PROGRAM STTJDI51 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIYERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATA}I ANAK

Jam
NO. RM
Dx. Masuk

Pengkajiantgl
Tanggal MRS

IdentitasOransTua

Identitas Anak
Nama
Tanggal Lahir
JenisKelamin
Tanggal MRS
Alamat
Diaenosa Medis

NamaAyah
Nama Ibu
Pekerjaan ayahlibu
Pendidikan ayahlibu
Agama
Suku/bangsa
Alamat

Keluhan utama :
Riwayat penyakit saat ini

Riwayat Kesehatan sebelummnya

:
Riwayat Kesehatan yang lalu
F Penyakit yang pernah diderita

O Demam
O Mimisan
FOperasi: OY a
)Alergi : Omakanan
O Debu

()

o
.qa

O BatukPilek
O Kejang
Lain-lain:
O
Tahun
O Tidak
O Udara
O Obat
O Lainnya, Sebutkan

) Imunisasi : BCG (Umur..........) Polio......X(umur............) DPT...X (Umu1........)

(umur................
.)
Hepatitis........X
Campak(umur......)
Riwayat kesehatan keluarga
F Penyakit yang pernah diderita keluarga:
F Lingkungan rumah dan komunitas:
) Perilakuyang mempengaruhikesehatan:

F
n

) Persepsikeluargaterhadappenyakitanak:
Riwayat Nutrisi
) Nafsu makan
F Pola makan
) Minum
) Pantangan makanan
) Menu makanan

O Tidak
O Muntah
O Baik
O Mual
O 3xlhr
O >3xlhr
O 2Xlltr
jumlah:.............
cclhari
Jenis......................,
O Tidak
OYa

) BB lahir...........Sam
) Panjanglahir :.........cm
Riwayat Perkembangan
(DDST)...........r.......
F Pengkajian Perkembqngan
F TahapPerkembangan
Psikososial:..............
l

D TahapPerkembangan
Psikoseksual:............

.
............,,.:...!...!i.i.
r.rio...................1..
t

to

Observasi& PemeriksaanFisik (ROS: Review of System)

O baik
O sedang
O lemah
Keadaan Umum:
TD:
Nadi:
Suhu Badan:
Tandavital

9qt

e9
tr l-{.
q)

!-'l

Kesadaran:
RR:

BentukDada: O Normal
O Tidakjenis.........
irama:
Polanafas
O Teratur
O Tidak teratur
Lain-lain:
Jenis
O Dispnoe
O Kusmaul O CeyneStokes
Lain-lain:
Suaranafas: O vesikuler O Stridor
O Wheezing O Ronchi
Batuk O Ya
Sesaknafas
O Ya
O Tidak
O Tidak
Retraksi otot bantu nafas: O Ada
O ICS
O Supraklavikular O Suprasternal
O Tidak ada
Alat bantupernafasan: O Ya : O Nasal O Masker O Respirator

Fr tr
Lain-lain:...

::*

Masalah:

li
9a

EE
F5

kamajantung:
Nyeri dada:
Bunyi jantung:
CRT:
Akral:

O Reguler
O Ya
O Normal
O<3d t
O Hangat

O heguler
O Tidak
O Murmur
O>3dt
O Panas

S1/S2tunggal
O Gallop

O Ya

O Tidak

lain-lain

O Dingin kering O Dingin basah

E or

Masalah:

GCS
Refleksfisiologis:

Eve:
Verbal:
O Menghisap O Menoleh
O patella
O triceps
O babinsky O budzinskv

Motorik:
Total:
O Menggenggam
OMoro
O biceps
lain-lain:
O kernis
lainlain:

Reflekspatologis:
Lain-lain:
jarn/trari
Istirahai / tidur:
Gangguan tidur:
Kebiasaansebelumtidur : O Minum susu
O Mainan

O Cerita/Dongeng

Masalah:
I
Penglihatan (mata)
Pupil
Sclera/Konjungtiva

:Olsokor
: OAnemis

OAnisokor
Olkterus

Olain-lain
OLain-lain

6l
L

EF
.6l

Pendengaran/Telinga
Gangguan pandangan : O Ya

O Tidak

Jelaskan:

