Juknis Pelayanan TB Bagi Peserta JKN

TIM PENYUSUN
Pengarah
dr.Sigit Priohutomo., MPH
dr. Slamet, MPH
drg. Kartini Rustandi, M.Kes
Editor
dr. Christina Widaningrum, M.Kes

drg. Dyah Erti Mustikawati, MPH
Kontributor
Kementrian Kesehatan :
1.
drg. Armansyah, MPPM
2.
Budiarti Setiyaningsih, SKM, MKM
3.
drg. Devi Yuliastanti
4.
dr. Eka Sulistyani
5.
dr. Endang Lukito, MPH
6.
drg. Erwinas
7.
Drs. Ismiwanto Cahyono,MARS
8.
dr. Kalsum Komaryani, MPPM
9.
drg. M. Kamaruzzaman, MSc
10. Nurul Badriyah, SKM
11. Sulistyo, SKM, M. Epid
12. dr. Triya N. Dinihari
13. dr. Vanda Siagian
BPJS Kesehatan :
1.
Dr. Erna Wijaya Kesuma, MM, AAAK
2.
dr. M. Edison, MM, AAK
3.
Dra. Andayani Budi Lestari, MM, AAK
4.
Dr. Ari Dwi Aryani
5.
dr. Fachrurozi, MM, AAK
6.
Surmiyati SKM, MPH, AAAK
7.
Candra Nurcahyo, SKM, AAAK
Organisasi Profesi dan Dinas Kesehatan
1.
dr. Akhmad Akhadi Sinaga, MPH Dinkes DIY
2.
dr. Andayani Woerjandari., M.Kes Dinkes DIY
3.
Dr. Anna Uyainah ZN, SpPD, MARS PAPDI
4.
dr. Bambang Sigit RSUP Sardjito
5.
Dr. Darmawan B. Selyanto, Sp.A PB IDAI
6.
dr. Fainal Wirawan KNCV
7.
dr. Firdaus Hafidz, MPH, AAK UGM
8.
dr. Jemfy Naswil - PB IDI
9.
dr. Lukman Ade Chandra - KPMAK UGM
10. Dr. M. Arifin Nawas Sp.P (K), MARS PDPI
11. Muttaqien MPH, AAK KPMAK UGM
12. dr. Prasetyo Widhi PB IDI
13. dr. Setiawan Jatilaksono WHO
14. dr. Setyo Budiono - Dinkes Prov Jatim
15. dr. Sri Aryanti MM Mkes Dinkes Prov Lampung
16. dr. Trisasi Lestari, M.Med.Sc - UGM
17. Vera Yulyani, S. Kep KPMAK UGM
i
PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa telah tersusun Buku Petunjuk
Teknis Pelayanan Tuberkulosis bagi Peserta JKN pada tahun 2015 ini. Buku ini disusun
sebagai acuan bagi penyedia layanan TB di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
maupun Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) milik pemerintah maupun
swasta yang telah bekerjasama dengan BPJS kesehatan dalam pelaksanaan JKN.

Buku petunjuk teknis ini disusun berdasarkan amanat dalam peraturan menteri
kesehatan No 28 tahun 2014 tentang pedoman pelaksanaan program jaminan kesehatan.
Tujuan penyusunan buku petunjuk teknis ini adalah untuk memperjelas prosedur,
tatalaksana, tata urutan, dan tata pembiayaan pelayanan TB di era JKN.

Penyusunan petunjuk teknis ini dimulai dari pengumpulan curah pendapat
antara regulator dengan provider jaminan pelayanan kesehatan (BPJS Kesehatan),
kemudian penulisan draft petunjuk teknis oleh tim penyusun. Draft petunjuk teknis ini
disosialisasikan kepadadinas kesehatan untuk memperoleh masukan dari aspek program
dan penerapan aturan-aturan dalam pelayanan kesehatan di era JKN. Masukan dari dinas
kesehatan tersebut digunakan sebagai bahan penyempurnaan penyusunan draft petunjuk
teknis ini.

Penggunaan buku petunjuk teknis ini telah diujicobakan di Kota Jakarta Barat,
Kota Bandar Lampung dan Kabupaten Malang.Hasil uji coba tersebut menggambarkan
bahwa petunjuk teknis ini mempermudah dalam pelaksanaan program TB di FKTP dan
FKRTL di era JKN.

Akhir kata saya mengucapkan terima kasih kepada tim penyusun,kontributor
dan konsultan yang telah memberikan masukan dan bantuan dalam penyusunan petunjuk
teknis ini. Untuk penyempurnaan dan perbaikan, masukan konstruktif dari semua pihak
yang membaca dan mengimplementasikan petunjuk teknis ini sangat kami harapkan.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu membeirkan rahmat dan hidayahnya
kepada kita semua, Amin.
Jakarta, Februari 2015
Direktur Penyakit Menular Langsung
dr. Sigit Priohutomo.,MPH
ii
KATA SAMBUTAN

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) telah diberlakukan sejak tanggal 1
Januari 2014, sesuai amanat dari Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2014 tentang
Sistem JaminanSosial Nasional (SJSN) dan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011
tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang memberikan jaminan sosial
yang merupakan bentuk perlindungan social kepada seluruh rakyat dalam pelayanank
esehatan.

Pelaksanaan sistem JKN yang dikelola oleh BPJS kesehatan merupakan suatu
system dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaan diselenggarakan dan tersinkronisasi
dalam kerangka kendali mutu dan biaya sehingga menghasilkan pelayanan kesehatan
yang bermutu dengan biaya yang efisien. Dalam rangka meningkatkan akses mutu dan
biaya pelayanan kesehatan TB bagi peserta JKN, maka terbentuklah buku petunjuk
teknis ini.

Pelayanan TB telah masuk dalam Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer sesuai dengan Permenkes Nomor 5 Tahun 2014
yang berarti dapat diselesaikan di FKTP dengan kompetensi 4A, mendiagnosis dan
melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas. Di era JKN, FKTP sebagai kontak
pertama (gatekeeper) pelayanan kesehatan formal dan penapis rujukan diharapkan dapat
memberikan pelayanan kesehatan yang baik sesuai dengan pedoman pelayanan medik.

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan nomor 28 tahun 2014 tentang Pedoman
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional, pelayanan kesehatan untuk
Tuberkulosis ditanggung dalam program JKN dan masuk dalam skema pembiayaan
kapitasi maupun INA-CBGs, namun untuk pembiayaan obat ditanggung oleh program
tersendiri.

Kami menyambut baik diterbitkannya Petunjuk Teknis Pelayanan TB Bagi
Peserta JKN yang dapat digunakan oleh FKTP dan FKRTL yang bekerjasama dengan
BPJS kesehatan sebagai acuan dalam memberikan pelayanan TB yang bermutu. Semoga
Petunjuk Teknis ini bermanfaat bagi seluruh masyarakat.
iii
KATA SAMBUTAN
direktur utama BPJS kesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan adalah lembaga penyelenggara Program
Jaminan Kesehatan Nasional yang diamanatkan Negara Kesatuan Republik Indonesia melalui UndangUndang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. BPJS Kesehatan bertujuan
untuk menjalankan program jaminan sosial kesehatan dalam rangka memberikan perlindungan kesehatan
serta memenuhi kebutuhan dasar kesehatan bagi seluruh Rakyat Indonesia. Hal ini tertuang dalam undangundang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.

Dengan beroperasinya BPJS Kesehatan, 1 Januari 2014. Setiap Peserta BPJS Kesehatan berhak
memperoleh manfaat Jaminan Kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, baik pelayanan
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif. Termasuk dalam pelayanan kesehatan perorangan ini
adalah pelayanan Tuberkulosis.

Berdasarkan Permenkes No. 28 Tahun 2014 dinyatakan bahwa. Pelayanan Kesehatan bagi penderita
penyakit HIV dan AIDS, Tuberculosis (TB) malaria serta kusta dan korban narkotika yang memerlukan
rehabilitasi medis, pelayanannya dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat pertama. Pola pembayarannya
merupakan bagian dari pembayaran kapitasi. Di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, akan dilayani sesuai
indikasi medis dan ketentuan.

