PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa
NIM

: Yuda Bintang S
: 112311101045

Tanggal Resume : 24 Oktober 2016

Ruangan
: Teratai (Nifas)

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama klien
: Ny. h
Umur
: 61 tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: tidak bersekolah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Pulo RT/RW 01/03,
Lumajang
Status perkawinan : Janda Mati
Bahasa yang
: Jawa
digunakan
Status obstetrik
: Dx. Kistoma ovarium

Nama suami
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku
Alamat

: Tn. J
::::::-

Status perkawinan
Bahasa yang
digunakan

::-

Data Subjektif
:
- Pasien mengatakan nyeri pada seluruh area perut.
- Pasien mengatakan semakin hari perutnya semakin bertambah besar dan seperti
ada cairanya
Data Objektif
:
- Terdapat nyeri tekan di seluruh lapang perut .
- Sekala nyeri 6
- Suhu Tubuh
: 36,6C
- Respirasi
: 24x/menit
- Nadi
: 90x/menit
- TD
: 130/0mmHg

Analisa (A)

:
Data Fokus

Problem
Nyeri akut

DS :

Pasien mengatakan nyeri pada seluruh area perut.

Pasien mengatakan semakin hari perutnya semakin
bertambah besar dan seperti ada cairanya.

DO :

Terdapat nyeri tekan di seluruh lapang perut .

Sekala nyeri 6
Suhu Tubuh
: 36,6C
Respirasi
: 24x/menit
Nadi
: 90x/menit
TD
: 130/0mmHg

Etiologi

Trauma
jaringan akibat
pertumbuhan
kista dan
penekanan ke
jaringan sekitar
Pelepasan agen
inflamasi
Nyeri

Diagnosa Keperawatan:
- Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik yang ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri di seluruh lapang perut Pasien mengatakan semakin hari perutnya
semakin bertambah besar dan seperti ada cairanya, Terdapat nyeri tekan di seluruh
lapang perut ,Sekala nyeri 6,Suhu Tubuh : 36,6C, Respirasi: 24x/menit, Nadi:
90x/menit , TD: 130/0mmHg

Perencanaan (P)

Tujuan & Kriteria Hasil

Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan diharapkan nyeri
pasien berkurang
Kriteria Hasil :
1. Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
2. Melaporkan
bahwa
nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen
nyeri
3. Mampu
mengenali
nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman

Planning

NIC: Pain Management

1. lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif (lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas)
2. kontrol lingkungan pasien yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, dan kebisingan
3. ajarkan tentang tekhnik non farmakologi
seperti teknik relaksasi nafas dalam,
distraksi dan kompres
4. berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

5. tingkatkan istirahat

6. evaluasi keefektifan control nyeri

setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang
normal

Implementasi (I)
:
Jam
Tindakan Perawatan
19.00 1. melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik,
20.00
durasi, frekuensi, kualitas)
2. mengontrol lingkungan pasien yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
20.30
suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan
3. mengajarkan tentang tekhnik non farmakologi seperti teknik relaksasi
21.30
nafas dalam
4. memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
22.45 5. melakukan konsultasi dan kolaborasi dengan perugas kesehatan lain
Evaluasi (E)
:
Jam
Evaluasi
DS
:
23.00
- Pasien mengatakan nyeri pada seluruh area perut.
- Pasien mengatakan semakin hari perutnya semakin bertambah besar
dan seperti ada cairanya.
- Pasien mengatakan sudah mengerti bagaimana posisi yang nyaman
untuknya
DO :
Pasien mampu menjelaskan posisi yang nyaman untuknya
Pasien mampu melakukan teknik relaksasi dengan benar

Terdapat nyeri tekan di seluruh lapang perut .

Sekala nyeri 6
Suhu Tubuh
: 36,6C
Respirasi
: 24x/menit
Nadi
: 90x/menit
TD
: 130/0mmHg
Lumajang, 24 Oktober 2016
Mahasiswa

Yuda Bintang Saputra, S.Kep.

NIM 112311101045