LAPORAN KASUS

DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG

Pembimbing:
Dr. Andri Firdaus, Sp. A, M. Kes

Disusun Oleh:
Bernadin Rexy
030.11.055

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Karawang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
2016

LEMBAR PENGESAHAN

Telah disetujui laporan kasus dengan judul:

DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG

Disusun oleh:
Bernadin Rexy

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Karawang

Pada tanggal:

Mengetahui,
Dokter Pembimbing

Dr. Andri Firdaus, Sp. A, M. Kes

LAPORAN KASUS
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RSUD KARAWANG
STATUS PASIEN
Nama Mahasiswa : Bernadin Rexy
NIM

Pembimbing : dr. Andri Firdaus, Sp.A, M.Kes

: 03011055

Tanda Tangan :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien

: An. NL

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 2 tahun 3 bulan

Tempat, tanggal lahir : Karawang, 6 Juni 2014

Alamat

:Jl. Arjuna Blok T RT 006 RW 002, Kecamatan, Kec. Kondangjaya

kabupaten Karawang

Suku bangsa

: Sunda

Agama

: Islam

Pendidikan

: Belum sekolah

Orang tua / Wali

Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
Suku
Agama
Hubungan dengan orang lain :

Ayah
F
28 tahun
Jl. Arjuna Blok T
Karyawan Swasta
SMA
Sunda
Islam

Ibu
K
23 tahun
Jl. Arjuna Blok T
Ibu rumah tangga
SMA
Sunda
Islam

Pasien merupakan anak kandung

II.

ANAMNESIS
2

Dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien di bangsal Rawamerta Ruang 155,
RSUD Karawang, pada tanggal 20 September 2016, pukul 16.00
A. Keluhan Utama : Mencret sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit
B. Keluhan Tambahan : Muntah saat makan, minum sedikit, dan nafsu makan
menurun.
C. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien dibawa ke Rumah Sakit Umum Daerah Karawang pada tanggal 20 September
2016 dengan keluhan perut mencret sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit.
Disertai muntah, napsu makan menurun, serta minum sedikit. Mencret kurang lebih 4
kali sehari dan sekali mencret sebanyak 1/2 cangkir mencret cair, tidak terdapat lendir,
ampas, darah dan berwarna kuning dan tidak berbau busuk maupun amis. Muntah 3
kali sehari setiap makan, muntah isi makanan. Nafsu makannya juga menurun.
Awalnya pasien menjadi lebih sering minum namun sekarang minumnya menjadi
lebih sedikit. Buang air kecil diakui banyak, terakhir 1 jam sebelum masuk rumah
sakit, warna kuning tua. Pasien menjadi lebih rewel sejak sakit. Riwayat kejang dan
demam disangkal.
Ibu pasien mengaku pasien memang sering mencret, terutama bila sehabis makan
jajanan yang dibeli di sekitar komplek rumahnya. Pasien tidak memiliki riwayat
alergi.
D. Riwayat kehamilan/kelahiran :

KEHAMILA
N

KELAHIRAN

Morbiditas
kehamilan

Anemia (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-),

penyakit jantung (-), penyakit paru (-),
merokok (-), infeksi (-), minum alkohol (-)

Perawatan
antenatal

Rutin kontrol ke bidan dan posyandu 1 kali

setiap bulan pada trimester pertama dan kedua,
dan setiap 1 minggu sekali menjelang masa
persalinan. Riwayat imunisasi dan konsumsi
suplementasi selama kehamilan (+)

Tempat kelahiran

RSUD Karawang

Penolong
persalinan

Dokter

Cara persalinan

Spontan

Masa gestasi

Cukup bulan (39 minggu)

Keadaan bayi

Berat lahir: 3300gr

Panjang lahir: 48 cm
3

 Lingkar kepala: (ibu tidak ingat)

Langsung menangis: (+)
Kemerahan : (+)
Nilai APGAR : (ibu tidak tahu)
Kelainan bawaan : tidak ada
Kesimpulan riwayat kehamilan dan kelahiran : Pasien lahir spontan pervaginam neonatus
cukup bulan dengan berat badan lahir sesuai masa kehamilan.
E. Riwayat Perkembangan :
Pertumbuhan gigi pertama

: 9 bulan (Normal 5-9 bulan)

Gangguan perkembangan mental

: Tidak ada

Motorik halus :
Mengikuti objek bergerak

: 3 bulan (Normal 0-3 bulan)

Meraih benda disekelilingnya

: 5 bulan (Normal 4-6 bulan)

Memegang benda dengan ibu jari dan telunjuk : 8 bulan (Normal 6-9 bulan)
Motorik kasar :
Mengangkat kepala

: 3 bulan (Normal 0-3 bulan)

