VER/FD104255/RSBPorong

Halaman 1
Dari 2 halaman
PUSAT PENDIDIKAN SABHARA POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
Jalan Raya Porong no. 1 Sidoarjo 61274
Porong, Oktober 2015

PRO JUSTITIA
Nomor
Lampiran
Perihal

: VER/FD104255/RSBPORONG
: 2 (dua) lembar
:Visum et Repertum
Hasil Pemeriksaan Luka
A/n MUHAMMAD MASRIKHU

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertandatangan di bawah ini, Alfi Meiga S, Dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik
Sabhara, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Polres Sidoarjo Sektor Jabon, dengan
Nomor Polisi B/21/X/2015/Polsek, tertanggal 14 Oktober 2015 perihal Permintaan Visum et Repertum
Luka atas nama MUHAMMAD MASRIKHU, maka pada hari Kamis tanggal 15 Oktober 2015, pukul
01.15 Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik Sabhara, telah
melakukan pemeriksaan luka yang menurut keterangan surat tersebut adalah sebagai berikut : ----------Nama
: MUHAMMAD MASRIKHU -----------------------------------------------------------------------Umur
: 22 Tahun----------------------------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin
: Laki-Laki ----------------------------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia ---------------------------------------------------------------------------------------------Agama
: Islam---------------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Wiraswasta ------------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: Ds Permisan RT 6/02 Kec Jabon-Sidoarjo----------------------------------------------------------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------1. Orang ini mengaku ditonjok oleh satu orang yang diduga dalam kondisi mabok karena merasa
kesal dengan orang ini. Orang ini mengaku telinganya ditonjok menggunakan tangan kosong
sebanyak satu kali sehingga telinga kanan pasien luka dan berdarah, pada tanggal 14 Oktober
2015
pukul
23.30
Waktu
indonesia
Barat
di
warung
kopi
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Orang ini datang dengan keadaan umum tampak sakit ringan. Orang ini kooperatif dengan
kesadaran
sadar
penuh
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Tekanan darah 120/70 mmHg. Frekuensi nadi 75 kali/menit. Frekuensi pernafasan 20 kali/menit.
Suhu
badan
37,4oC.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Hasil
pemeriksaan
:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

VER/FD104255/RSBPorong
Halaman 2
Dari 2 halaman
a. Tepat pada liang telinga kanan, terdapat luka lecet bentuk tidak beraturan warna kemerahan
berukuran nol koma dua sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------b.
Pada
gendang
telinga
kanan
utuh.
5. Pada orang ini kemudian diberi pengobatan berupa asam mefenamat kaplet lima ratus miligram
tiga kali sehari dan ciproflocxacin lima ratus miligram dua kali sehari.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6. Orang
ini
kemudian
dipulangkan
/KESIMPULAN
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- KESIMPULAN :---------------------------------------------------Pada pemeriksaan terdapat seorang laki-laki yang mengaku berumur dua puluh dua tahun, ditemukan
luka lecet tepat pada liang telinga kanan akibat kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut diatas tidak
menyebabkan gangguan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.--------------------------------------------Demikianlah telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaikbaiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.------------------DOKTER PEMERIKSA

dr. Alfi Mega S,K.C,P.N

STR. 35.1.1.100.11.2136616