LAPORAN PATIENT SAFETY

PUSKESMAS KENALI BESAR

Dosen Pembimbing :
dr. H. Armaidi Darmawan, M.Epid.
Disusun Oleh :
Wulandari
Alde Pitra Iztiawan

G1A216016
G1A216007

Rina Silvia Barbara Silalahi,S.Ked

G1A216027

Dwi Patimahhyen

G1A216010

Dwi Hana Batsyeba,S.Ked

G1A216008

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT/KOMUNITAS
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2016
Skenario Kasus Patient Safety
Seorang pasien wanita berusia 64 tahun datang kontrol ke Puskesmas untuk
pengobatan Diabetes Melitus yang dialaminya sejak tahun 2013. Pada Januari 2016, pasien
dirujuk dan dirawat di rumah sakit karena pingsan serta mendapatkan terapi injeksi insulin.
Sejak 3 bulan terakhir pasien menghentikan terapi injeksi insulin dikarenakan terdapat gatalgatal di seluruh tubuh. Pada saat ini pasien datang memeriksakan keadaannya. Pemeriksaan
darah didapatkan kadar gula darah sewaktu (GDS)

normal

yaitu

140,

sementara

itu

pemeriksaan tekanan darah pasien tinggi yaitu 170/100 mmHg. Pasien sebelumnya ternyata
memang memiliki tekanan darah yang tinggi (hipertensi) tetapi tidak diintervensi karena
pasien merasa tidak ada keluhan terhadap tingginya tekanan darahnya. Dokter akhirnya
memberikan obat antihipertensi. Dua hari setelah berobat ke puskesmas, pasien dilarikan ke
puskesmas dikarenakan mual dan muntah. Pasien kembali dirujuk dan dirawat di rumah sakit.
Pada pemeriksaan ternyata didapatkan bahwa pasien mengalami dispepsia. Gula darah puasa
pasien (GDP) tinggi yaitu 127, tekanan darah pasien 170/90 mmHg. Setelah diberikan terapi
hipertensi pada pasien, tekanan darah pasien menjadi 110/80 mmHg.
1. Lakukan analisis singkat untuk masing-masing topik patient safety mulai topik 2
sampai topik 11 !
Topic 2. What is Human Factors and Why is it important to Patient safety? (Apa itu faktor
manusia dan mengapa hal ini penting untuk keselamatan pasien?)
Human factors meneliti hubungan antara manusia dengan sistem tempat mereka
berinteraksi. Misalnya kita berinteraksi dengan mesin menggunakan jari, tangan, kaki, mata,
dan seluruh indera melalui suatu perangkat seperti keyboard, pedal, dan lain-lain. Setelah itu
mesin mengambil input ini dan memberikan output melalui perangkat lain seperti CRT,
spedometer, dll lalu kita menafsirkan hasil output ini menggunakan 5 indra kita. Sebagai
manusia kita bergantung pada memori dan pengetahuan kita untuk memproses umpan balik
dan kemudian membuat keputusan.
Berdasarkan kasus ini, terdapat beberapa kesalahan yang dilakukan oleh dokter yang
menangani pasien saat ini. Permasalahan pertama adalah dokter tidak menanyakan keluhan
keluhan lain yang dialami pasien sebelumnya. Dokter juga tidak melihat riwayat penyakit
atau pengobatan terdahulu. Seharusnya dokter melakukan anamnesis dimulai dari keluhan
utama, riwayat penyakit sekarang, kemudian menanyakan riwayat penyakit terdahulu dan
riwayat pengobatan secara lengkap kepada pasien maupun keluarganya.
Permasalahan

kedua

adalah

dokter

tidak

menginformasikan

dan

tidak

mempertimbangkan efek penggunaan obat terhadap pasien. Selain itu, keadaan klinis pasien
saat datang ke dokter adalah baik. Seharusnya dalam pemberian obat dokter harus
memperhatikan prinsip 5 R, yaitu right drug, right route, right time, right dose, dan right
patient, sehingga dapat mencegah efek samping dan/atau memperburuk keadaan pasien.
Dokter seharusnya memberikan informasi mengenai penyakit yang dialami oleh pasien yaitu
diabetes melitus dan hipertensi sehingga harus memberikan edukasi baik kepada pasien
maupun keluarga tentang efek samping obat.

