SURAT PERNYATAAN

No

Nama

Alamat

Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kami yang Bertanda tangan dibawah ini :
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak merasa keberatan atas usaha .............................................
............................................................ milik Saudara ......................................... yang terletak
di......................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
............................, 2015

Diketahui /Disetujui
KEPALA DESA /LURAH

KEPALA DUSUN/LINGKUNGAN