41

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
Jalan Beliang No. 110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 327707
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL
Nama Mahasiswa

: Rika Prissilia

NIM

: 2012.C.04a.0390

Ruangan Praktik

: Rg. KIA UPT Puskesmas Kereng Bangkirai

PENGKAJIAN

Tanggal & Jam Pengkajian

I.
A.

: 03 Oktober 2016

Jam 09.00 wib

IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNGJAWAB

Identitas Klien
Nama

: Ny. D

Umur

: 37 tahun

Tempat / tanggal lahir

: Pulang Pisau, 1 Mei 1979

Agama

: Kristen Protestan

Suku Bangsa

: Dayak

Pendidikan terakhir

: SMP

Pekerjaan

: IRT ( Ibu Rumah Tangga)

Golongan Darah

:B

Alamat

: Jl. Panenga Induk II

Diagnosa Medis

: G5P4A0

Penghasilan Per Bulan

:-

Tanggal Masuk RS

:-

Tanggal Pengkajian

: 03 Oktober 2016

41

42

B.

II.
1.

Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. S

Umur

: 42 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Kristen Protestan

Suku Bangsa

: Dayak

Pendidikan terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Golongan Darah

:-

Alamat

: Jl. Panenga Induk II

Hubungan dengan Klien

: Suami

STATUS KESEHATAN
Alasan Kunjungan / Keluhan Utama : Ny. D mengatakan sering
merasa pusing disertai mual-muntah.

2.

Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) : Ny. D mengatakan sudah

merasa pusing sejak awal kehamilan terutama saat melakukan aktivitas dan
terkadang merasa mual-muntah. Penangan yang dilakukan di rumah hanya
istirahat dan minum air hangat, Ny. D tidak ada mengkonsumsi obatobatan selama kehamilan maupun saat merasa pusing. Pada tanggal 3
Oktober 2016 pukul 08.00 WIB Ny. D datang ke puskesmas Kereng
Bangkirai tanpa ditemani keluarga dan langsung diberikan penangan
dengan pemeriksaan tanda tanda vital: TD: 80/70 mmHg, Berat badan 32
kg, Tinggi badan 141, 3 cm, Palpasi 2 jari di atas simpisis, dan LILA
(lingkar lengan atas) 20 cm. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan darah: Hb
10 g/dl dan golongan darah B.

3.

Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami : Ny. D

mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya.

43

4.

Riwayat Kesehatan Keluarga : Ny D mengatakan di dalam

keluarganya ada riwayat Hipertensi.

III. RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI

Riwayat Ginekologi:
a.

Riwayat Menstruasi :
Menarche

: Ny. D mulai mengalami menstruasi sejak usia 12

tahun
Siklus

: 28 hari

Lamanya Haid : sekitar 5 hari

Banyaknya

: 2 3 kali pembalut

Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) : bersifat

cair dan sedikit gumpalan
Gangguan sewaktu menstruasi : tidak ada gangguan selama masa
menstruasi.
Gejala pre menstruasi : saat pre menstruasi Ny. D sering tidak bisa
mengontrol emosi dan merasakan nyeri di bagian pinggang dan
perut bawah.
HPHT

: 26-7-2016

Taksiran Persalinan : 2-6-2017

b.

Riwayat Perkawinan (suami dan

isteri) :
Usia Pernikahan

: 19 tahun

Lamanya Pernikahan:
Pernikahan Ke : 1 ( penikahan pertama )
c.

Riwayat Keluarga Berencana :

Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : kontrasepsi
hormonal yaitu jenis suntik.
Waktu dan lamanya penggunaan : 2 bulan

44

Apakah ada masalah dengan cara tersebut : Ny. D mengatakan haidnya kurang lancar akibat penggunaan jenis kontrasepsi
suntik.
Jenis kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : Ny. D belum merencanakan jenis kontrasepsi apa yang
akan digunakan setelah persalinan nanti.
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 5 anak
Riwayat Obstetri :
a.

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

No

Tgl partus

1.

31/12/2000

Umur

Jenis

Tempat/

hamil
36 mgg

partus
Normal

Penolong
Bidan

Jenis kelamin

BB

Laki-laki

2,7 kg

Keadaan

Masalah
Hamil
Tidak ada

Lahir
Tidak ada

Nifas
Tidak ada

Bayi
Tidak

Anak
Hidup

ada
2.

14/4/2003

36 mgg

Normal

Bidan

Laki-laki

2,4 kg

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak

Hidup

ada
3.

20/3/2006

36 mgg

Normal

Bidan

Laki-laki

2,5 kg

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak

Hidup

ada
4.