Pelayanan Tuberkulosis dijamin oleh BPJS Kesehatan sesuai prosedur yang berlaku, yaitu melalui
rujukan berjenjang. Dari data EPJS Kesehatan, selama tahun 2014 peserta BPJS Kesehatan yang menderita
TB, sebanyak 189.964 jiwa, dan masih ada 5.610 peserta yang belum sembuh.

BPJS Kesehatan menyambut gembira atas terbitnya Buku Petunjuk Teknis Pelayanan Tuberkulosis
di era JKN ini. Kami berharap buku ini dapat dijadikan acuan dan pedoman bagi pengolah dan pelaksana
Pelayanan Tuberkulosis, di Fasilitas Kesehatan seluruh, khususnya bagi peserta BPJS Kesehtan. Semoga
dengan terbitnya buku ini, penanganan TB di Indonesia dapat terlayani dengan baik.
Terima kasih atas kerjasama yang baik ini. Tetaplah bergotongroyong untuk Indonesia yang lebih sehat.
iv
DAFTAR ISI
TIM PENYUSUN i
PENGANTAR ii
KATA SAMBUTAN iii
DAFTAR ISI v
DAFTAR TABEL vi
DAFTAR BAGAN vii
DAFTAR LAMPIRAN viii
DAFTAR SINGKATAN ix
BAB I PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan 2
C. Sasaran Pengguna 2
D. Ruang Lingkup 2
E. Pengertian 3
BAB II PELAYANAN TUBERKULOSIS
6
A. Pelayanan TB Tanpa Komplikasi atau Penyulit di FKTP 6
B. Pelayanan TB Ekstra Paru dan TB dalam
Kondisi Khusus di FKTP Dan FKRTL
9
C. Alur Klinis 14
D. Kode Diagnosis ICD X TB
14
BAB III MEKANISME PELAYANAN RUJUKAN
19
A. Alur Rujukan Parsial Antar FKTP
19
B. Alur Rujukan dari FKTP ke Rumah Sakit
20
C. Alur Rujukan Pasien TerdugaTB Resistan Obat
21
BAB IV MONITORING DAN EVALUASI
22
A. Alur OAT 22
B. Alur Obat TB ResistanObat
BAB V MONITORING DAN EVALUASI 25
Monitoring dan Evaluasi 25
Dokter Praktek Mandiri/Klinik Pratama Tidak Terlatih TB 26
PENUTUP 27
DAFTAR PUSTAKA 28
v
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Pelayanan TB tanpa Komplikasi atau Penyulit di FKTP

Tabel 2. Pelayanan TB dalam Kondisi Khusus di FKTP dan FKRTL
Tabel 3. Koding ICD 10 tahun 2013
Tabel 4. Monitoring dan Evaluasi Petunjuk Teknis
vi
6
8
12
22
DAFTAR BAGAN
Bagan 1. Rujukan Diagnosis Pasien dan Spesimen TB

Bagan 2. Rujukan FKTP Ke Rumah Sakit
Bagan 3. Rujukan Pasien Terduga TB Resistan Obat
Bagan 4. Alur Distribusi OAT
Bagan 5. Alur Pengambilan Obat TB Resistan Obat
vii
16
17
18
20
21
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 26
Lampiran 2 27
Lampiran 3 28
Lampiran 4 29
Lampiran 5 30
Lampiran 6 32
Lampiran 7 33
Lampiran 8 34
viii
DAFTAR SINGKATAN
BBKPM
= Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat
BPJS
= Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
BPPSDM
= Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia
Ditjen PP&PL = Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit & Penyehatan Lingkungan
Direktorat PPML = Direktorat Pengendalian Penyakit Menular Langsung
DOTS
= Directly Observed Treatment, Short course chemotherapy
DM
= Diabetes Mellitus
DPM
= Dokter Praktek Mandiri
DST
= Drug Sensitivity Testing
Faskes
= Fasilitas Kesehatan
FDC
= Fixed Dose Combination
FKTP
= Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
FKTP-S
= Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Satelit
FKRTL
= Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
IDI
= Ikatan Dokter Indonesia
INA CBGs
= Indonesia Case Base Groups
JKN
= Jaminan Kesehatan Nasional
MoU
= Memorandum Of Understanding
MTPTRO
= Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat
OAT
= Obat Anti Tuberkulosis
PME
= Pemeriksaan Mutu Eksternal
PMO
= Pengawas Menelan Obat
PNPK
= Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
PP INH
= Pengobatan Pencegahan dengan INH
PPI
= Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
PPK
= Panduan Praktis Klinis
PPOK
= Penyakit Paru Obstruktif Kronis
PRM
= Puskesmas Rujukan Mikroskopis
PPM
= Puskesmas Pelaksana Mandiri
RUS-1
= Rujukan Uji Silang - 1
TB
= Tuberkulosis
TIPK
= Tes HIV atas Inisiatif Pemberi Pelayanan Kesehatan & Konseling
ix
PENDAHULUAN
BAB I
A.
Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) masih menjadi masalah kesehatan prioritas global karena menjadi penyebab kematian
terbanyak di dunia. Saat ini Indonesia masih menjadi salah satu negara dengan jumlah kasus TB terbanyak di dunia.
Berdasarkan angka laporan TB WHO pada tahun 2013 di dunia terdapat 8,6 juta kasus TB pada tahun 2012 dimana
1,1 juta orang (13%) diantaranya adalah pasien TB dengan HIV positif.

Berdasarkan global report per 16 Desember 2014, prevalensi TB di Indonesia sebesar660 per 100.000,
insidensi 403 per 100.000, mortalitas 42 per 100.000, dan total kasus ternotifikasi 327.103. Masih banyak kasus TB
yang belum dilaporkan.

Hasil survei riset kesehatan dasar, Kementerian Kesehatan di tahun 2010 menunjukkan bahwa 64% pasien
menggunakan RS, BBKPM, dan dokter praktik mandiri. Tingginya angka pasien yang terdiagnosis TB di RS dan
di DPM menjadi tantangan khusus untuk penyelenggara program TB nasional karena sampai Januari 2014, baru
40% saja RS yang telah terlibat dalam strategi DOTS, sedangkan Puskesmas telah mencapai 98%. Sementara belum
diketahui berapa banyak DPM yang telah ikut terlibat dalam strategi DOTS.Hal ini menyebabkan terjadinya peluang
praktik pengobatan yang tidak sesuai standar.

Dalam era JKN, fasilitas kesehatan dituntut untuk efisien sesuai kebutuhan pasien dalam memberikan
pelayanan kesehatan, namun tetap memperhatikan mutu pelayanan dan aspek keamanan.Berdasarkan kondisi di
atas, JKN mempengaruhi secara langsung proses pelayanan pasien tuberkulosis di layanan kesehatan baik di tingkat
pertama maupun lanjutan. Dengan demikian, diperlukan pendekatan komprehensif terkait peran JKN dalam public
private mix (bauran layanan pemerintah-swasta) untuk pelayanan pasien TB dan program pengendalian TB. Hal
ini bertujuan untuk menjamin akses layanan TB yang bermutu sehingga semua kasus TB dapat terlaporkan dan
memperkuat sistem rujukan pasien TB dari FKTP ke FKRTL atau sebaliknya.

Berdasarkan Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomer 32 tahun 2014 dan Peraturan Menteri Kesehatan
nomor 28 tahun 2014, tentang pedoman pelaksanaan jaminan kesehatan nasional maka dikeluarkan buku petunjuk
teknis pelayanan TB bagi peserta JKN sebagai acuan tatalaksana TB dalam JKN yang dapat digunakan di tingkat
pelayanan kesehatansebagai pedoman dalam pelayanan TB.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum

Sebagai petunjuk teknis bagi para pelaksana program JKN dalam rangka

meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan TB bagi peserta JKN, agar

dapat terhindar atau sembuh dari TB, sehingga derajat kesehatan masyarakat

dapat meningkat.
2. Tujuan Khusus

Meningkatnya cakupan dan jangkauan pelayanan TB di fasilitas pelayanan

kesehatan tingkat pertama, dan lanjutan melalui pembiayaan JKN.