Tengkurap

: 5 bulan (Normal 4-6 bulan)

Merangkak

: 11 bulan (Normal 9-12 bulan)

Berjalan

: 12 bulan (Normal 12-13 bulan)

Personal sosial :
Mengenal wajah

: Tidak diketahui (Normal 0-3 bulan)

Respon tersenyum

: 3 bulan (Normal 3-6 bulan)

Bahasa :
Waspada bunyi bel

: 1 bulan (Normal 0-1 bulan)

Tertawa dan menangis

: 3 bulan (Normal 3-5 bulan)

Mengeluarkan suara bernada tinggi : 5 bulan (Normal 4-6 bulan)

Berbicara satu atau dua kata

: 11 bulan (Normal 9-12 bulan)

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan :Perkembangan pasien baik, sesuai

usia, tidak ada keterlambatan.
F. Riwayat Makanan
Umur (bulan) ASI / PASI

Buah / Biskuit

Bubur Susu

Nasi

06

ASI

7 12

ASI/PASI

13 sekarang

PASI

Kesimpulan riwayat makanan: Pasien mendapatkan ASI eksklusif dari lahir sampai usia 6
bulan, dari usia 7 bulan sampai 12 bulan pasien diberikan ASI dan susu formula serta bubur
susu, dari usia 13 bulan sampai sekarang pasien mendapatkan susu formula, buah ,biskuit,
bubur susu serta nasi, lauk-pauk, dan sayur. Pasien makan 3-4 kali sehari.
Makanan pasien memiliki kuantitas dan kualitas yang cukup.

G. Riwayat Imunisasi
Vaksin
Dasar (umur)
Ulangan (umur)
Hepatitis B
0 bulan
2 bulan
4 bulan
6 bulan
Polio
0 bulan
2 bulan
4 bulan
6 bulan
BCG
2 bulan
DPT / DT
2 bulan
4 bulan
6 bulan
Campak
9 bulan
HiB
2 bulan
4 bulan
6 bulan
Kesimpulan riwayat imunisasi: Imunisasi dasar sudah lengkap. Imunisasi ulangan belum
lengkap.
Riwayat keluarga
No
1.

Tanggal lahir
(umur)

2014 (2 tahun 3
bulan)
1. Corak reproduksi

Jenis
kelamin

Hidup

Lahir
mati

Abortus

Mati
(sebab)

Keterangan
kesehatan

Perempuan

Pasien

2. Riwayat Pernikahan
Nama
Perkawinan keUmur saat menikah
Pendidikan terakhir
Agama
Suku Bangsa
Keadaan kesehatan
Kosanguinitas
Penyakit, bila ada

Ayah
Tn. F
I
28 tahun
SMA
Islam
Sunda
Baik
-

Ibu
Ny. K
I
23 tahun
SMA
Islam
Sunda
Baik
-

3. Riwayat penyakit keluarga: Pada anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita
gejala atau penyakit yang sama seperti yang dialami oleh pasien. Tidak ada yang
mengalami diare.
Kesimpulan riwayat keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala dan
penyakit yang serupa dengan pasien
H. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Penyakit
Umur
Penyakit
Umur
Alergi
Difteria
Cacingan
Diare
1 th
Demam Berdarah
Kejang
Demam Tifoid
Kecelakaan
Otitis
Morbili
Parotitis
Operasi
Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita:

Penyakit
Umur
Penyakit Jantung
Penyakit Ginjal
Penyakit Darah
Radang Paru
TBC
Lain-lain
Pasien pernah mengalami penyakit

yang sama pada usia 1 tahun.

I. Riwayat Lingkungan Rumah
Pasien tinggal bersama ibu, ayah dan nenek pasien. Menurut ibu pasien
keadaan lingkungan sekitar rumah padat penduduk rumah saling berdekatan, Dinding
rumah tembok, kamar berjumlah 2, 1 kamar mandi di dalam rumah. Jarak septic tank
kurang lebih 10 meter dari rumah, limbah buangan ke selokan. Sumber air minum dari
air PAM. Pencahayaan dan ventilasi rumah saling berdekatan dan selalu dibuka setiap
pagi.
. Sumber air minum menggunakan aqua galon bukan air isi ulang. Air yang
digunakan untuk membuat susu dan bubur susu atau biskuit kuga menggunakan air aqua.
Setiap habis minum susu botol susu dicuci. Untuk keperluan air sehari-hari seperti mandi
mencuci menggunakan air tanah yang disedot menggunakan pompa air. Jarak septic
tankke sumber air cukup jauh.
Kesimpulan keadaan lingkungan: Lingkungan rumah padat penduduk. Kebersihan
lingkungan dan pribadi cukup. Penyediaan air bersih cukup.
J. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dengan penghasilan kurang lebih
Rp. 3.000.000/bulan. Sedangkan, ibu pasien merupakan ibu rumah tangga. Menurut ibu
pasien penghasilan tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.
6

Kesimpulan sosial ekonomi: penghasilan ayah pasien tersebut cukup untuk memenuhi
kebutuhan pokok sehari-hari.
III.