:b!
LN

Penciuman (Hidung)
Bentuk
Gangguan Penciuman

OTidak
O Tidak

Jelaskan:
Jelaskan:

q.,

i>-

ttl
l
q)

:ONormal
: O Ya

Masalah:
I

sC
c!o

trcl

-gE
t,
^o

EIi

r$

Kebersihan:
OBersih
OKotor
Urin: Jumlah:
ccAr:
Warna
Bau:
Alat bantu(kateter,dan lain-lain):
Kandungkencing:
Membesar
O Ya
O Tidak
Nyeri tekan
O Ya
O Tidak
BentukAlat Kelamin : O Normal
O Tidak normal,sebutkan
Uretra
:ONormal
OHipospadia/Epispadia
Gangguan: OAnuria
ooliguri
oRetensi
O Nokturia
O Inkontinensia
O LainJain:

Masalah:

olnkontinensia

Ea
q)

:!

HX
:'l ro
al E0

O Fa
;to (D

Nafsu makan:
O Baik O Menurun
Frekuensi:
x/hari
Porsi makan:
O Habis
Ket:
O Tidak
Minum :
cclhaxi
Jenis:
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:
OBersih
OKotor
OBerbau
Mukosa
Olembab
OKering
OStomatitis
Tenggorokan
O Sakit menelar/nyeri tekan
O Kesulitan menelan
O Pembesarantonsil
O Lainlain:
Abdomen
Perut
OTegang
OKembung
OAscites
ONyeritekan,
lokasi:
Peristaltik
......x/mnt
Pembesaranhepar
O Ya
O Tidak
Pembesaranlien
Ya
O
O Tidak
Buang air besar... ...Vmnt
Teratur:O Ya
O Tidak
Konsistensi
Bau:
Warna:
Lain-lain:
Masalah:

Kemampuanpergerakansendi: O Bebas
O Terbatas
Kekuatanotot:
Kulit
warna kulit:
O Ikterus O Sianotik O Kemerahan OPucat O Hiperpigmentasi

9 p e Turgor:OBaik

OSedang
O Tidak ada

.EEs Odema:O Ada

E!-

OJelek
Lokasi:

O Lain-lain
Masalah:

Ty'roid

.F

f-l

Membesar

OY a

O Tidak

Hiperglikemia

OY a

O Tidak

Hipoglikemia

OY a

O Tidak

Luka gangren

OY a

O Tidak

Lain-lain

Masalah:
I
q)

o
a0

Mandi

x/hari

Sikatgigi

Keramas

x/hari

Memotongkuku:

Ganti pakaian

xlhari

a
L
(D

..........x1hari

Masalah
I
a. Ekspresi afek dan emosi: I

Senang

n Cemas
fl takut
L

b. Hubungan dengan Keluarga:

-n

n akiab

Kurangakrab

ra

c. DampakHospitalisasibagianak:

qh
I

an

d. DampakHospitalisasibagiorangtua:

Masalah:
I

Datapenunjang(Lab,Foto,USG,dll)

fl seain
n uarah
n hin

n Menangis

n oiam

Terapi / Tindakan lain:

DAFTAR PRIORITAS MASALAII

Surabaya
Ners

ANALISN DATA
DATA

ETIOLOGI

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAI\I

MASALAH

MODEL DOKT]MENTASI - POR

PROGRAM ST{'DI SI ILMU KEPERAWATAI{
F'AKULTAS KEDOKTERAN UNIVf,RSITAS AIRLANGGA

FORMAT MODEL POR

POR (PROBLEM ORTENTEDRECORD)
MASALAII

WAK
TU

RENCANA

WAK
TU

TINDAKAII

EVALUASI
MASALAH

EVALUASI
S:

o:
A:

P:

S:

o:
A:

P:

S:

o:
A:

P:

S:

o:
A:

P:

MODEL DOKI'MENTASI - PIE

(PROBLEM - TNTERVENTTON-EVALUATTOI9
PROGRAM STI]DI SI ILMU KEPERAWATAN
FAKI]LTAS KEDOKTERAN UNTVERSITAS NRLANGGA

Nama/Umur

No. Register:

Ruangan

No. Kamar:

No Tgl/Jam PROBLEMSINTERVENSI

EVALUASI

TTD

PAGI

SORE

MALAM