Kondisi pasien saat ini menjadi menurun dibandingkan pada saat sebelum mendapat
pengobatan dimana saat ini pasien mengalami dispepsia, pusing dan harus dirawat inap akibat
efek samping obat yang diberikan oleh dokter. Hal ini terjadi karena faktor human error yang
dilakukan oleh dokter karena tidak melaksanakan komunikasi yang baik dengan pasien
maupun keluarganya, dan tidak melaksanakan standar prosedur operasional dengan benar.
Topic 3. Understanding systems and the impact of complexity on patient care (Memahami
sistem dan dampak kompleksitas terhadap perawatan pasien)
Sebuah sistem yang kompleks adalah suatu keadaan dimana ada begitu banyak interaksi
di antara bagian-bagiannya, khususnya dalam perawatan kesehatan yang memiliki begitu
banyak bagian yang saling berinteraksi, termasuk manusia (pasien dan staf), infrastruktur,
teknologi dan terapi. Kemampuan dan standar prosedur yang profesional merupakan suatu
hal yang wajib dimiliki agar mampu memahami tentang sifat kompleksitas di perawatan
kesehatan. Begitu banyak faktor yang mampu mengecoh suatu sistem baik itu kemiripan
penyakit, kemiripan pasien, kemiripan obat, dan kemiripan tindakan.
Pada kasus ini, dokter yang saat ini menangani pasien seharusnya bekerja sama dengan
beberapa pihak dalam penanganan pasien. Misalnya mengenai penggunaan obat, dokter
seharusnya menanyakan kepada pasien maupun keluarga pasien mengenai penyakit yang
pernah dialami pasien dan obat apa saja yang pernah diterima oleh pasien.
Selain dokter, apoteker juga memiliki peranan penting dalam penanganan pasien dalam
kasus ini karena pasien geriatri yang berusia 64 tahun. Seharusnya apoteker memperhatikan
resep yang diberikan dokter, apakah dosis yang diberikan rasional dan juga mengedukasi
pasien tentang efek samping penggunaan obat. Pada kasus ini pasien mengalami dispepsia
dengan keluhan mual, muntah dan pusing yang mengakibatkan pasien menjadi lemah, tidak
mempunyai tenaga sehingga pasien harus dirawat di rumah sakit.

Topic 4. Being an effective team player (Menjadi pemain tim yang efektif)
Pada skenario ini didapatkan bahwa pasien tidak menyebutkan sakit yang pernah
dideritanya secara lengkap kepada dokter yang ada di puskesmas. Komunikasi antara unit
kesehatan puskesmas dengan rumah sakit tidak berjalan lancar, dikarenakan data pengobatan
pasien sebelumnya juga tidak diberikan kepada puskesmas. Dalam menjalankan pelayanan
kesehatan terhadap masyarakat sangat dibutuhkan kerjasama yang baik antara puskesmas dan
rumah sakit, hal tersebut untuk pelayanan yang optimal di masyarakat.

Kurangnya komunikasi antar unit kesehatan dalam melayani pasien, dokter dan
apoteker seharusnya berkerjasama untuk memberitahu pasien tentang efek samping obat.
Pada pasien ini edukasi tentang efek samping obat tidak diberikan oleh dokter maupun
apoteker, sehingga pelayanan kepada pasien menjadi tidak efekif.
Solusi :
1

Dokter saat ini seharusnya melakukan anamnesis lebih lengkap kepada pasien agar
tidak terjadi kesalahan dalam penatalaksanaan pasien.

Dokter juga dapat berkerjasama dengan petugas kesehatan lainnya dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada pasien sehingga pasien mendapatakan pengobatan yang
optimal.

Dokter menjalankan pelayanan kesehatan, diperlukan mutual respect yaitu saling

menghormati talenta dan kepercayaan terhadap sesama angota tim.

Topic 5. Understanding and learning from errors (Memahami dan belajar dari kesalahan)
Pada skenario ini didapatkan permasalahan bahwa tidak terjalinnya komunikasi antara
dokter dan pasien, dokter puskesmas dengan dokter sebelumnya di rumah sakit sehingga ini
akan berdampak pada pasien itu sendiri. Tenaga medis pelayanan kesehatan seharusnya
mampu memberikan pelayanan terbaik terhadap pasien termasuk berkolaborasi sesama
petugas kesehatan. Diharapkan tenaga medis maupun petugas kesehatan lain belajar dari
kesalahan yang terjadi sehingga tidak menimbulkan kesalahan yang sama di waktu yang
berikutnya.
Solusi :
1

Belajar dari kesalahan sebelumnya yaitu melakukan komunikasi dengan pasien lebih
baik sehingga dokter sudah lebih paham dengan kondisi pasien tersebut, hal ini bisa
menghindarkan hal-hal yang tidak diinginkan termasuk kesalahan dalam pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh dokter terhadap pasien.

Dokter dan petugas kesehatan seharusnya berkolaborasi dalam penanganan pasien,

sehingga jika pasien mengalami efek samping obat hal itu bukan karena kelalaian dari
dokter dan petugas kesehatan melainkan dikarenakan hal itu merupakan faktor yang
tidak diinginkan yang terjadi kepada pasien.