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 20 September 2016, pukul 16.00

A. Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran

: Compos mentis

Kesan sakit

: Tampak sakit sedang

Keadaan lain

: Pucat (-), ikterik (-), oedem (-), sesak (-)

Data Antropometri

Berat badan

: 9,8 kg

Tinggi badan

: 78 cm

Status gizi

BB/TB: 9,8/10,5 X 100% = 93.33%

BB/U : 9.8/12.5 X 100% =76%
TB/U: 78/86 X 100% = 90.6%
Kesimpulan status gizi: Berdasarkan standar baku CDC 2000 gizi pasien termasuk
dalam gizi cukup.
Tanda vital

Frekuensi nadi

: 114x/menit, volume cukup, kanan kiri equal, reguler

Respirasi

:26x/menit, reguler

Suhu

: 36,9C, suhu axilla (diukur dengan thermometer digital)

Kepala

: Normosefali,

Rambut

: Berwarna hitam, cukup tebal, distribusi merata dan tidak mudah

Dicabut

Wajah

: simetris, luka atau jaringan parut (-), oedem (-)

Mata

:
Visus

: tidak dilakukan

Refleks konvergensi : tidak dilakukan

Sklera ikterik

: -/-

Ptosis

: -/-

Konjungtiva anemis : -/-

Lagofthalmus : -/-

Exophthalmos

: -/-

Cekung

Enophtalmus

:-/-

Kornea jernih : +/+

Lensa jernih

: +/+

Strabismus

: -/: -/7

Nistagmus

: -/-

Refleks cahaya

Pupil

: bulat, isokor

: Langsung +/+, tidak langsung +/+

Telinga:
Bentuk

: normotia

Cairan

: -/-

Nyeri tarik aurikula

: -/-

Membran timpani

: sulit dinilai

Liang telinga

: lapang

Refleks cahaya

: sulit dinilai

Serumen

: -/-

Ruam merah

: -/-

Bentuk

: simetris

Napas cuping hidung : -/-

Sekret

: -/-

Deviasi septum

Mukosa hiperemis

: -/-

Hidung

:
:-

Bibir

: Mukosa bibir warnah merah muda, kering(+), sianosis (-)

Mulut

: Trismus (-), oral hygiene cukup baik, halitosis (-), mukosa gusi berwarna
merah muda, mukosa pipi berwarna merah muda, arcus palatum simetris
dengan mukosa palatum berwarna merah muda, mukosa kering

Lidah

: Normoglosia, mukosa berwarna merah muda, hiperemis (-), atrofi papil (-),
tremor (-), lidah kotor (-)

Tenggorokan : Dinding posterior faring tidak hiperemis, uvula terletak di tengah, ukuran
tonsil T1/T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, tidak ada detritus.
Leher

: Bentuk tidak tampak kelainan, edema (-), massa (-), tidak tampak dan tidak

teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengah.

Thorax :

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Paru
Inspeksi
Palpasi

: ictus cordis terlihat pada ICS V linea midklavikularis sinistra

: ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistra
: batas kiri jantung : ICS V lineamidklavikularis sinistra
Batas kanan jantung : ICS III-V linea sternalis dextra
Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
: retraksi supra sternal (-), bentuk thoraks simetris pada saat statis dan
dinamis, tidak ada pernapasan yang tertinggal, pernapasan
abdominotorakal, pembesaran KGB axilla (-/-), ruam (-).
: nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri,
vocal fremitus tidak dinilai.

Perkusi

: sonor dikedua lapang paru.

8

Batas paru-lambung : ICS VII linea axillaris anterior

Batas paru-hepar
Auskultasi
Abdomen

: ICS VI linea midklavikularis dextra.

: suara napas vesikuler, regular, ronkhi -/-, wheezing -/-.

Inspeksi : perut datar, warna kulit sawo matang, ruam (-), kulit keriput (-),
umbilicus normal, gerak dinding perut saat pernapasan simetris, gerakan

peristaltik (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut, shifting dullness (-),
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit dinilai, turgor kulit kembali
lambat

Genitalia

: Jenis kelamin perempuan

Kelenjar getah bening :

Preaurikuler

: tidak teraba membesar

Postaurikuler

: tidak teraba membesar

Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraclavicula

: tidak teraba membesar

Axilla

: tidak teraba membesar

Inguinal

: tidak teraba membesar

Ekstremitas

: Simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang, posisi tangan dan kaki,
serta sikap badan, tidak terdapat keterbatasan gerak sendi, akral hangat pada
keempat ekstremitas, sianosis (-), edema (-), capillary refill time <2 detik.

