REKAM MEDIS

IDENTITAS PASIEN :
Nama lengkap
Tempat/Tanggal lahir
Alamat
Pendidikan
Agama

:
:
:
:
:

Umur
:
Jenis kelamin :
Pekerjaan
:
Status Perkawinan
Suku Bangsa

1. ANAMNESIS
Tanggal :

Jam :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

:
:

Riwayat Perinatal (bila pasien anak):

Riwayat Imunisasi:
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan (bila pasien anak):
Riwayat Asupan Nutrisi:

2. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal
:
Keadaan umum
Tanda vital
Tekanan darah
Frekuensi nadi

Frekuensi napas

:
:

Suhu tubuh
:
Data Antropometri :
Pemeriksaan Sistem

Pemeriksaan Neurologis:

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

4. RESUME (Anamnesis, PF, Pemeriksaan Penunjang yang bermakna)

5. DIAGNOSIS

6. PENGKAJIAN
a. Clinical Reasoning :

b. Diagnosis Banding:

c. Rencana Diagnostik

d. Rencana Terapi Farmakologis

e. Rencana Terapi Non Farmakologis

f. Rencana Evaluasi:

g. Edukasi

7. PROGNOSIS
Ad vitam

Ad sanationam

Ad functionam

8. KESIMPULAN :