Meningkatnya kualitas pelayanan TB yang terstandar bagi peserta JKN di

fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama, lanjutan, melalui pembiayaan JKN.

Menjamin terlaksananya rujukan pelayanan TB dilakukan secara benar.

Mencegah terjadinya fraud dan moral hazard dalam pelaksanaan pelayanan

kesehatan melalui sisem pembiayaan pelayanan kesehatan
C.
1.

2.
3.
Sasaran Pengguna
Penyedia layanan TB di fasilitas kesehatan pemerintah maupun swasta yang

telah bekerjasama dengan BPJS kesehatan dalam pelaksanaan JKN baik di
tingkat pertama maupun lanjutan di seluruh Indonesia.
Pengelola program TB di Dinas Kesehatan tingkat Provinsi, dan Kabupaten/ Kota
BPJS Kesehatan
D.
1.
2.
3.
4.
Ruang Lingkup
Pelayanan Tuberkulosis
Mekanisme Pelayanan Rujukan
Tatakelola Logistik
Monitoring dan Evaluasi
E. Pengertian
Berikut beberapa batasan/
pengertian dalam upaya
mencapai kesamaan
pemahaman:
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
8.

9.

Pasien TB adalah seseorang yang sudah didiagnosis berdasarkan hasil konfirmasi

pemeriksaan bakteriologis, dan dikelompokkan berdasar hasil pemeriksaan sediaan
biologinya dengan pemeriksaan mikroskopis, biakan atau diagnostik cepat yang
direkomendasi oleh Kemenkes RI.
Tatalaksana TB adalah rangkaian kegiatan yang terdiri dari penemuan terduga,
diagnosis, dan pengobatan TB sesuai dengan strategi DOTS dan Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis
Jaminan Kesehatan Nasional yang selanjutnya disingkat JKN adalah jaminan berupa
perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada
setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS
Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
Jaminan Kesehatan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah
fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik untuk keperluan observasi, diagnosis, perawatan, pengobatan,
dan pelayanan kesehatan lainnya. Fasilitas kesehatan tersebut meliputi Puskesmas,
Dokter Praktek Mandiri (DPM), praktik dokter gigi, dan klinik pratama, dan rumah
sakit kelas D pratama.
DPM tersertifikasi TB adalah DPM yang telah mengikuti pelatihan TB yang
kurikulumnya terstandarisasi Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya
Manusia Kesehatan (BPPSDM kesehatan).
Klinik pratama adalah klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar.
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat menjadi
FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan
bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi pelayanan kesehatan rawat
jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan,dan rawat inap di ruang perawatan
khusus. Fasilitas kesehatan tersebut meliputi klinik utama, rumah sakit umum dan
Pusat Rujukan TB resistan obat.
Fasilitas KesehatanTingkat Pertama Rujukan Mikroskopis adalah fasilitas kesehatan
yang mampu melakukan pemeriksaan mikroskopis dan dapat menerima rujukan
pemeriksaan mikroskopis dari FKTP satelit.
10. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Satelit (FKTP-S) adalah fasilitas kesehatan

yang tidak mempunyai fasilitas pemeriksaan mikroskopis. Tetapi dapat menyiapkan

sediaan pemeriksaan mikroskopis
11. Puskesmas Pelaksana Mandiri (PPM) adalah fasilitas kesehatan yang memiliki

laboratorium mikroskopis pemeriksaan TB yang berfungsi melakukan pelayanan

mikroskopis TBmulai dari pembuatan sediaan, pewarnaan, dan pemeriksaan

mikroskopis dahak tetapi tidak menerima rujukan dari PS.
12. Pusat Rujukan/sub rujukan TB resistan obat adalah Faskes yang melaksanakan

Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat mulai dari penjaringan

terduga, penegakan diagnosis, pengobatan baik rawat inap maupun rawat jalan,

penatalaksanaan efek samping, evaluasi keberhasilan pengobatan, manajemen

logistik dan pencatatan serta pelaporannya.
13. FKTP atau FKRTL satelit TB resistan obat adalah fasilitas kesehatan yang memperoleh

logistik TB resistan obat dari fasilitas kesehatan rujukannnya dan melanjutkan

tatalaksana pengobatan TB resistan obat.
14. Laboratorium swasta adalah laboratorium bukan milik pemerintah yang dapat

memeriksa dahak mikroskopis TB dan telah mengikuti jaga mutu TB (PME=

pemeriksaan mutu eksternal).
15. Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur

pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik

vertikal maupun horizontal.
16. Dana Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka kepada

FKTP berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan

jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
17. Tarif Indonesia Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INACBGs adalah

besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat

Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis
penyakit.
18. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen ke pemberi pelayanan

kesehatan lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang

merupakan satu rangkaian perawatan pasien.
E. Pengertian
mencapai kesamaan
pemahaman:
E. Pengertian
mencapai kesamaan
pemahaman:
19. Formulir TB 01 adalah kartu pengobatan pasien TB yang disimpan di unit pelayanan

kesehatan (FKTP dan FKRTL) dimana pasien mendapat pengobatan.
20. Formulir TB 02 adalah kartu identitas pasien yang disimpan oleh pasien TB digunakan

untuk mencatat paduan obat yang diberikan kepada pasien, jumlah obat yang telah

diberikan, tanggal harus kembali, tanggal pemeriksaan ulang dahak dan catatan lain

dari dokter atau perawat.
21. Register TB 03 UPK adalah buku register TB yang disimpan di unit pelayanan

kesehatan (FKTP dan FKRTL).
22. Register TB 04 adalah buku register laboratorium, yang digunakan untuk mencatat

setiap melakukan pemeriksaan dahak dari seorang penderita, diisi oleh petugas

laboratorium yang melakukan pewarnaan dan pembacaan sediaan dahak di sarana

pelayanan kesehatan.
23. Formulir TB 05 adalah permohonan laboratorium untuk pemeriksaan dahak bagian

atas diisi oleh petugas yang meminta pemeriksaan dahak, bagian bawah diisi oleh

petugas yang membaca sediaan dahak. Satu pasien menggunakan satu formulir TB

05 yang digunakan untuk permohonan laboratorium 3 spesimen (diagnosis) dan 2

spesimen (follow up pengobatan).
24. Register TB 06 adalah buku bantu bagi petugas TB di sarana pelayanan kesehatan

yang mengobati pasien untuk menuliskan daftar suspek yang diperiksa dahak SPS.
25. Formulir TB 09 adalah formulir rujukan / pindah pasien TB digunakan bila seorang

pasien akan dirujuk atau pindah berobat ke sarana pelayanan kesehatan diluar wilayah
kabupaten/kota.
26. Formulir TB 10 adalah formulir hasil akhir pengobatan dari pasien TB pindahan, diisi

oleh unit pengobatan yang menerima pasien pindahan. Formulir ini dikirim ke unit

pengobatan dimana pasien TB terdaftar pertama kali karena hasil pengobatan pasien

TB akan dilaporkan secara kohort.
BAB II
PELAYANAN TUBERKULOSIS
Faskes untuk layanan TB dibedakan sesuai dengan jenis faskes dan klasifikasi pasien sebagai berikut:
A. Pelayanan TB tanpa komplikasi atau penyulit di FKTP
B. Pelayanan TB ekstra paru dan TB dalam kondisi khusus di FKTP dan FKRTL