Topic 6. Understanding and managing clinical risk (Memahami dan mengelola risiko
klinis)
Pada skenario ini dijelaskan bahwa risiko klinis terjadi karena dokter tidak menggali
informasi lebih lengkap mengenai riwayat penyakit sebelumnya kepada psaien dan
keluarganya. Dokter juga seharusnya memberikan edukasi kepada pasien maupun
keluarganya mengenai efek samping obat yang diberikan sehingga pasien dan keluarganya
dapat lebih hati-hati dan dokter tidak mempertimbangkan efek penggunaan obat terhadap
pasien. Seharusnya dalam pemberian obat dokter harus memperhatikan prinsip 5 R, yaitu
right drug, right route, right time, right dose, dan right patient.
Selain itu, apoteker juga harus berperan aktif dalam pelayanan kesehatan ini. Pasien
merupakan pasien geriatri oleh karena itu, apoteker harus mengkonfirmasi obat yang
diberikan oleh dokter kepada pasien dan juga memberikan edukasi kepada pasien maupun
keluarganya tentang penggunaan obat dan efek samping obat.
Hal yang sangat berperan penting dalam kasus ini adalah pengalaman dokter dalam
melakukan anamnesis dan pemeriksaan terhadap pasien serta tidak menutup diri dari
kemungkinan-kemungkinan diagnosa diluar diagnosa awal. Dengan memberikan sedikit
waktu tambahan dalam anamnesis dan memeriksa pasien kembali akan dapat menekan risiko
terjadinya kesalahan dalam memberikan terapi dikemudian hari dapat mencegah terjadinya
komplikasi atau kematian, dan juga mengoptimalkan penyembuhan pasien.
Topic 7. Introduction to quality improvement methods (Pengantar metode peningkatan
kualitas)
Untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ternyata tidak cukup dengan hanya
meningkatkan MUTU pelayanan saja tetapi juga perlu adanya transformasi kultural, dimana
perubahan budaya yang diharapkan berupa :

Culture of safety
Nyatakan atau tanamkan pada dokter bahwa keselamatan pasien adalah hal yang
sangat penting dan menjadi prioritas utama serta tanamkan komitmen tentang
tanggung jawab akan keselamatan pasien sehingga dokter akan melakukan
tindakan dengan menyeluruh, lebih teliti, dan sesuai prosedur yang berlaku
sehingga untuk terjadinya kesalahan pada pasien benar benar dapat diminimalisir.

Reporting culture

Apabila terjadi suatu kesalahan atau kecelakaan medis akibat ketidak telitian dari
dokter, hendaknya hal tersebut harus dilaporkan secara lengkap kenapa hal itu bisa
terjadi bukannya malah ditutupi, hal ini sangat penting agar dapat dicari akar
penyebab kenapa kesalahan tersebut dapat terjadi sehingga dapat dicari jalan keluar
penyelesaiannya dan agar tidak terjadi lagi kesalahan yang sama diwaktu yang
akan datang.

Learning culture
Setiap petugas harus belajar dari kesalahan kesalahan yang telah ada sebelumnya
jangan sampai hal yang sama terulang kembali sehinga akan menimbulkan dampak
yang negatif bagi pasien.

Topic 8 : Engaging with patients and carers (Melibatkan pasien dan pelaku rawat)
Pada skenario ini dokter melakukan komunikasi yang kurang efektif dimana dokter
kurang lengkap melakukan anamnesa tentang riwayat penyakit yang pernah dialami pasien.
Dokter juga tidak melibatkan pelaku rawat ( keluarga ) dalam menentukan diagnosis dan
perawatan pasien. Dokter tidak menanyakan secara langsung kepada keluarga mengenai
riwayat penyakit pasien.
Solusi :
Sebaiknya dokter menunjukkan sikap empati kepada pasien, memberikan pemahaman kepada
pasien dan keluarga sebagai pelaku rawat di rumah mengenai kondisi penyakit yang dialami
oleh pasien serta pengobatan yang diberikan dan efek samping yang dapat timbul dari obatobat tersebut.
Topic 9. Minimizing infection through improved infection control (menekan

infeksi

melalui peningkatan pengendalian infeksi)

Pada skenario ini tidak ditemukan adanya pengendalian infeksi karena keluhan yang
dialami oleh pasien tidak berhubungan dengan mekanisme terjadinya infeksi.
Topic 10. Patient safety and invasive procedure (Keselamatan pasien dan prosedur invasif)
Pada pasien tersebut tidak dilakukan analisa patient safety topic 11 karena tidak ada
dilakukan prosedur invasif ataupun prosedur pembedahan.
Topic 11. Improving medication safety (Meningkatkan keamanan obat)

