KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS SAWAN I

Nomor : 029/5.1.6/KAPUS/I/2016
TENTANG
KEWAJIBAN PENANGGUNGJAWAB UKM DAN PELAKSANA UNTUK MEMFASILITASI PERAN
SERTA MASYARAKAT DI PUSKESMAS SAWAN I
KEPALA PUSKESMAS SAWAN I,

Menimbang

: a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu

dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat di Puskesmas;
b. bahwa dalam fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat, diperlukan survey mawas diri, perencanaan,
monitoring, dan evaluasi program;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point b, perlu ditetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Sawan I;

Mengingat

: 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan
Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2007 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008 tentangStandar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/Menkes/SMI/2004 tentang
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN
Menetapkan

: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SAWAN I TENTANG KEWAJIBAN

PENANGGUNG JAWAB UKM DAN PELAKSANA PROGRAM DI PUSKESMAS

SAWAN I UNTUK MEMFASILITASI PERAN SERTA MASYARAKAT.

Kesatu

: Menunjuk Penanggung jawab UKM dan pelaksana program seperti tersebut dalam
lampiran keputusan ini.

Kedua

: Kewajiban seperti dimaksud pada diktum adalah Kewajiban Penanggungjawab UKM

dan pelaksana program untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran
dalam survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan upaya Puskesmas.

Ketiga

: Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat keputusan ini
dibebankan pada anggaran Puskesmas Sawan I.

Keempat

: Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.

Kelima

: Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan

surat

keputusanini,akanditinjaudan diadakan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di :
pada tanggal : 2016
Kepala Puskesmas Sawan I,

Putu Karnasih

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS NOMOR
TENTANG
JAWAB

:
UKM

DAFTAR
DAN

NAMA

PENANGGUNG

PELAKSANA

UNTUK

MEMFASILITASI PERAN SERTA MASYARAKAT

DAFTAR NAMA PENANGGUNGJAWAB UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) DAN

PELAKSANA UNTUK MEMFASILITASI PERAN SERTA MASYARAKAT
No

Nama
Khairunnisak, SKM

Jabatan Instansi
Jabatan dalam Tim
PENANGGUNGJAWAB UKM ESSENSIAL
Penyuluh kesehatan
Penanggungjawab

masyarakat madya

1.

KOORDINATOR DAN PELAKSANA

PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
Khairunnisak,SKM
Penyuluh kesehatan masyarakat madya Penanggung jawab UKM

2.

Nova Ryanty Nurdin, SKM Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda TIM UKM
PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
ERNI YUSNITA, SKM
Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Tim UKM

Madya
.3. PROGRAM KIA
Roswati, Am.Keb
Bidan
Tim UKM
Afridawati, Am.Keb
Bidan
Tim UKM
4. PROGRAM Gizi
Shovia Marlia Nanda, Sst
Nutrionis
Tim Admen
5. PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
Nur Azani, SKM
Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Pelaksana
RinnY Gusnimar, Am.Keb
Surgiani, Am.Keb
Sri Wahyuni, AMK
Cut Ristina Olvia, SST
Sari wahyuni
Wan Afrizal, AMK
Cut Rita Meutia, Am.Keb

5.

6.

Selvina P Lado
PROGRAM PERKESMAS
Ni Ketut Agustini, A.Md.Kep

Muda
Bidan
Bidan
Perawat
Bidan
Bidan
Perawat
Bidan

Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana
Pelaksana

Bidan

Pelaksana
Perawat

Koordinator

PROGRAM KESLING
P.L.S. Suharsih, A.Md.KL
Gede Alit Sukarsana, A.Md.KL

Koordinator
Pelaksana

PENANGGUNGJAWAB UKM PENGEMBANGAN

1.
2.
3.
4.
5.

drg. Ketut Alit Yusi Artini

LKB
Dr.Luh Putu Laksmi Antari
PROGRAM BATTRA
Ni Nyoman Sekar,A.Md.Keb
PROGRAM POSYANDU LANSIA
Ni Nyoman Sekar, A.Md.Keb
PROGRAM UKGMD
Made Karmawan Putra
PROGRAM UKS/UKGS
Luh Helmi Hardiana, A.Md.Kg

Dokter Gigi

Penanggung jawab

Dokter Umum

Koordinator

Perawat

Koordinator

Bidan

Koordinator

Perawat gigi

Koordinator

Perawat gigi

Koordinator

Ditetapkan di

Pada tanggal

2016

KEPALA PUSKESMAS SAWAN I,

Putu Karnasih