PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN UPT RSUD AL-MULK

Jl. Pelabuhan II KM. 6 Telp (0266) 6243088, Kota Sukabumi 43114

SURAT PERINGATAN PERTAMA (SP-1)

Nomor: III/SPI-RSAM/VI/2016

Surat Peringatan ini ditujukan kepada :

Nama

Jabatan

Surat Peringatan diterbitkan berdasarkan kesalahan yang dilakukan oleh ............. berupa :
Tidak disiplin dan .................................

Sehubungan dengan sikap indisipliner dan pelanggaran terhadap tata tertib UPT RSUD ALMULK yang saudara lakukan, maka dengan ini perusahaan memberikan surat peringatan
pertama dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Surat peringatan pertama berlaku untuk 1 (satu) bulan kedepan sejak diterbitkan.
2. Apabila dalam kurun waktu 1 (satu) bulan kedepan sejak tanggal penerbitan surat

peringatan pertama saudara tidak melakukan tindak pelanggaran yang menjadi dasar atas
diterbitkannya surat peringatan pertama ini, maka surat peringatan pertama saudara
dinyatakan sudah tidak berlaku.
3. Jika dalam kurun waktu 1 (satu) bulan kedepan sejak surat peringatan pertama diterbitkan
saudara didapati kembali melakukan tindakan pelanggaran, maka UPT RSUD AL-MULK
akan memberikan surat peringatan ke-2 untuk saudara.
Demikian surat peringatan pertama ini dibuat agar dapat diperhatikan dan ditaati sebaik
mungkin oleh yang bersangkutan.
Sukabumi, Agustus

2016

Yang menerima perintah

Direktur UPT RSUD AL-MULK

..

dr. Munifah Budi Isnaeni