Pada skenario ini dokter mendiagnosis pasien berdasarkan hasil anamnesis mengenai
keluhan, riwayat penyakit dan riwayat pengobatan. Dalam meresepkan obat, dokter wajib
melakukan prinsip 5 R, yaitu right drug, right route, right time, right dose, dan right patient
agar pengobatan yang diberikan kepada pasien optimal dan meningkatkan keamanan dalam
penggunaan obat. Selain meresepkan obat, dokter harus

memberikan informasi kepada

pasien dan keluarganya mengenai cara penggunaan obat dan efek samping obat yang
diberikan kepada pasien.
Apoteker juga memiliki peran penting dalam kasus ini. Seorang apoteker juga harus
menjelaskan bagaimana penggunaan obat dan efek samping obat, terutama pada pasienpasien dengan kondisi khusus yaitu pasien geriatri.
Solusi :
Antara dokter dan pasien maupun keluarganya seharusnya terjalin komunikasi yang
baik, sehingga dokter bisa mendapatkan informasi sebanyak-banyaknya tentang
keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat
pengobatan, guna mempermudah mendiagnosa dan merencanakan terapi untuk pasien

tersebut sehingga dapat meningkatkan keamanan obat.

Dalam menjamin medication safety, dokter harus memperhatikan prinsip 5 R, yaitu

right drug, right route, right time, right dose, dan right patient.
Setelah meresepkan obat, seharusnya dokter memberikan edukasi mengenai efek

samping obat sehingga dapat meningkatkan keamanan obat.

Apoteker seharusnya bisa menjelaskan secara detail bagaimana cara pemberian obat
dan efek samping yang dapat timbul setelah penggunaan obat. Jika terjadi kesalahan
atau kejanggalan dalam pemberian dosis obat, pihak apoteker bisa mengkonfirmasi
ulang kepada dokter, sebelum obat diberikan ke pasien.

2. Lakukan identifikasi hal apa saja yang potensial untuk terjadinya kondisi yang tidak
aman atas kasus diatas !
Faktor keamanan dalam hal tatalaksana dan penanganan pasien merupakan hal yang
sangat penting untuk diperhatikan. Hubungan antara dokter dan pasien dilakukan berdasarkan
pada kepercayaan terhadap dokter sepenuhnya dan dokter wajib memperhatikan keamanan
pasien. Berdasarkan kasus diatas, hal-hal yang potensial untuk terjadinya kondisi yang tidak
aman adalah :
a. Dokter tidak melakukan pelayanan kesehatan terhadap pasien dengan baik. Pada
kasus ini dokter tidak mengintervensi penyakit pasien sebelumnya. Seharusnya

dokter melakukan anamnesis mendalam dimulai dari keluhan utama, riwayat

penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat pengobatan.
b. Dokter tidak memperhatikan kondisi pasien. Pada kasus ini pasien yang ditangani
adalah pasien geriatri berusia 74 tahun, apabila dokter memberi terapi atau
pengobatan hendaknya diberikan edukasi mengenai penggunaan obat dan efek
samping yang dapat timbul dari penggunaan obat dapat diminimalisir.
3. Tentukanlah akar masalah pada kasus ini !
Akar permasalahan pada kasus ini yaitu :
Dokter kurang mengintervensi keselamatan pasien, kurangnya komunikasi yang
dilakukan antara dokter dan pasien dan juga antara dokter dengan petugas kesehatan
lainnya seperti apoteker tentang menjelaskan pemberian terapi pengobatan kepada
pasien dan keluarganya.
4. Bagaimana langkah manajemen risiko yang anda tawarkan ?
Manajemen risiko yang dapat dilakukan terhadap pasien ini adalah :
a. Dokter harus melakukan pemeriksaan terhadap pasien secara lengkap mulai dari
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan
diagnosis terhadap pasien.
b. Edukasi tentang pengobatan dan efek samping obat sangat diperlukan dalam
memberikan pelayanan kesehatan agar mencapai hasil yang optimal dan tidak
merugikan pasien.

FOTO PASIEN DIRAWAT DI RUMAH SAKIT

DAFTAR PUSTAKA
1. Depkes RI. UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan. Di Akses tanggal 23 Januari
2016. Di Unduh dari URL

http://www.ilo.org/dyn/natlex/docs/ELECTRONIC/91185/105616/F
1979234557/IDN91185%20IDN.pdf
2. Joann et all. Patient safety in primary care. British Columbia: 2010.
3. WHO. Human Factors in Patient SafetyReview of Topics and ToolsReport for
Methods and Measures Working Group of WHO Patient Safety. 2009.