APLIKASI KARTU HYPERMART

JENIS KARTU YANG DIINGINKAN

Hypermart Classic

Rp. 150.000/tahun

Hypermart Gold

Rp. 250.000/tahun

DATA PRIBADI
Nama lengkap

Nama yang dikehendaki di kartu

Nomor KTP/PASPOR

Tempat lahir

Alamat rumah sekarang

Tanggal lahir tgl/bln/thn

RT/RW

Telephone rumah

Pendidikan terakhir

Nama gadis ibu kandung

Jumlah tanggungan

Nama saudara dekat

Kel :

Kec :
Status rumah

Kota :
Milik pribadi

Milik keluarga

Sewa

Dinas

Lama menetap :

thn

Telepon genggam :

SLP

Kode Pos :

Angsuran

SLA

Akademi/D3

Orang

Sarjana/S1

S2

NPWP :

:
Alamat saudara dekat

:
RT/RW

Kel :

Kec :
Telephone rumah

Kota :

Hub Keluarga :

Orang tua

Kode Pos :
Anak

Kakak/Adik

Saudara kandung orang tua

DATA PEKERJAAN
Nama perusahaan

Alamat kantor

Kota :
Telepon kantor :

Kode POS

Departemen/bagian :

Jabatan

Status pekerjaan

Pegawai tetap

Pegawai tidak tetap

Jenis pekerjaan

Pegawai Negri

Karyawan BUMN

Profesional

Karyawan Swasta

Pendapatan kotor tetap per bulan

Lama bekerja :

thn

Wiraswasta

: Rp

KARTU KREDIT YANG ANDA MILIKI

Nomor kartu

Anggota sejak (bulan/tahun) :

DATA KARTU TAMBAHAN

Nama

Tanggal lahir

Hubungan kel

Nama gadis ibu kandung

Orang tua

Anak

Kakak/Adik

Saudara kandung orang tua

Jika kartu anda telah di setujui, kartu kredit dan tagihan bulanan anda akan di kirim ke alamat (pilih salah satu)

Rumah

Kantor

Apakah Anda ingin dicetakkan PIN (Personal Identification Number)

Ya

Tidak

MANDIRI PROTECTION
Saya menginginkan Mandiri Protection

Ya, saya setuju membayar premi Mandiri Protection sebesar 0,55% dari tagihan bulanan kartu kredit Mandiri yang telah disetujui.

PERSETUJUAN

Dengan menandatangani aplikasi ini saya sebagai pemohon menyatakan bahwa data pribadi yang saya berikan dalam formulir aplikasi
pemanfaatan produk Bank adalah yang sebenar-benarnya, untuk itu Bank dapat melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data
yang saya berikan dalam aplikasi pemanfaatan produk Bank dan saya bersedia mengikuti program kartu kredit yang telah di konfirmasi
kepada saya oleh pihak Bank sebelumnya. Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik produk Bank yang
akan saya manfaatkan dan saya telah mengerti dan memahami segala konsekuensi pemanfaatan produk Bank, termasuk manfaat,
resiko, dan biaya-biaya yang melekat pada produk Bank tersebut. Saya memberikan persetujuan kepada Bank untuk memberikan dan
Dengan menandatangani aplikasi ini saya sebagai pemohon menyatakan bahwa data pribadi yang saya berikan dalam formulir aplikasi pemanfaatan produk Bank adalah yang
atau menyebarluaskan
data pribadi saya kepada pihak lain diluar badan hukum Bank untuk tujuan komersial dalam rangka pengalihan,
penagihan, penawaran produk/jasa layanan kepada pihak ketiga serta memberi persetujuan kepada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk,
untuk memperoleh keterangan, referensi, dari sumber manapun dengan cara yang dianggap sah oleh PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.
Saya telah memahami penjelasan Bank mengenai tujuan dan konsekuensi dari pemberian dan atau penyebarluasan data pribadi saya
kepada pihak lain diluar badan hukum Bank diatas. Bila permohonan ini disetujui maka saya akan terikat oleh syarat-syarat yang
dikeluarkan oleh PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk, dan bertanggungjawab sepenuhnya atas semua tagihan termasuk kartu tambahan bila
ada. PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk, berhak untuk menerima atau menolak permohonan saya tanpa harus memberikan alasannya.
Seluruh dokumen-dokumen yang telah diserahkan kepada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk tidak dapat dikembalikan. PT. Bank Mandiri
(Persero) Tbk berhak membatalkan limit kredit secara otomatis apabila kondisi pembayaran Pemegang kartu menurun menjadi Kurang
Lancar, Diragukan atau Macet. Ketentuan dan syarat-syarat Kartu
Tanda tangan pemohon Kartu Tambahan (sesuai KTP/PASPOR)
Kredit Bank Mandiri ini sewaktu-waktu dapat diubah baik atas Tanda tangan pemohon Kartu Utama (sesuai KTP/PASPOR)
pertimbangan Bank maupun karena adanya perubahan ketentuan
yang mendasarinya. Dengan menandatangani aplikasi ini berarti
tgl/bln/thn
tgl/bln/thn
saya setuju dengan syarat dan kondisi yang ditetapkan oleh PT.
Bank Mandiri (Persero) Tbk.
(x).....

(x).....