A.
Pelayanan TB Tanpa Komplikasi atau Penyulit di FKTP

FKTP baik puskesmas maupun Dokter Praktek Mandiri (DPM) atau Klinik mandiri yang bekerjasama
dengan BPJS kesehatan dan sudah terlatih TB harus dapat mendiagnosis dan memberikan tatalaksana TB sesuai
PNPK. Penjabaran secara rinci terangkum dalam tabel berikut ini :
TABEL 1. PELAYANAN TB TANPA KOMPLIKASI ATAU PENYULIT DI FKTP
No
1.
Aktivitas
Penjaringan terduga
2. Pemeriksaan dahak
Puskesmas
DPM / Klinik Pratama
Melakukan pemeriksaan terhadap orang dengan gejala yang

mendukung TB
1. FKTP Satelit melakukan
1. DPM merujuk ke FKTP rujukan
mikroskopis untuk menegakkan
sediaan fiksasi kemudian
diagnosis (Sewaktu-Pagi-Sewaktu)
merujuk ke FKTP rujukan
dan menilai keberhasilan pengobatan
mikroskopis.
dengan melakukan pemeriksaan
2. FKTP rujukan mikroskopis
dahak mikroskopis (Pagi-Sewaktu)
melakukan
pemeriksaan
pada bulan ke 2 atau ke 3, bulan kedahak mikroskopis langsung
5, dan akhir pengobatan.
untuk menegakkan diagnosis
2. Klinik pratama melakukan sediaan
(Sewaktu-Pagi-Sewaktu)
fiksasi kemudian merujuk pemeriksaan
3. FKTP
rujukan
dahak mikroskopis ke FKTP rujukan
mikroskopis
menilai
mikroskopis untuk menegakkan
keberhasilan
pengobatan
diagnosis (Sewaktu-Pagi-Sewaktu)
dengan
melakukan
dan menilai keberhasilan pengobatan
pemeriksaan
dahak
dengan melakukan pemeriksaan
mikroskopis (Pagi-Sewaktu)
dahak mikroskopis (Pagi-Sewaktu)
pada bulan ke 2 atau ke
pada bulan ke 2 atau ke 3, bulan ke3, bulan ke-5, dan akhir
5, dan akhir pengobatan.
pengobatan
6
No
Aktivitas
Puskesmas
Pemeriksaan radiologi
Apabila hasil pemeriksaan TB paru BTA negatif dengan gejala

klinis yang mendukung TB, maka pasien dirujuk ke FKRTL yang
telah bekerjasama dengan BPJS kesehatan untuk mendapatkan
pemeriksaan radiologi dan dirujuk balik ke FKTP pengirim.
4.
Tes Tuberkulin
Apabila seorang anak diduga TB dan masih diperlukan tindakan

test tuberkulin, maka pasien dirujuk ke FKTP layanan tuberkulin
dan atau FKRTL yang telah bekerjasama dengan BPJS kesehatan
untuk mendapatkan pemeriksaan test tuberkulin dan dirujuk balik
ke FKTP pengirim.
5.
Pengobatan pasien
TB tanpa komplikasi
dan pasien rujuk balik
tanpa penyulit.
Melakukan pengobatan dan pencatatan di formulir TB.01, TB 02

dan register TB.03 UPK.
Pengobatan pasien TB
6. dengan komplikasi atau
penyulit
Merujuk ke FKRTL yang telah bekerjasama dengan BPJS

Kesehatan untuk penegakan diagnosis TB dengan komplikasi
atau penyulit, apabila kondisi pasien sudah stabil dirujuk balik ke
FKTP pengirim.
3.
1. Melakukan tata laksana efek samping obat ringan.

2. Apabila terjadi efek samping sedang dan berat maka
pasien dirujuk ke FKRTL yang telah bekerjasama dengan
BPJSKesehatan, apabila kondisi pasien sudah stabil dirujuk
balik ke FKTP pengirim.
7.
Tata laksana efek

samping obat
8.
Pelacakan kasus
mangkir
Melakukan pelacakan kasus

mangkir
Melaporkan kasus mangkir kepada

puskesmas wilayah kerja domisili pasien.
9.
Pelacakan kontak
erat dan atau
kontak serumah
Melakukan pelacakan kontak

erat dan atau kontak serumah
yang terdaftar dalam TB.01
1. Mendata kontak erat dan atau kontak

serumah yang dicatat dalam TB.01
2. Melaporkan kontak erat dan atau
kontak serumah kepada puskesmas
wilayah kerja domisili pasien.
No
10.
11.
12.
13.
Aktivitas
Penjaringan terduga
TB resistan obat
Penatalaksanaan
terduga TB resistan
obat
Puskesmas
1. Melakukan penjaringan terhadap orang terduga TB resistan

obat yang memenuhi satu atau lebih kriteria dari 9 kriteria
terduga TB resistan obat mengacu pada Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran (PNPK) tata laksana TB.
2. Mencatat di register TB 06 TB resistan obat
Merujuk ke FKRTL rujukan TB Resistan Obat yang telah
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
Pencatatan
Melakukan pencatatan di TB
06, TB05, TB 04,TB 01, TB 02,
TB 03 UPK, TB 09, TB10
Pelaporan
1. Puskesmas harus memasukkan

pelaporan DPM / klinik
pratama ke TB 03 UPK di
wilayah kerja puskesmas.
2. Memberi laporan ke dinas
kesehatan kabupaten / kota.
Melakukan pencatatan di TB 06,

TB05, TB 01,TB 02, TB 09, dan TB10
Memberi laporan ke puskesmas di

wilayah kerja.
Catatan :
1.
Seluruh pasien TB di FKTP tidak dikenakan iur biaya.
2.
Format pencatatan pelaporan TB 01 13 merujuk pada Keputusan Menteri

Kesehatan (KMK) Nomor 364/Menkes/SK/V/2009 tentang Pedoman Penanggulangan
Tuberkulosis.
B.
Pelayanan TB Ekstra Paru dan TB dalam Kondisi Khusus di FKTP Dan FKRTL
Pelayanan TB di FKRTL meliputi layanan TB ekstraparu dan TB dengan keadaan khusus, dalam hal ini
termasuk TB paru BTA negatif. Penjabaran secara rinci terangkum dalam tabel berikut ini :
TABEL 2. PELAYANAN TB DALAM KONDISI KHUSUS DI FKTP DAN FKRTL

No
1.
2.
Jenis
TB dengan
kehamilan dan
menyusui
FKTP
FKRTL
1. Menerima rujukan dari FKTP kasus

1. Tetap dilayani kecuali dengan
dengan komplikasi atau penyulituntuk
komplikasi atau penyulit terkait dengan
dikelola komplikasi dan penyulitnya.
kehamilan atau TB.
2. Melakukan rujuk balik apabila kondisi
2. Pasien TB yang sedang menyusui tetap
pasien sudah terkontrol komplikasi dan
diberikan obat TB, kecuali Streptomisin.
penyulitnya.
3. Bila ada komplikasi atau penyulit dirujuk 3. Memberikan konseling pengobatan TB
ke FKRTL untuk konsultasi pengobatan
pada ibu hamil dan menyusui, serta
dari dokter spesialis Obsgyn.
pencegahan penularan TB dari ibu ke
4. Skrining TB dilakukan pada bayi dan
bayi.
berikan pencegahan TB dengan pemberian
4. Skrining TB dilakukan pada bayi dan
INH pada bayi.
diberikan pencegahan TB dengan
pemberian INH pada bayi.
1. Bila ada komplikasi atau penyulit

hepatitis dirujuk ke FKRTL untuk
konsultasi pengobatan dari dokter
TB dengan hepatitis
spesialis penyakit dalam dan atau dokter
spesialis paru
2. Merujuk dengan menggunakan formulir
TB 09.

dengan komplikasi atau penyulit untuk
2. Melakukan rujuk balik apabila
kondisi pasien sudah sembuh dengan
menggunakan formulir TB 10.
3. Melakukan diagnosis dan tatalaksana
hepatitis sesuai PNPK tatalaksana TB.
No
3.
4.
Jenis
TB dengan DM
TB dengan
gangguan fungsi
ginjal
FKTP
FKRTL
1. Tetap dilayani kecuali dengan komplikasi

atau penyulit yang berhubungan dengan
TB dan atau DM.
2. Bila ada komplikasi atau penyulit dirujuk
dari dokter spesialis terkait.
3. Tatalaksana pengobatan TB dilanjutkan
setelah pasien dirujuk balik ke FKTP
dengan regimen pengobatan sesuai
dengan rekomendasi dokter FKRTL.
4. Pengobatan TB dilanjutkan sampai 9
bulan pada pasien dengan gula darah
yang tidak terkontrol.

pasien sudah terkontrol komplikasi
dan penyulitnya dengan menggunakan
formulir TB 10.
DM sesuai PNPK tatalaksana TB.