Kulit

: warna kulit sawo matang merata, tidak ikterik, sianosis (-), lembab, capillary
refill time <2 detik.

Tulang belakang: bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
Senin, 20 September 2016
PARAMETER
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Hematokrit

HASIL

SATUAN

11
5
17
449
31

g/dl
x10^6/uL
x10^3/uL
%
%

NILAI RUJUKAN
11,5-13,5
3,90-5,30
5,00-14,50
150-440
34-40
9

MCV
MCH
MCHC
RDW-CV

68
24
35
15

fL
Pg
g/dL
%

75-95
25-33
31-37
12,2-15,3%

10

IV.

Resume
Pasien perempuan, inisial N berusia 7 bulan, berat badan 9,8 kg, dibawa ke
IGD RSUD Karawang dengan keluhan mencret sejak satu hari sebelum masuk
rumah sakit. Disertai muntah, napsu makan menurun,dan minum sedikit Mencret
kurang lebih 4 kali sehari dan sekali mencret sebanyak 1/2 cangkir, mencret cair,
tidak terdapat lendir, ampas, darah dan berwarna kuning dan tidak berbau busuk
maupun amis. Pasien juga muntah 3 kali setiap disuapi makanan sejak 1 hari
SMRS, muntah isinya makanan. Riwayat kejang dan demam disangkal. Pasien
menjadi lebih rewel sejak sakit. Jika diberi minum pasien hanya minum sedikit,
tetapi buang air kecil banyak dan terakhir 1 jam sebelum masuk rumah sakit,
warna kuning tua. Pasien mendapatkan ASI eksklusif dari lahir sampai usia 6
bulan, dari usia 7 bulan sampai 12 bulan pasien diberikan ASI dan susu formula
serta bubur susu, dari usia 13 bulan sampai sekarang pasien mendapatkan susu
formula, buah ,biskuit, bubur susu serta nasi tim. Kuantitas dan kualitas makanan
pasien cukup. Riwayat imunisasi belum lengkap. Lingkungan rumah pasien padat
penduduk, kebersihan lingkungan dan pribadi cukup, serta penyediaan air bersih
cukup.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis dengan
keadaan umum tampak sakit sedang. Tanda vital nadi 114x/menit, napas
26x/menit, suhu 36,9C. Status gizi cukup. Mata tidak tampak cekung, mukosa
mulut kering, turgor kulit kembali lambat. Pada pemeriksaan abdomen perut
tampak datar, bising usus 4x per menit, timpani pada seluruh lapang perut.
Pemeriksaan laboratorium tanggal 20 September 2016 didapatkan anemia
hipokrom mikrositik (Hb 11.0 g/dL), (MCV 68.0 fL), (MCH 24 pg) dan
leukositosis (leukosit 17.0 ribu/dL)

11

V.
1.
2.
3.
4.
VI.

DIAGNOSIS
Diare akut dehidrasi ringan sedang
Gizi normal
Imunisasi tidak lengkap
Anemia hipokrom mikrositik

PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Pemeriksaan elektrolit darah
2. Pemeriksaan Feses Lengkap

VII.

TATALAKSANA
Non-medikamentosa

1. Pemberian makanan diteruskan dan frekuensi ditambah, serta makanan yang

diberikan untuk pasien yaitu makanan rendah serat.
2. Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai imunisasi yang belum dilakukan.
3. Pencukupan kebutuhan kalori sebanyak 980 kkal/hari
Medikamentosa
1. Oralit 735 cc dalam 3 jam, dilanjut oralit 98 cc tiap BAB cair
Bila pasien terus menerus muntah, maka dicoba menggunakan OGT dengan
kecepatan 20ml/kgBB/jam
2. Bila dehidrasi tertangani bisa diberikan terapi cairan tambahan yaitu 100-200 cc
tiap BAB cair
2.

Zinc 20mg/24 jam peroral selama 10 hari

2. Lacto B 1 sachet/hari
Monitoring
1. Monitoring rehidrasi 3 jam pertama pemberian oralit
2. Monitoring frekuensi, jumlah, dan karakteristik diare dan muntah
3. Monitoring tanda perburukan atau perbaikan dehidrasi
VIII. PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

Ad fungsionam

: ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

12

IX.

Follow up

Suhu
37.1
37
36.9
36.8
36.7
36.6
36.5
36.4
36.3
36.2
42633

42634

42635

42636

Heart Rate
130
125
120
Heart Rate
115
110
105
100
42633

42634

42635

42636

13

Respiration rate
30
25
20
Respiration rate
15
10
5
0
42633

42634

42635

42636

14