PENGUMUMAN BEASISWA TIMULAN PRESTASI

KOTA BONTANG TAHUN 2016

Berdasarkan Peraturan Walikota No 20 Tahun 2016 tentang Pemberian Beasiswa
Stimulan Pendidikan Tinggi, tanggal 20 September 2016, maka dengan ini diumumkan pada
masyarakat Kota Bontang bahwa beasiswa stimulan prestasi tahun 2016 telah dibuka.
Pendaftaran dilakukan di Dinas Pendidikan dan Bagian Sosial Ekonomi Sekretariat
Daerah dimulai tanggal 3-31 Oktober 2016 sekaligus penerimaan berkas ditanggal 3-31 Oktober
2016.
Demikian pengumuman ini disampaikan ats perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
I. KETENTUAN UMUM
1.

Bantuan diberikan kepada Mahasiswa Kota Bontang Program Diploma, Sarjana (S1),
Program Magister (S2), Doktor (S3) dan Penulisan Tugas Akhir ( Laporan / Skripsi / Tesis /
Desertasi ) Tahun 2016 yang berasal dan berdomisili di Kota Bontang, ditandai dengan KTP
dan /atau Kartu Keluarga atau Keterangan resmi lainnya.

2.

Permohonan tidak berstatus sebagai PNS / CPNS / Karyawan BUMN / BUMD / Perusahaan
Swasta.

3.

Proses seleksi dan penetapan penerima bantuan dilakukan oleh Bagian Sosial dan Ekonomi
Sekretariat Daerah Kota Bontang.

4.

Permohonan Bantuan Stimulan Biaya Belajar tidak sedang menerima / akan menerima
beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2016 (Asli).

5.

Bagi mahasiswa Program D1, D2 , S2 dan S3 hanya diberikan bantuan untuk Penulisan
Tugas Akhir saja.

6.

Jumlah penerima bantuan stimulan biaya belajar disesuaikan dengan alokasi dana dan
anggaran yang tersedia. Jika jumlah pemohon yang memenuhi persyaratan melebihi alokasi
dana yang tersedia, maka akan di ranking dari Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) Tertinggi dan
Akreditasi Kampus.

7.

Diprioritaskan bagi mahasiwa/i berprestasi dengan melampirkan bukti-bukti pendukung

yang sah.

8.

Bantuan Stimulan Biaya Belajar tidak diberikan kepada Mahasiswa yang menempuh
perkuliahan kelas jauh.

9.

Proses penyerahan bantuan dilakukan melalui transfer langsung ke rekening atas nama
penerima bantuan, dan tidak diperkenankan untuk menggunakan rekening atas nama orang
lain.

10. Dalam proses penyerahan bantuan, tidak dibenarkan dilakukan pemotongan dalam bentuk
apapun terkecuali biaya transfer yang harus ditanggung oleh penerima bantuan (sesuai
ketentuan yang berlaku pada Bankaltim)
11.

Informasi tentang beasiswa ini dapat dilihat di website : ppidbontangkota.go.id dan

bontangkota.go.id

12. Jadwal pelaksanaan yaitu :

No
1
2.
3.
4.

Proses
Penyampaian berkas permohonan
Seleksi berkas
Pengumuman calon penerima bantuan
Proses pencairan / transfer dana bantuan

Tanggal
3-31 Oktober 2016
1-15 November 2016
22 November 2016
November - Desember 2016**

