SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

SUPARMAN
Senduro Lumajang, 10 Juli 1947
Wiraswasta
Jl. Pisang Candi 19 RT.02 RW.09 Kelurahan Kepuharjo
Kecamatan Lumajang Kabupaten Lumajang
Selanjutnya disebut pihak pertama ( I ) Ayah Kandung

2.

Nama
: LILIK WIDAYATI
Tempat, Tanggal Lahir : Lumajang,11 September 1970
Pekerjaan
: PNS Guru
Alamat
:
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II ) Anak Kandung

Saya sebagai Pihak Pertama telah menghibahkan sebidang tanah beserta bangunan yang berdiri di
atasnya yang berdiri di atasnya kepada Pihak Kedua dengan Sertifikat Hak Milik nomor : 1657 atas
nama SUPARMAN yang terletak di wilayah Kelurahan Rogotrunan Kecamatan Lumajang Kabupaten
Lumajang Propinsi Jawa Timur.
Selanjutnya tanah tersebut selama saya kuasai tidak pernah terjadi persengketaan / digugat oleh pihak
lain, maka mulai tanggal surat ini dibuat tanah tersebut syah menjadi sepenuhnya hak milik Pihak
Kedua ( II ).
Demikian Surat Hibah ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun. Dan surat ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lumajang, 07 November 2016
Pihak Kedua ( II )

Pihak Pertama ( I )

LILIK WIDAYATI

SUPARMAN

Saksi-Saksi :
1.

SUWANTORO

( ........................................... )

2.

CHOLIFAH

( ........................................... )
Diketahui Oleh :
Lurah Kepuharjo,

__________________________

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

SUWANTORO
Lumajang, 01 Juni 1976
Wiraswasta
Jl. Pisang Candi 19 RT.02 RW.09 Kelurahan Kepuharjo
Kecamatan Lumajang Kabupaten Lumajang

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah melakukan pinjaman Kredit dengan jaminan tanah
Sertifikat Hak Milik nomor : 1657 atas nama SUPARMAN yang terletak di wilayah Kelurahan
Rogotrunan Kecamatan Lumajang Kabupaten Lumajang Propinsi Jawa Timur.
Selanjutnya saya tidak sanggup menyelesaikan pembayaran kredit atas tanah agunan tersebut sehingga
diambil alih oleh kakak kandung saya LILIK WIDAYATI sampai dengan penyelesaiannya.
Untuk itu saya menyetujui Hibah Tanah yang diagunkan dari ayah kandung saya SUPARMAN kepada
kakak kandung saya LILIK WIDAYATI, yaitu tanah beserta bangunan yang berdiri di atasnya dengan
Sertifikat Hak Milik nomor : 1657 atas nama SUPARMAN.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Dan surat ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 02 November 2016

Yang Menyatakan,

SUWANTORO

SURAT PERJANJIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

: LILIK WIDAYATI
: Lumajang,
:
:

Selanjutnya disebut pihak pertama ( I )

2.

Nama
: CHOLIFAH
Tempat, Tanggal Lahir : Lumajang,
Pekerjaan
:
Alamat
:
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini sepakat untuk membuat perjanjian sebagai berikut :

1.

Pihak Kedua (II) menyetujui Hibah Tanah dari ayah kandung SUPARMAN kepada Pihak
Pertama (I), yaitu tanah beserta bangunan yang berdiri di atasnya dengan Sertifikat Hak Milik
nomor : 1657 atas nama SUPARMAN.

2.

...........................................................

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa
ada unsur paksaan dari pihak manapun. Dan surat ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lumajang, 02 November 2016
Pihak Kedua ( II )

Pihak Pertama ( I )

CHOLIFAH

LILIK WIDAYATI

Saksi-Saksi :
1.

SUPARMAN

( ........................................... )

2.

SUWANTORO

( ........................................... )

SURAT PERJANJIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

: SUWANTORO
: Lumajang,
:
:

Selanjutnya disebut pihak pertama ( I )

2.

Nama
: CHOLIFAH
Tempat, Tanggal Lahir : Lumajang,
Pekerjaan
:
Alamat
:
Selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

Dengan ini sepakat untuk membuat perjanjian sebagai berikut :

1.

Pihak Kedua (II) menyetujui Hibah Tanah dari ayah kandung SUPARMAN kepada Pihak
Pertama (I), yaitu tanah beserta bangunan yang berdiri di atasnya dengan Sertifikat Hak Milik
nomor : 1657 atas nama SUPARMAN.

2.

...........................................................

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa
ada unsur paksaan dari pihak manapun. Dan surat ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lumajang, 02 November 2016
Pihak Kedua ( II )

Pihak Pertama ( I )

CHOLIFAH

LILIK WIDAYATI

Saksi-Saksi :
1.

SUPARMAN

( ........................................... )

2.

SUWANTORO

( ........................................... )