(KOP SURAT PERUSAHAAN VENDOR)

PAKTA INTEGRITAS VENDOR / SUPPLIER

Dalam rangka penegakan Tata Kelola Perusahaan yang baik di lingkungan PT........................., maka dengan ini
kami, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama
:
2. Alamat rumah
:
3. No. KTP
:
4. Jabatan
: Direktur Utama
5. Nama Perusahaan:
6. Alamat Perusahaan
:
(selanjutnya disebut sebagai "Perusahaan").
Sehubungan dengan keikutsertaan Perusahaan dalam proses pengadaan barang / jasa di lingkungan PT.EE / EE,
dengan ini kami sebagai pihak yang bertindak secara sah untuk dan atas nama Perusahaan menyatakan hal hal
sebagai berikut :
1. Tidak akan melakukan praktek Kolusi Korupsi Nepotisme ( KKN ), suap, gratifikasi atau melakukan
pemberian apapun kepada karyawan PT.EE / EE terkait.
2. Tidak akan mempengaruhi maupun melakukan komunikasi yang mengarah kepada praktek Kolusi Korupsi
Nepotisme ( KKN ), suap maupun gratifikasi dengan staff pengadaan barang / jasa di lingkungan PT.EE /
EE.
3. Selamanya tidak akan memberikan sesuatu apapun baik kepada karyawan PT. EE / EE terkait, maupun
keluarganya, termasuk dan tidak terbatas pada hadiah, hiburan, uang tunai, voucher, parsel atau pemberian
dalam bentuk lainnya.
4. Akan melaporkan kepada pihak berwajib/berwenang apabila mengetahui adanya indikasi praktek KKN,
suap dan gratifikasi.
5. Tidak akan bekerja sama, bersekongkol, berkoordinasi serta melakukan praktek KKN dengan
vendor/supplier lain untuk mempengaruhi dan mengatur harga penawaran dalam proses pengadaan
barang/jasa di lingkungan PT.EE / EE.
6. Apabila kami maupun Manajemen atau karyawan Perusahaan yang kami pimpin melanggar hal-hal yang
telah kami nyatakan di dalam Pakta Integritas ini, maka kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi
administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana, sesuai dengan ketentuan perundang undangan yang
berlaku .
Sehubungan dengan butir 5 di atas bila kami melanggar maka perusahaan kami dapat didiskualifikasi dari
segala aktivitas pengadaan barang / jasa di lingkungan PT.EE / EE , dan selanjutnya tidak dapat turut serta
dalam pengadaaan barang / jasa di lingkungan PT.EE / EE selama 1 (satu) tahun, terhitung sejak diketahui
adanya pelanggaran yang dimaksud.
Demikian Pakta Integritas ini dibuat dan ditandatangani secara sadar, tanpa paksaan, dan bersifat mengikat secara
hukum .
Jakarta , _____________ 2014
(Nama Perusahaan)
(Tanda tangan)
Meterai 6000

_____(Nama Lengkap)
Direktur Utama