1. Bila ada komplikasi atau penyulit
gangguan fungsi ginjal dirujuk ke FKRTL
untuk konsultasi pengobatan dari dokter
2. Melakukan rujuk balik apabila
spesialis penyakit dalam dan atau dokter
spesialis paru
TB 09.
gangguan fungsi ginjal sesuai PNPK
tatalaksana TB.
10
No
Jenis
FKTP
FKRTL
1. Menerima rujukan untuk pemeriksaan
radiologi.
2. Melakukan rujuk balik apabila hasil
radiologis mendukung diagnosis TB ke
FKTP untuk mendapatkan pengobatan
TB.
pasien dengan gejala klinis sakit berat
atau yang menunjukkan gejala klinis
infeksi HIV sesuai PNPK tatalaksana
TB.
4. Melakukan rujuk balik pasien dengan
gejala klinis sakit berat atau yang
menunjukkan gejala klinis infeksi
HIVapabila kondisi pasien sudah
sembuh dengan menggunakan formulir
TB 10 ke FKTP.
5. TB paru BTAnegatif
1. Melakukan rujukan untuk mendapatkan

pemeriksaan radiologi ke FKRTL yang
telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
2. Pasien TB Paru dengan pemeriksaan
sputum negatif yang menunjukan gejala
klinis sakit berat atau yang menunjukkan
gejala klinis infeksi HIV dirujuk untuk
pemeriksaan dan penanganan lanjutanke
FKRTLyang telah bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan.
TB Ekstra Paru:
- TB Limfadenitis
- TB Meningitis
- TB Spondilitis
- TB Peritonitis
- TB Kulit
6. - TB milier
- TB Saluran kemih
- TB perikarditis
- TB mata
- TB SSP
- TB gastro intestinal
- TB sendi
- TB Ekstra paru lain
1. Pasien TB Limfadenitis tetap dilayani di

FKTP kecuali dengan komplikasi atau 1. Menerima rujukan kasus dengan
komplikasi atau penyulit untuk dikelola
penyulit.
komplikasi dan penyulitnya dari FKTP.
ke FKRTL untuk konsultasi pengobatan 2. Melakukan rujuk balik apabila
dari dokter spesialis terkait.
3.
Melakukan diagnosis dan tatalaksana TB
ekstraparu sesuai PNPK tatalaksana TB.
TB 09.
11
No
7.
8.
Jenis
TB anak
TB HIV
FKTP
FKRTL
1. Penegakan diagnosis dan pengobatan

pasien TB anak tetap dilayani di FKTP
kecuali dengan komplikasi atau penyulit.
2. Dalam rangka penegakan diagnosis TB
anak pemeriksaan tes tuberkulindirujuk
keFKRTLatau FKTP yang memiliki
fasilitas layanan tuberkulin yang telah
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
dari dokter spesialis anak.
5. Melakukan pelacakan kontak erat dan
kontak serumah.
6. Memberikan PP INH pada anak sehat
yang kontak erat dengan pasien TB
menular.
1. Menerima rujukan untuk pemeriksaan

tes tuberkulin
2. Melakukan rujuk balik apabila hasil
tuberkulin dan intepretasinyake FKTP
untuk penegakan diagnosis TB dengan
sistem skoring
3. Menerima rujukan dengan komplikasi
atau penyulit untuk dikelola komplikasi
dan penyulitnya dari FKTP.
4. Melakukan diagnosis dan tatalaksana TB
anak dengan komplikasi dan penyulit
sesuai PNPK tatalaksana TB.
pasien TB anak dengan komplikasi
dan penyulit sudah sembuh dengan
6. Memberikan PP INH pada anak sehat
yang kontak erat dengan pasien TB
menular.
1. Melakukan skrining batuk pada pasien 1. Menerima rujukan bagi pasien HIV
HIV yang dikelola di FKTPdan melakukan
positif untuk penegakan diagnosis TB
skrining HIV pada pasien TB yang sedang
melalui pemeriksaan radiologi dan
diobati.
GeneXpert (FKRTL yang memiliki
fasilitas tersebut)
2. Melakukan rujukan bagi pasien HIV
positif ke FKRTL untuk penegakan 2. Melakukan tatalaksana TB HIV sesuai
diagnosis TB melalui pemeriksaan
PNPK.
3. Melakukan rujuk balik ke FKTP untuk
radiologi dan GeneXpert.
3. Melakukan rujukan pengobatan bagi
memperoleh pengobatan TB.
pasien TB dengan tes HIV reaktif untuk
memperoleh pengobatan ARV ke FKRTL
atau FKTP yang memiliki fasilitas
pengobatan ARV.
4. Melakukan tatalaksana pengobatan TB
pada ODHA.
12
No
Jenis
FKTP
FKRTL
1. Melakukan penjaringan terhadap orang 1. Melakukan penjaringan terhadap orang

terduga TB resistan obat yang memenuhi
terduga TB resistan obat yang memenuhi
satu atau lebih kriteria dari 9 kriteria
satu atau lebih kriteria dari 9 kriteria
terduga TB resistan obat mengacu pada
terduga TB resistan obat mengacu
a. Penjaringan Terduga
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
pada Pedoman Nasional Pelayanan
9.
TB Resistan Obat
(PNPK) tata laksana TB.
Kedokteran (PNPK) tata laksana TB.
2. Mencatat di register TB 06 TB resistan 2. Menerima rujukan kasus terduga TB
obat
resistan obat dari FKTP.
3. Rujuk ke Rumah Sakit Rujukan /Sub 3. Melakukan tatalaksana sesuai petunjuk
Rujukan TB Resistan Obat.
teknis MTPTRO.
4. Rumah sakit rujukan / sub rujukan TB
resistan obat melakukan pencatatan
lengkap dengan TB 01 MDR, TB
02MDR,TB.05 MDR, TB 06MDR dan
e-TB manager
10.
b. Tatalaksana TB
resistan obat
Melaksanakan tatalaksana TB resisten

obat setelah inisiasi pengobatan dari
rumah sakit rujukan TB resistan obat
Rumah sakit rujukan TB resistan obat

melakukan tatalaksana sesuai petunjuk
teknis MTPTRO.
Catatan :
1.
Seluruh pasien TB di FKRTL sesuai hak peserta tidak dikenakan iur biaya.
2.
Pembiayaan untuk penanganan pasien Tuberkulosis Resistan Obat menjadi tanggungjawab

Pemerintah Pusat, propinsi, kab/kota, dan sumber lain yang sah dan tidak mengikat melalui

mekanisme yang ada sesuai dengan PMK no.13 tahun 2013 sampai TB resistan obat masuk

kedalam INA CBGs.
13
C.
Alur Klinis
D.
Kode Diagnosis ICD X TB

Alur klinis adalah alur/tahapan suatu proses kegiatan pelayanan pasien yang spesifik untuk suatu
penyakit yang disusun mulai pasien masuk sampai pasien pulang dari rumah sakit atau menuntaskan pengobatan.
Aktifitas yang disusun merupakan integrasi dari pelayanan medis, pelayanan keperawatan, pelayanan farmasi
dan pelayanan kesehatan lainnya. Alur klinis untuk penatalaksanaan TB disusun berdasarkan PNPK TB
dan disesuaikan dengan strata fasilitas kesehatan, sarana prasarana yang tersedia dan kebijakan di fasilitas
kesehatan tersebut. Oleh karena itu detil aktifitas dan bahan yang digunakan untuk penatalaksanaan TB
dalam alur klinis bisa bervariasi.