21/2/2013

40 mgg

Normal

Bidan

Laki-laki

2,7 kg

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak

Hidup

ada

44

45

Keterangan :

Masa hamil : tidak ada masalah

Masalah Lahir/persalinan : tidak ada masalah

Masalah Nifas : tidak ada masalah

Masalah bayi : tidak ada masalah

Keadaan Anak : keempat anak yang dilahirkan dalam

keadaan hidup

b.

Riwayat Kehamilan Sekarang

Amenorhoe : 26-7-2016

Keluhan waktu hamil : kelelahan dan pusing

Gerakan anak pertama di rasakan : tidak ada gerakan,

karena masih berada di trimester I dengan usia kehamilan 10
minggu.
Imunisasi : Ny. D belum di berikan imunisasi untuk

kehamilan yang sekarang.

Penambahan BB selama hamil : selama hamil berat badan

naik 3 kg
Pemeriksaan kehamilan : Ny. D selalu rutin melakukan

pemeriksaan
Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : Ny. D

melakukan pemeriksaan di puskesmas

IV. PEMERIKSAAN FISIK
Subjektif
a.
BB sebelum hamil 30 kg

Keadaan Umum

Objektif
Suhu 360C
Nadi 80 x/menit
RR 20x/menit
Tekanan Darah 80/70 mmhg
BB 32 kg
Tinggi Badan 141,3 cm
Kesadaran compos mentis ( sadar penuh )
Turgor Kulit agak kering saat diraba

46

Tidak ditemukan adanya benjolan atau lesi

b.

Kepala

didaerah kepala, distribusi rambut merata,

berwarna hitama
Hyperpigmentasi : tidak adanya flek hitam

c.

Muka

wajah
Cloasma gravidarum : tidak ada flek hitam
wajah
Edema : daerah pipi dan rahang tidak ada
pembengkakan

Mukosa mulut & bibir : bibir sedikit kering

d.

Mulut
Keluhan :tidak ada keluhan

Keadaan gigi : lengkap tidak ada karies dan

gigi
Fungsi Pengecapan : baik
Keadaan Mulut: cukup bersih

Fungsi menelan : baik tidak ada nyeri saat m

makanan

Ukuran pupil: kedua pupil bermidriasis saa

rangsang cahaya
e.

Mata
Keluhan : tidak ada keluhan

Konjungtiva : anemis / pucat

Sklera : tampak bening
Fungsi Penglihatan : tidak ada gangguan
Reaksi alergi : tidak ada alergi

Pernah flu : Ny D penah terkena flu sebelum

Frekuensinya dalam 1 tahun : 2 kali

Perdarahan/peradangan : tidak ada perdarah

f.

Hidung
Keluhan : tidak ada keluhan

/peradangan pada hidung

Keadaan/kebersihan : keadaan hidung cuku

47

bersih.
Keadaan : cukup bersih
Fungsi pendengaran : baik

Pembesaran kel.Tyroid : tidak ada pembesa

Distensi vena jugularis : tidak ada distensi
g.

Telinga

Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran

Keluhan : tidak ada keluhan

Sesak napas : tidak ada
h.

Leher

Batuk : tidak ada

Sakit dada : tidak ada
Suara napas : vesikuler
Bunyi jantung : S1 S2 bunyi tunggal tidak

i.

Daerah dada
Jantung dan paru-paru

mur-mur
Palpitasi : tidak ada

Kedua payudara simetris, aerola tidak ada b

dan berwarna coklat, ukuran payudara seda

Bentuk perut tidak ada benjolan lain, dan ti

bekas operasi, tidak tampak adanya stretch
Baik, tidak ada memar dan lesi
Payudara

Baik, tidak ada benjolan dan hemoroid

Jari tangan lengkap, bersih tidak ada edema

tidak ada kelainan
j.

Abdomen
Ukuran panggul luar : tidak dilakukan
pemeriksaan

48

k.

Genitalia
Eksterna

l.

Anus

Distantia spinarum: -

Distantia cristarum: -

Conjugata externa: -

Lingkar panggul: -

Ukuran panggul dalam : tidak dilakukan

m.

Ekstremitas atas
dan bawah

n.

Pemeriksaan
Panggul

V.

pemeriksaan
-

Promonotorium:

Linea inominata:

Dinding samping:

Spina Ischiadika:

Sacrum:

CV CD:

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1.