13. Penyerahan berkas Diploma (D1, D2, D3 ) dan S2,S3 disampaikan ke Dinas Pendidikan
melalui TU Dinas Pendidikan.
14. Penyerahan berkas D4/ S1 (Sarjana ) disampaikan ke Bagian Sosial Ekonomi Sekretariat
Daerah Kota Bontang.
II. KETENTUAN KHUSUS
1. Untuk pemohon mempunyai indeks prestasi paling rendah 3,00 (tiga koma nol nol) untuk
program eksakta dan 3,25 (tiga koma dua lima) untuk program non eksakta kecuali untuk
program profesi dokter mempunyai indeks prestasi paling rendah 2,75 (dua koma tujuh lima);
2. Persyaratan pemberian bantuan stimulan biaya belajar bagi mahasiswa Diploma 3 Prestasi
adalah minimal sudah semester II (dua) dan maksimal semester V (lima) dan bagi mahasiswa
Sarjana (S1) Prestasi adalah minimal sudah semester II (dua) dan maksimal semester VIII
(delapan) dimana masing-masing program dimaksud wajib melampirkan IP yang masih
menduduki semester II (dua) dan IPK untuk semester III (tiga) keatas.
3. Untuk pemohon bantuan penulisan tugas akhir bagi mahasiswa Diploma (D1, D2 dan D3)
Magister (S2) dan Doktor (D3) adalah sudah menduduki semester terakhir dengan
ketentuan :
D1 maksimal semester III (tiga)
D2 maksimal semester V (lima)
D3 maksimal semester VII (tujuh)
D4/S1 maksimal semester IX (sembilan)
S2 maksimal semester V (lima)
S3 maksimal semester VII (tujuh)
4. Masing-masing program pendidikan untuk Tugas Akhir (TA) wajib melampirkan Proposal/
Laporan/ Skripsi/Thesis/ Desertasi penelitian yang telah disetujui oleh pembimbing dan Surat
Keterangan telah melaksanakan Program TA dimaksud yang dikeluarkan bagian akademik
kampus y

III. PERSYARATAN
1. Stimulan biaya belajar mahasiswa berprestasi program diploma / sarjana ( D3 / S1) :
a. Mengajukan surat permohonan.
b. Surat Keterangan Aktif Kuliah yg terbaru dari Perguruan Tinggi (Asli).
c. Photo Copy Kartu Hasil Study (KHS) satu semester terakhir sebelum pengajuan
permohonan yang telah dilegalisir oleh pihak Perguruan Tinggi (melampirkan yang asli).
d. Surat Pernyataan bukan sebagai PNS / CPNS / Karyawan Perusahaan BUMN / BUMD /
Perusahaan Swasta dan bersedia mengabdi di Kota Bontang (Asli).
e. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima / akan menerima beasiswa dari lembaga
manapun pada tahun 2016 yang diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi (Asli).
f.

Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh pihak
Perguruan Tinggi.

g. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku
dan telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (melampirkan yang asli ).
h. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan/ Kecamatan Setempat (Asli).
i.

Photo copy buku rekening tabungan atas nama pemohon.

j.

Photo copy ijazah terakhir yang dilegalisir.

k. Menggunakan Map berwarna Merah.

2. Stimulan Biaya Penulisan Tugas Akhir (PTA) Program Diploma (D1,D2,D3), Sarjana (S1),
Magister (S2) dan Doktor (S3) :
a. Mengajukan Surat Permohonan.
b. Surat keterangan aktif kuliah yang terabaru dari Perguruan Tinggi (Asli).
c. Surat Keterangan Penelitian (Asli) dan Proposal Penelitian dari Perguruan Tinggi yang
telah dilegalisir oleh Tim Penguji / dosen pembimbing (Asli).
d. Photo copy transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh Pihak Perguruan Tinggi.
e. Surat Pernyataan bukan sebagai PNS / CPNS/ Karyawan Perusahaan BUMN / BUMD /
Perusahaan Swasta dan bersedia mengabdi di Kalimantan Timur.
f.

Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima / akan menerima beasiswa dari lembaga
manapun pada tahun 2016 yang diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi (Asli).

g. Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh pihak
Perguruan Tinggi.
h. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku
dan telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (melampirkan yang asli).
i.

Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan setempat (Asli).

j.

Photo copy buku rekening tabungan Bankaltim (Konvensional) atas nama pemohon.

k. Photo copy ijazah terakhir sekolah yang dilegalisir.

l.

Photo copy ijazah pendidikan dijenjang sebelumnya (khusus S2 dan S3)

m. Menggunakan Map berwarna Hijau (S2) dan Biru (S3).