Penyusunan alur klinis sangat diperlukan untuk mengendalikan mutu pelayanan TB di fasilitas
kesehatan, mengingat tarif yang berlaku di rumah sakit saat ini adalah tarif INA CBGs yang sudah tetap.
Pelayanan tanpa alur klinis akan mengakibatkan munculnya variasi biaya sebagai konsekuensi variasi pelayanan
tersebut, yang pada akhirnya akan menambah beban biaya atas pelayanan yang diberikan. Keadaan ini akan
merugikan faskes dan memberi peluang munculnya fraud.

Untuk mendukung kegiatan notifikasi tuberkulosis dalam Jaminan Kesehatan Nasional (JKN),
diperlukan pedoman untuk penyeragaman diagnosis ICD-10 untuk masing-masing jenis tuberkulosis yang
digunakan pada sistem infromasi manajemen JKN, yakni aplikasi p-care di FKTP dan INA CBGs di FKRTL.
Hal ini juga digunakan untuk fasilitas kesehatan yang belum menggunakan sistem informasi elektronik
BPJSkesehatan, menggunakan formulir registrasi. Untuk melakukan pengkodean, mohon untuk mengikuti
pedoman dengan klarifikasi berikut sebagai upaya untuk mengurangi variasi kode ICD-10. BPJS kesehatan
melaporkan secara berkala atas kasus yang ditemukan ke Dinas Kesehatan Provinsi dan Kab/ Kota. Sedangkan
formulir registrasi secara berkala diserahkan ke Puskesmas di wilayah kerja.
14
TABEL 3. KODING ICD 10 TAHUN 2013
Kode ICD 10
Z03.0.1
Sub Kategori
Penggunaan
Observasi pada Terduga TB
Diagnosis terhadap terduga TB, termasuk

proses skrining TB pada pasien beresiko/ rentan
terhadap TB (seperti DM, pasien malnutrisi
berat, anak-anak), dengan hasil diagnosis negatif
dan pasien tidak membutuhkan tindak lanjut.
Z03.0.2
Observasi pada Terduga TB

Resistan Obat
Diagnosis terhadap terduga TB dengan

kecurigaan mengalami resistansi terhadap Obat
anti TB, dengan hasil diagnosis negatif dan
pasien tidak membutuhkan tindak lanjut.
Z20.1
Kontak erat dengan penderita TB

atau kontak dengan pajanan TB
Pemeriksaan kepada Pasien yang memiliki

riwayat kontak erat atau kemungkinan tinggi
terpajan TB
A15.0
TB Paru dengan konfirmasi

bakteriologis dengan atau tanpa
hasil kultur
Bronkiektasis TB, Fibrosis TB, Pnemonia TB,

Pneumotoraks TB. Dengan hasil pemeriksaan
sputum (BTA) positif, dengan atau tanpa hasil
kultur
A15.1.0
TB Paru dengan konfirmasi kultur

saja
Keadaan di A15.0, konfirmasi kultur saja
A15.1.1

dan resistansi terhadap Rifampisin
dengan atau tanpa Isoniazid
Keadaan di A15.0, konfirmasi kultur positif dan

terbukti resistan terhadap rifampisin dengan
atau tanpa resistan terhadap Isoniazid
A15.1.2

dan tidak ada resistansi terhadap
Rifampisin
Keadaan di A15.0, konfirmasi kultur positif dan

tidak terbukti resistan terhadap rifampisin
A15.1.3

dan resistansi terhadap Rifampisin
dengan resistansi tambahan
terhadap obat TB lini kedua
Keadaan di A15.0 dan A15.1.1 dengan resistan

terhadap obat anti TB lini kedua seperti
kanamisin, kapreomisin, golongan kuinolon dan
obat lini kedua lain.
15
Kode ICD 10
Sub Kategori
Penggunaan
A15.2

histologis saja
A15.3
TB Paru dengan konfirmasi tidak

diketahui
Keadaan di A15.0, tidak dijelaskan apakah

konfirmasi secara bakteriologis atau histologis
A15.4
TB Kelenjar limfe intra thorax

dengan konfirmasi bakteriologis
dan histologis
TB Kelenjar limfe Hilus, TB Kelenjar limfe

Mediastinal, TB Kelenjar limfe Trakeobronkial
Keadaan di A15.0, konfirmasi histologis saja
A15.5
TB Laring, trakea dan bronkus

dengan konfirmasi bakteriologis
dan histologis
TB Bronkus, TB Glottis, TB Laring, TB Trakea
A15.6
TB Pleurisy dengan konfirmasi

bakteriologis dan histologis
TB Efusi Pleura, Empiema TB
A15.7
TB Primer dengan konfirmasi

TB Primer
A15.8
TB Saluran nafas lain dengan

konfirmasi bakteriologis dan
histologis
TB Mediastinal, TB Nasofaring, TB hidung,

TB Sinus
A15.9
TB Saluran nafas yang tidak

spesifik dengan konfirmasi
TB Saluran nafas yang tidak bisa masuk pada

penggolongan sebelumnya
A16.0
TB Paru dengan hasil konfirmasi

bakteriologis dan histologis negatif
Bronkiektasis TB, Fibrosis TB, Pnemonia TB,

Pneumotoraks TB. Dengan hasil pemeriksaan
bakteriologis dan histologis negatif
A16.1

bakteriologis dan histologis tidak
dilakukan
A16.2

bakteriologis dan histologis tidak
disebutkan
16
Keadaan di A16.0 tidak dilakukan pemeriksaan

konfirmasi
Keadaan di A16.0 tidak disebutkan pemeriksaan
yang dilakukan
Kode ICD 10
Sub Kategori
Penggunaan
A16.3
TB Kelenjar limfe intra thorax

tanpa menyebutkan hasil konfirmasi
TB Kelenjar limfe Hilus, TB Kelenjar limfe

Mediastinal, TB Kelenjar limfe Trakeobronkial.
Hasil konfirmasi tidak disebutkan
TB Laring, trakea dan bronkus

tanpa menyebutkan hasil konfirmasi
TB Bronkus, TB Glottis, TB Laring, TB Trakea.

Hasil konfirmasi tidak disebutkan
A16.4
A16.5
TB Pleurisy tanpa menyebutkan

hasil konfirmasi bakteriologis dan
histologis
TB Pleurisy tanpa menyebutkan hasil konfirmasi

A16.7
TB Primer tanpa menyebutkan

hasil konfirmasi bakteriologis dan
histologis
TB Primer. Hasil konfirmasi tidak disebutkan
A16.8
TB Saluran nafas lain tanpa

menyebutkan hasil konfirmasi
TB Mediastinal, TB Nasofaring, TB hidung, TB

Sinus. Hasil konfirmasi tidak disebutkan
TB Saluran nafas yang tidak

spesifik tanpa menyebutkan hasil
konfirmasi bakteriologis dan
histologis
TB Saluran nafas yang tidak bisa masuk pada

penggolongan sebelumnya. Hasil konfirmasi
tidak disebutkan
A15.8
A17.0
A17.1
A17.8
A17.9
A18.0
Meningitis TB
Meningitis TB (serebral/ spinal), Leptomeningitis TB
Meningeal Tuberkuloma
TB Sistem syaraf lain
TB di sistem syaraf yang tidak
spesifik
Tuberkuloma meninges (serebral/ spinal)

TB/ Tuberkuloma di otak dan korda spinalis,
Abses otak dan korda spinalis et causa TB,
Meningoensefalitis, myelitis dan polineuropati
TB.
Tidak bisa dimasukkan dalam pengelompokan
di atas
TB panggul, TB lutut dan TB pada kolom
vertebra, artritis TB, mastoiditis TB nekrosis
tulang ec TB, osteitis TB, Osteomielitis TB,
sinovitis TB dan tenosinovitis TB
TB Tulang dan Sendi
17
Kode ICD 10
A18.1
Sub Kategori
Penggunaan
TB saluran urogenital
TB Kandung kemih, TB serviks, TB ginjal,