Pola Nutrisi
Pola Makan Sehari-hari

:
Sesudah hamil

Sebelum hamil

3x1

3x1

Porsi

1/2 piring

1/2 piring

Nafsu makan

Berkurang

Meningkat

Jenis Makanan

Nasi dan lauk

Nasi, bubur, roti, lau

Jenis Minuman

Air putih, susu

Air putih,teh, susu

Frekuensi/hari

49

Jumlah minuman/cc/24 jam

+/- 1200 cc

+/- 1200 cc

Kebiasaan makan

Tidak teratur

Teratur

2.

Pola Eliminasi
a.

Buang Air Kecil (BAK) : BAK 4 5 kali

sehari, warna kuning jernih, bau amoniak.

b.

Buang Air Besar (BAB) : BAB 1 kali sehari,

warna kuning, konsistensi lunak

3.

Pola tidur dan istirahat

: Tidur siang +/- 1-2

jam dan tidur malam +/- 6 7 jam

4.

Pola aktivitas dan latihan

: Dalam melakukan aktivitas

sehari hari Ny. D sering merasa pusing dan cepat lelah

5.

Personal Hygiene :
Kulit

:Sedikit agak kering

Rambut

: Baik tidak rontok dan tidak mudah patah

Mulut & Gigi

: Kering, tidak ada karies gigi dan lubang gigi

Pakaian

: Cukup rapi

Kuku

: Simetris

Vulva Hygiene

: Cukup bersih

6.

Ketergantungan fisik :
Merokok

: tidak ada kebiasaan merokok

Minuman Keras

: tidak ada kebiasaan minum minuman keras

Obat-obatan

: tidak ada kebiasaan minum obat sembarangan

Lain-lain

: tidak ada

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1.

Pola pikir dan persepsi

a.

Apakah ibu telah mengetahui cara memberi

ASI dan merawat bayi : Ny. D mengatakan sudah mengetahui cara
memberi ASI dan merawat bayi.

50

b.

Apakah klien merencanakan pemberian ASI

pada bayinya : Ny. D mengatakan akan memberikan asi eksklusif
pada bayinya.

c.

Jenis kelamin yang diharapkan : Ny. D

berharap pada kehamilan ke lima ini bisa mendapatkan anak
perempuan.

d.

Siapa yang membantu merawat bayi di rumah :

yang akan membantu merawat bayi adalah suami dan keluarga.

e.

Apakah hamil ini diharapkan : kehamilan ini di

harapkan Ny. D dan keluarga.

2.

Persepsi diri

Hal yang amat di pikirkan saat ini : bagaimana melewati

proses kelahiran

Harapan setelah menjalani perawatan : ibu dan bayi sehat

sesuai dengan harapan

Perubahan yang dirasa setelah hamil : Ny. D merasa tidak

ada yang terlalu berubah dari dirinya setelah hamil

3.

Konsep diri

Body image : mengharapakan setelah melahirkan

badannya bisa kembali sehat dan kuat seperti sedia kala.

Peran : Ny. D adalah seorang ibu.

Ideal diri : Ny. D menyukai apa yang ada dalam dirinya

Identitas diri : Ny. D sebagai istri serta ibu rumah tangga.

Harga diri : NY. D tidak malu dengan keadaan nya yang

sedang hamil.

4.

Hubungan/komunikasi

Bicara : jelas/relevan/mampu mengekspresikan/mampu

mengerti orang lain

Bahasa utama : menggunakan bahasa dayak

51

Yang tinggal serumah : pasien tinggal serumah dengan

suami dan empat orang anaknya.

Adat istiadat yang di anut : adat Dayak

Yang memegang peranan penting dalam keluarga : suami

Motivasi dari suami : suami selalu memberikan dukungan

dan motivasi selama kehamilan

Apakah suami perokok : suami Ny. D tidak merokok.

Kesulitan dalam keluarga : tidak ada

5.

Kebiasaan seksual

Gangguan hubungan seksual : tidak ada gangguan

Pemahaman terhadap fungsi seksual : sangat memahami

6.

Sistem Nilai Kepercayaan

Siapa dan apa sumber kekuatan : anak-anak dan suami

Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk

anda : pasien mengatakan agama dan kepercayaan sangat penting
Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan

(macam dan frekuensi) :Ny. D rutin beribadah ke gereja setiap hari

Minggu.

Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan

selama di RS : -

52

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.