Ditetapkan di
Pada tanggal

:
:

Bontang
3 Oktober 2016

Walikota Bontang,

dr. Hj. Neni Moerniaeni, Sp. OG

Kepada Yth :
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa
Penulisan Tugas Akhir Program Sarjana (S1)

Walikota Bontang
cq. Kabag. Sosial dan Ekonomi Setda
Bontang
diBontang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: Mega Cahayani
Tempat, tanggal lahir
: Bontang, 6 Juni 1995
Alamat rumah/ Kost
: Jl. Ery Suparjan (Stasiun TVRI), RT.12 No.15 Kel. Sempaja
Selatan, Samarinda.
Telp/ HP
: 0822 5119 8147
Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut : Universitas Mulawarman
Jurusan/ Program Studi
: Farmasi/S1
Semester
:7
NIM
: 1313015099
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu)
: Rasyid Ismail dan Masniah Mansyur
Alamat/ Telp/HP Orang Tua
: Jl. Selat Selayar RT.12 No. 18, Bontang Selatan
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa Penulisan Tugas Akhir Program Sarjana
(S1) Pemerintah Kota Bontang Tahun Anggaran 2016, dan sebagai bahan pertimbangan bersama
permohonan ini saya lampirkan :
1. Mengajukan Surat Permohonan.
2. Surat keterangan aktif kuliah yang terabaru dari Perguruan Tinggi (Asli).
3. Surat Keterangan Penelitian (Asli) dan Proposal Penelitian dari Perguruan Tinggi yang
telah dilegalisir oleh Tim Penguji / dosen pembimbing (Asli).
4. Photo copy transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh Pihak Perguruan Tinggi.
5. Surat Pernyataan bukan sebagai PNS / CPNS/ Karyawan Perusahaan BUMN / BUMD /
Perusahaan Swasta dan bersedia mengabdi di Kalimantan Timur.
6. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima / akan menerima beasiswa dari lembaga
manapun pada tahun 2016 yang diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi (Asli).
7. Surat pernyataan tidak menggunakan narkoba*.
8. Photo copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh pihak
Perguruan Tinggi.
9. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku
dan telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (melampirkan yang asli).
10. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan setempat (Asli).
11. Photo copy buku rekening tabungan Bankaltim (Konvensional) atas nama pemohon.
12. Photo copy ijazah terakhir sekolah yang dilegalisir.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.
Bontang, 10 Oktober 2016
Pemohon,

Mega Cahayani
NIM. 1313015099
NB : - Lampiran persyaratan disusun urut sesuai dengan surat permohonan bantuan.
- Map jenjang diploma berwarna merah, jenjang sarjana berwarna kuning, jenjang magister berwarna hijau dan jenjang doktor
berwarna

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat, tanggal lahir
Alamat rumah/ Kost

: Mega Cahayani
: Bontang, 6 Juni 1995
: Jl. Ery Suparjan (Stasiun TVRI), RT.12 No.15 Kel.
Sempaja Selatan, Samarinda.
Telpon / HP
: 0822 5119 8147
Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut : Universitas Mulawarman
Jurusan/ Program Studi
: Farmasi/S1
Semester
:7
NIM
: 1313015099
Nomor KTP
: 6474024606950005
Dengan ini menyatakan bahwa saat ini Tidak Sedang Menerima beasiswa Pemerintah
Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun luar negeri. Bahwa
apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan
berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bontang, 10 Oktober 2016

Mengetahui,
Dekan Fakultas Farmasi

Pemohon

Materai 6000

Dr. Laode Rijai, M.Si., Drs

NIP. 195912311988031020

Mega Cahayani
NIM. 1313015099

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat, tanggal lahir
Alamat rumah/ Kost/ Telp/ HP

: Mega Cahayani
: Bontang, 6 Juni 1995
: Jl. Ery Suparjan (Stasiun TVRI), RT.12 No.15 Kel.
Sempaja Selatan, Samarinda.
No.Hp
: 082251198147
Univ/ Akademik/ Sek.Tinggi/ Institut : Universitas Mulawarman
Jurusan/ Program Studi
: Farmasi/ S1
Semester
:7
NIM
: 1313015099
Nomor KTP
: 6474024606950005

Bahwa saat ini saya bukan CPNS/ PNS/ Karyawan BUMN/ BUMD Perusahaan Asing/
swasta Nasional, Pemerintah Asing di Indonesia. Dan apabila saya lulus kuliah saya bersedia
mengabdi di Kota Bontang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana
mestinya, tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan
stimulan/ beasiswa yang saya terima, apabila tidak memenuhi/ tidak sesuai dengan
pernyataan tersebut di atas.

Bontang, 10 Oktober 2016

Pemohon

Mega Cahayani
NIM. 1313015099