TB pada saluran genital pria, TB ureter dan
Penyakit inflamasi pelvis ec TB
A18.2
TB Periferal Limfadenopati
Adenitis TB kecuali di intratoraks, mesenter

dan retroperitoneal. Tidak termasuk juga
trakeobronkial adenopati
A18.3
TB usus, peritoneum dan kelenjar

mesenter
TB anus dan rektum, TB usus besar dan usus

halus, TB kelenjar limfe retroperitoneal, asites
TB, enteritis TB dan peritonitis TB.
A18.4
TB Kulit dan jaringan sub kutan
Eritema induratum, Lupus TB: eksedens/

vuldaris, skrofuloderma. Kecuali SLE
A18.5
TB Mata
Korioretinitis TB, episkleritis TB, interstitial

TB, iridosiklitis TB dan keratokonjunktivitis TB
(interstitial/ plichtenularis)
A18.6
TB Telinga (dalam dan tengah)
Otitis media TB, tidak termasuk mastoiditis TB

dan infeksi TB pada telinga luar
A18.7
TB Kelenjar adrenal
Addison disease
A18.8
TB Organ spesifik lain
TB pada endokardium, perikardium dan

myokardium, TB esofagus, TB kelenjar tiroid
dan serebral arteritis TB
A19.0
TB Milier Akut site tunggal
TB bentuk milier akut di satu site/ tempat saja
A19.1
TB Milier Akut site multipel
TB bentuk milier akut

generalized
A19.2
TB Milier Akut tidak spesifik
TB bentuk milier akut tetapi tidak disebutkan

site/ tempat yang terkena
A19.8
TB Milier lain
TB milier bentuk lain seperti poliserositis TB

kronis
TB Milier tidak spesifik
TB milier bentuk lain tanpa ada keterangan

tambahan seperti poliserositis TB
A19.9
18
tipe diseminata/
BAB III
A.
MEKANISME PELAYANAN RUJUKAN
Alur Rujukan Parsial Antar FKTP
FKTP satelit yakni DPM, klinik swasta dan puskesmas satelit yang sudah terlatih TB yang tidak memiliki fasilitas
mikroskopis wajib merujuk pasien terduga TB tanpa penyulit baik pasiennya sendiri, spesimen atau fiksasi spesimen ke
FKTP mikroskopis untuk penegakan diagnosisnya.
FKTP Mikroskopis
Laboratorium Swasta
FKTP Satelit
Berikut ini adalah

alur rujukan
penegakan diagnosis
antar FKTP:
Rujukan mikroskopis pasien

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis
BAGAN 1. RUJUKAN
DIAGNOSIS PASIEN DAN SPESIMEN TB
Keterangan Alur Rujukan :

Laboratorium swasta yang telah mengikuti jaga mutu TB (PME= pemeriksaan mutu eksternal)

FKTP satelit meliputi DPM, Klinik pratama dan puskesmas satelit wajib merujuk pasien TB tanpa

komplikasi ke FKTP mikroskopis.

FKTP mikroskopis adalah Puskesmas Rujukan Mikroskopis (PRM) yang menerima rujukan

pemeriksaan mikroskopis dari FKTP satelit.

Surat rujukan bagi pasien FKTP satelit yang terlatih berlaku sampai diagnosis ditegakkan.

Laboratorium swasta dan FKTP mikroskopis wajib memberikan laporan hasil pemeriksaan mikroskopik

ke FKTP satelit.
19
B.
Alur Rujukan dari FKTP ke Rumah Sakit
Berikut ini adalah alur rujukan pasien TB untuk penegakan diagnosis dari FKTP ke Rumah Sakit :
Rumah Sakit
Poin 1,3, 4
Poin 1,2,3,4,5
FKTP
Rujukan Diagnosis Pasien
Rujuk Balik, Tatalaksana Pengobatan
BAGAN 2. RUJUKAN FKTP KE RUMAH SAKIT

Kriteria rujukan :
1.
TB dengan kondisi khusus seperti TB dengan kehamilan, TB dengan hepatitis, TB dengan gangguan fungsi

ginjal dan TB dengan DM
2.
TB Paru sputum negatif dengan kriteria: klinis tidak membaik setelah pemberian antibiotik spektrum luas,

terduga HIV, dan kondisi klinis berat.
3.
Terduga TB ekstra paru. TB ekstra paru dapat dirujuk balik ataupun diberikan tatalaksana pengobatan di

rumah sakit. Kriteria berikut ini perlu diperhatikan dalam rujuk balik, yaitu: diagnosis sudah ditegakkan,

sudah memulai pengobatan OAT, tidak ada komplikasi, tidak ada efek samping OAT dan kondisi klinis baik.
4.
Terduga TB Anak di FKTP yang tidak memiliki tuberkulin. Pasien TB anak dapat dirujuk balik apabila

tidak disertai dengan malnutrisi.
5.
TB dengan HIV
Penjelasan alur rujukan :
1.
FKTP merujuk untuk penegakan diagnosis pasien dengan kondisi sesuai poin 1,2,3,4 dan 5 diatas ke rumah
sakit.
2.
Rumah sakit melakukan rujuk balik untuk kondisi pasien yang tertera dalam poin 1, 3 dan 4.
3.
Surat rujukan pasien dari FKTP ke rumah sakit berlaku selama periode pengobatan
4.
Rujukan pasien menggunakan formulir TB 05 dan atau TB 09
5.
Pasien TB ekstra paru dan TB anak dapat dirujuk balik ke FKTP semula untuk tatalaksana pengobatan.
20
C.
Alur Rujukan Pasien TerdugaTB Resistan Obat
FKTP dan rumah sakit yang tidak memiliki fasilitas untuk mendiganosis pasien TB resistan obat wajib merujuk pasien ke
pusat rujukan atau sub rujukan TB resistan obat.
Berikut ini adalah alur rujukan diagnosis pasien terduga TB resistan obat:
Pusat Rujukan/Sub RujukanTB

Resistan Obat
FKTP/FKRTL Satelit TB
Resistan Obat
Rumah Sakit
FKTP
Rujukan Diagnosis Pasien Terduga TB Resistan Obat
Rujukan, Tatalaksana Pengobatan
BAGAN 3. RUJUKAN PASIEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT
Keterangan Bagan :
1.
FKTP merujuk pasien terduga TB resistan obat ke pusat rujukan/sub rujukan TB resistan obat.
2.
Rumah sakit merujuk pasien terduga TB resistan obat ke pusat rujukan/sub rujukan TB resistan obat
3.
Pusat rujukan/sub rujukan TB resistan obat dapat merujuk balik untuk tatalaksana pengobatan ke

FKTP atau FKRTL satelit TB resistan obat.
4.
FKTP dan rumah sakit yang merujuk pasien terduga TB resistan obat mendapatkan laporan hasil

pemeriksaan TB resistan obat dari pusat rujukan/sub rujukan TB resistan obat.
5.
Tatalaksana pengobatan TB resistan obat hanya dapat dilaksanakan di pusat rujukan/sub rujukan,

FKTP dan FKRTL satelit TB resistan obat.
21
BAB IV
A.
TATA KELOLA LOGISTIK
Alur OAT
Mekanisme Permintaan dan Distribusi kepada FTKP dan FKRTL :

-
Logisitik tuberkulosis hanya dapat diberikan kepada fasilitas kesehatan yang telah terlatih untuk pelayanan TB.
-
Sistem distribusi logistik dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Direktorat Bina Obat Publik dan

Perbekalan Kesehatan, Kementrian Kesehatan. Sistem distribusi logistik ke puskesmas, rumah sakit pemerintah,

dan swasta mengikuti aturan yang telah berlaku.
-
OAT didistribusikan ke faskes (puskesmas, rumah sakit pemerintah dan swasta yang melaksanakan pengendalian