Darah
HB: 10 g/dl (anemia ringan)

nilai normal:

11-12 g/dl

Golongan Darah/Rh : gol. B

RDT: negatif

HIV: negatif

VIII. PENGOBATAN
Pemberian terapi yang di berikan :
Oral:
Nama

Dosis

Fungsi

Indikasi

Kontraindikasi

Vitamin

3x1(tablet)

Membantu

Defisiensi B6,

Pasien dengan

B6

10 mg

membentuk

wanita yang

sejarah sensitivitas

antibodi dan

menggunakan

terhadap piridoksin

pembentukan

kontrasepsi yang

atau komponen lain

hemoglobin

mengandung

dalam formula.

Obat

estrogen,
penderita
Vitamin

3x1(tablet)

Membantu

neuritis perifer
Anemia

B12

25 mcg

membentuk

makrosistik,

DNA,

anak dalam

memproses

masa

asam folat, dan

pertumbuhan

Hipersensitivitas

pembentukan
sel-sel darah
merah

Palangka Raya, 03 Oktober 2016

Yang Mengkaji,

53

(RIKA PRISSILIA)

53

ANALISA DATA
DATA

KEMUNGKINAN

MASALAH

PENYEBAB
Ds : Ny. D mengatakan pusing dan
mudah lelah saat melakukan aktivitas

Absorbsi Fe, B12 dan asam

folat berkurang

Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer

Do : - pasien tampak lemah

-

Kesadaran compos mentis

Hb: 10 g/dl

Konjungtiva anemis

CRT > 2 detik

Kehilangan komponen
pembentuk erotrosit
Eritrosit mudah pecah

- Pemeriksaaan tanda tanda vital

Penurunan konsentrasi Hb

TD : 80/70 mmHg
ND: 80 x/mnit
RR: 20 x/mnit
S : 36 0C
BB: 32 kg
TB: 141,3 cm
Ds: Ny. D mengatakan nafsu
makannya berkurang dan jarang

Pola makan yang buruk/kurang

mengkonsumsi sayuran dan suka

mengkonsumsi makanan yang

Ketidakseimbangan nutris

mengkonsumsi makanan pedas.

mengandung nutrisi

kurang dari kebutuhan tub

Do:
-

BB: 32 kg

TB: 141,3 cm

LILA: 20 cm

Jenis makanan: nasi dan lauk,

Peningkatan isi lambung

Mual-muntah
Intake tidak adekuat

sayur jarang
-

Pola makan: 3x1

PRIORITAS MASALAH

54

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan konsentrasi Hb

dan darah, suplai oksigen berkurang.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang kurang, anoreksia

RENCANA KEPERAWATAN
Nama pasien: Ny. D
Ruang: KIA UPT Puskesmas Kereng Bangkirai
Diagnosa keperawatan

Tujuan (Kriteria Hasil)

Intervensi

Rasional

Ketidakefektifan perfusi

Tujuan:

1. Monitor daerah tertentu yang

1. Mengetahui keadaan umum pasien.

jaringan perifer

Setelah

berhubungan dengan

keperawatan

konsentrasi Hb dan darah,

diharapkan

suplai oksigen berkurang.

kembali efektif.

dilakukan
1x24
perfusi

tindakan

hanya peka terhadap panas, dingin, 2. Mengetahui sensasi kulit pasien normal atau

tajam, tumpul.
2. Monitor adanya paretase.
jaringan
3. Batasi gerakan pada kepala, leher

Kriteria hasil :
1. Warna kulit normal/tidak

jam

dan punggung.
4. Kolaborasi pemberian
obat/vitamin.

abnormal.
3. Untuk membatasi atau mengurangi nyeri
pada kepala
4. Membantu dalam peningkatan kadar Hb
pasien melalui obat-obatan/vitamin.

pucat.
2. Konjungtiva merah
muda/tidak anemis.
3. Tidak ada paretase.
4. CRT <2 detik
5. Kadar Hb dalam batas
normal (11-12 g/dl)

55

Diagnosa keperawatan

Tujuan (Kriteria Hasil)

Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi

Tujuan:

1. Kaji

kurang

Setelah

tubuh
dengan

dari

kebutuhan
berhubungan

intake

kurang, anoreksia

yang

dilakukan

Rasional

riwayat

nutrisi,

termasuk 1. Mengidentifikasi defisiensi, menduga

tindakan

makanan yang disukai.

2. Timbang berat badan.
keperawatan
2x24
jam
2.
3. Anjurkan pasien makan sedikit dan
diharapkan kebutuhan nutrisi
frekuensi sering dan/atau makan
terpenuhi.
3.
diantara waktu makan.
Kriteria hasil :
4. Observasi dan catat kejadian
1. Berat badan klien dalam

mual/muntah, flatus dan gejala lain

batas normal.
2. Klien tidak mengalami mual

yang berhubungan.

muntah.
3. Klien tidak

menunjukkan

Mengawasi penurunan berat badan atau

efektivitas intervensi nutrisi.
Makan sedikit dapat menurunkan
kelemahan dan meningkatkan pemasukan
juga mencegah distensi gaster.

