anaknya pernah
menderita kejang demam.
Rasional : imunisasi pertusis memberikan reaksi panas yang dapat
menyebabkan kejang demam.

16