semua kolom Harus Di isi

KEMENTERIAN/ LEMBAGA

Lembar ke-2 : Departemen Dalam Negeri

Dalam Negeri
SIFAT RAHASIA

LAPORAN PAJAK - PAJAK PRIBADI ( LP2P )

TAHUN PAJAK 2015
1
2
3
4
5

Nama Lengkap/ NIP

Pangkat
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
- Kantor
- Rumah

6 Status
7 Nama Isteri/ Suami *)

: ROBY RINALDI/ 19810724 200803 1 001

: Penata Muda/ III a
: Staf UPTD PKM Langsa Kota
: UPTD PKM Langsa Kota
: Jln. H. Agussalim No. 10, Langsa

NPWP
Mulai Tanggal
Mulai Tanggal
Kode Pos

: Petua Bayan, Matang Seulimeng

: Kawin/ Tidak Kawin *)
: ROHAYA

Kode Pos

Pekerjaan

: 58.178.755.3-101.000
: 01 Oktober 2013
: 01 Desember 2014

: Guru ( Non ASN )

I. Pajak Penghasilan
No.

Pajak yang terutang

Uraian

Pajak yang dipotong/

dipungut pihak ketiga Pajak yang dibayar sendiri

( Rp )

( Rp )

( Rp )

Keterangan

Pajak yang terutang

Pajak yang sudah dibayar

Atas Nama

Pajak yang telah

dibayarkan

1 Penghasilan Neto tahun 2015

2 Penghasilan kena Pajak Tahun 2015
3 Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya
a. Tahun Pajak 2014
b. Tahun Pajak 2013
c. Tahun Pajak 2012
d. Tahun Pajak 2011
II. Pajak Bumi dan Bangunan **)
No.

SPPT/ SKP

Nomor Obyek
Pajak

Atas Nama

( Rp )

1
2
3
III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di atas air **)
No.

Jenis Kendaraan

Nomor Polisi

Tahun Pembuatan

Tahun Perolehan

( Rp )

1
2
3

Catatan

*) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat dibuat
Lampiran tersendiri sesuai bentuk ini.

Langsa, 01 Februari 2016

Yang melaporkan

Roby Rinaldi
NIP. 19810724 200803 1 001

Ket