4. Gejala GI dapat menunjukkan efek anemia

Kolaborasi :
5. Berikan

kemungkinan intervensi.

(hipoksia) pada organ.

obat

sesuai

indikasi, 5. Kebutuhan penggantian tergantung pada

mis.Vitamin dan suplemen mineral,

tipe anemia dan/atau adanya masukan oral

seperti sianokobalamin (vitamin

yang buruk dan defisiensi yag diidentifikasi.

batas normal (Hb: 11-12

B12), asam folat (Flovite); asam

Diberikan sampai defisit diperkirakan

g/dl).

askorbat (vitamin C), Besi dextran

teratasi dan disimpan untuk yang tak dapat

(IM/IV.)

diabsorpsi atau terapi besi oral, atau bila

penurunan nafsu makan.

4. Hasil laboratorium dalam

kehilangan darah terlalu cepat untuk

penggantian oral menjadi efektif.

56

58

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA 1
Tanggal Dan Waktu
03/10/2016
9.30 WIB

Implementasi
1. Memonitor adanya paretase.
- Ny. D merasa

Evaluasi
10.30 WIB

Paraf

S : Ny. D mengatakan masih merasa pusing.

kebas/kesemutan di bagian
ekstermitas.
O:
2. Membatasi gerakan pada kepala,
- Pusing (+)
leher dan punggung.
- Membantu pasien untuk
- Konjungtiva anemis (+)
bangun dari tempat tidur dari
arah samping dan
menganjurkan pasien untuk

CRT >2 detik

Pemeriksaan Tanda tanda vital :

TD = 80/70 mmHg

membatasi pergerakannya

N = 80 x/mnit

saat merasa pusing.

3. Melakukan kolaborasi
pemberian obat/vitamin.
- Memberikan vitamin B6 dan
B12.

RR = 20 x/mnit
S = 36 0C
-

Hb: 10 g/dl

A : sebagian masalah belum teratasi.

P: lanjutkan intervensi:
1. Monitor adanya paretase.
2. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung.
3. Kolaborasi pemberian obat/vitamin.
57

DIAGNOSA 2
Tanggal Dan Waktu
03/10/2016
9.30 WIB

Implementasi
1. Mengkaji
riwayat
termasuk
disukai.
- Pola

makanan
makan

Evaluasi
nutrisi, 10.30 WIB

Paraf

yang S : Ny. D mengatakan masih merasa mual.

3x1,

jenis O : .
makanan nasi+lauk sayur
- BB sebelum hamil 30 kg
jarang, suka mengkonsumsi
BB saat hamil 32 kg
makanan yang pedas.
- LILA: 20 cm
2. Menimbang berat badan.
- BB saat hamil: 32 kg, BB - Mual (+)
sebelum hamil: 30 kg.
3. Menganjurkan pasien makan -

Pemeriksaan Tanda tanda vital :

sedikit dan frekuensi sering

TD = 80/70 mmHg

dan/atau makan diantara waktu

N = 80 x/mnit

makan.
- Memberikan

RR = 20 x/mnit
pengetahuan

S = 36 0C

tentang nutrisi pada ibu A : sebagian masalah belum teratasi

hamil.
4. Mengobservasi

dan

catat

kejadian mual/muntah, flatus

P: lanjutkan intervensi:

yang

1. Timbang berat badan.

2. Anjurkan pasien makan sedikit dan frekuensi sering dan/atau

berhubungan.
- Ny. D merasa mual tapi

makan diantara waktu makan.

3. Observasi dan catat kejadian mual/muntah, flatus dan gejala lain

dan

gejala

lain

58

tidak ada muntah dan flatus.

Kolaborasi :
5. Memberikan obat sesuai

yang berhubungan.
Kolaborasi :
4. Berikan obat sesuai indikasi, mis.Vitamin dan suplemen mineral,

indikasi, mis.Vitamin dan

seperti sianokobalamin (vitamin B12), asam folat (Flovite); asam

suplemen mineral, seperti

askorbat (vitamin C), Besi dextran (IM/IV.)

sianokobalamin (vitamin B12),

asam folat (Flovite), asam
askorbat (vitamin C), Besi
dextran (IM/IV.).
-

Memberikan vitamin B6
dan B12 serta makanan
tambahan untuk ibu hamil.

59

61