TB dengan strategi DOTS) dari dinkes kabupaten/ kota.
-
DPM/klinik pratama melakukan perjanjian kerjasama dengan puskesmas dalam tatalaksana TB yang difasilitasi

oleh dinas kesehatan setempat.
-
Rumah sakit pemerintah dan swasta melakukan MoU dengan dinas kesehatan setempat untuk tatalaksana TB.
-
Sistem distribusi obat ke DPM/Klinik pratama dilakukan berdasarkan permintaan ke puskesmas.
-
Kelengkapan administrasi yang diperlukan DPM/klinik pratama untuk mendapatkan OAT di puskesmas

adalah 1) Register TB 06; 2) TB-05; 3)TB 01 (asli); 4) TB 09 dengan buku bantu rujukan, buku bantu mangkir,

buku monitoring yang disediakan oleh puskesmas.
-
Pasien JKN diwajibkan selalu membawa formulir TB 02 untuk monitoring pengobatan.
-
Semua fasilitas kesehatan yang memberikan tatalaksana pengobatan TB diwajibkan menulis pencatatan

dan pelaporan sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/SK/V/2009 tentang

Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis
Pengambilan obat oleh pasien di FTKP dan FKRTL :

-

-

-

-

Pasien TB tanpa komplikasi atau dengan efek samping obat ringan dapat mengakses layanan pengobatan
di puskesmas, DPM/klinik pratama yang telah terlatih.
Pasien TB yang dirujuk balik ke FKTP menunjukkan kartu JKN, surat rujuk balik, copy resep dari
FKRTL, dan hasil pemeriksaan penunjang untuk mengambil obat TB.
Pasien TB paru BTA negatif, TB dengan komplikasi, atau dengan efek samping obat berat yang
memperoleh layanan pengobatan di FKRTL menggunakan surat rujukan dari FKTP yang berlaku
selama periode pengobatan.
Pasien TB resistan obat dapat mengakses layanan obat di RS Rujukan/Subrujukan TB resistan obat
dengan surat rujukan dari FKTP yang berlaku selama periode pengobatan.
22
Gambar berikut ini adalah alur distribusi OAT :
Instalasi Farmasi
Provinsi (IFP)
Dinkes Provinsi
Permintaan
Distribusi
Instalasi Farmasi
Kab/Kota(IFK)
Dinkes Kab/kota
Permintaan
Distribusi
Fasilitas Kesehatan
Dokter Praktik Mandiri

(DPM)
Keterangan
Klinik Swasta
Alur Distribusi OAT

Alur Permintaan dan Pelaporan OAT
BAGAN 4. ALUR DISTRIBUSI OAT
23
B.
Alur Obat TB Resistan Obat
Mekanisme Permintaan dan Distribusi OAT TB Resistan Obat

Sistem distribusi logistik dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Subdit TB, Direktorat Pengendalian

Penyakit Menular.

Subdit TB mendistribusikan OAT TB resistan obat berdasarkan surat permintaan dinas kesehatan provinsi

dengan melampirkan formulir permintaan OAT TB resistan obat ke kementerian kesehatan

Dinas kesehatan provinsi mendistribusikan OAT TB resistan obat berdasarkan surat permintaan rumah

sakit rujukan /sub rujukan TB resistan obat dengan melampirkan formulir permintaan OAT TB resistan

obat ke dinas kesehatan provinsi

Pasien TB resistan obat mendapat layanan obat pertama kali di rumah sakit rujukan / sub rujukan dan

lanjutan dapat di rumah sakit rujukan/sub rujukan atau melalui puskesmas satelit TB resistan obat
Berikut ini alur pengambilan OAT TB resistan obat oleh pasien di FKRTL :
Kemkes/ Subdit TB
Keterangan
Permintaan OAT TB resistan obat
Penyerahan OAT TB resistan obat
Pengambilan Obat
Rujukan Pasien TB resistan obat
Informasi Distribusi
Dinkes Provinsi
Dinkes Kab./Kota
RS Rujukan/Sub Rujukan TB RESISTAN OBAT
FKTP Satelit TB
resistan obat
FKTP
Pasien
BAGAN 5. ALUR PENGAMBILAN OBAT TB RESISTAN OBAT
24
MONITORING
BAB V
DAN EVALUASI
Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dan evaluasi implementasi petunjuk teknis dalam pelayanan TB perlu dilakukan secara terusmenerus / berkala dan dievaluasi dengan sistematis pelaksanaannya di lapangan. Kegiatan ini bertujuan untuk
: (1) memantau proses dan perkembangan implementasi petunjuk teknis secara berkala dan berkelanjutan, (2)
mengidentifikasi ketepatan diagnosis, alur rujukan, dan alur distribusi OAT pada pasien TB terdaftar dalam JKN, (3)
perbaikan petunjuk teknis.

Monitoring dan evaluasi dilakukan secara berjenjang, untuk FKTP dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/
kota, RSUD dan RSU dilakukan oleh dinas kesehatan provinsi, dan RSUP dilakukan oleh subdit TB.
Berikut tabel indikator monitoring dan evaluasi petunjuk teknis pelayanan TB bagi peserta JKN :
TABEL 4. MONITORING DAN EVALUASI
No.
1.
2.
Indikator
Proporsi
DPM yang
melaksanakan
petunjuk teknis
Proporsi klinik
pratama yang
melaksanakan
petunjuk teknis
Definisi Operasional dan Rumus

Jumlah DPM yang sudah tersertifikasi TB
diantara DPM yang dikontrak oleh BPJS
kesehatan dikali 100%.
DPM yang tersertifikasi TB
DPM yang dikontrak oleh BPJS
Kesehatan
x 100
Jumlah klinik pratama yang tersertifikasi TB

diantara klinik pratama yang dikontrak oleh
BPJS kesehatan dikali 100%.
Klinik pratama yang tersertifikasi TB
Klinik pratama yang dikontrak
oleh BPJS Kesehatan
25
x 100
Sumber Data
Data dasar
SITT di dinas
kesehatan.
Data dasar
SITT di dinas
kesehatan.
Target 2019
100%
100%
No. Indikator
3.
4.
Proporsi rumah
sakit yang
melaksanakan
petunjuk teknis
Angka Pelaporan
Faskes
Definisi Operasional dan Rumus

Jumlah rumah sakit yang sudah menerapkan
strategi DOTS diantara rumah sakit yang
dikontrak oleh BPJS kesehatan dikali 100%
Rumah sakit yang sudah
menerapkan strategi DOTS
Rumah sakit yang dikontrak
oleh BPJS Kesehatan
Data dasar
SITT di dinas
kesehatan.
Target 2019
100%
x 100
Jumlah fasilitas kesehatan yang dikontrak oleh

BPJS kesehatan dan melaporkan kasus TB yang
ditangani diantara seluruh faskes.
Fasilitas kesehatan dikontrak BPJS dan
melaporkan kasus TB
Seluruh fasilitas kesehatan
Sumber Data
Data dasar
SITT di dinas
kesehatan.
100%
x 100
Dokter Praktek Mandiri/Klinik Pratama Tidak Terlatih TB

Dokter Praktek Mandiri dan dokter yang praktik di klinik pratama yang ingin melakukan tatalaksana
TB harus mendapatkan sertifikasi dari PB IDI sesuai dengan surat keputusan Nomor 317/PB/A.4/04/2013 tentang
sertififkasi dokter praktik mandiri dalam penatalaksanaan pasien tuberkulosis.
26
PENUTUP
BAB VI

Penyusun menyadari petunjuk teknis pelayanan TB bagi peserta JKN masih jauh dari sempurna, maka
penyusun berharap seluruh pihak yang menggunakan petunjuk teknis ini dapat memberikan masukan untuk
penyempurnaannya. Hal-hal yang belum diatur didalam petunjuk teknis ini dan ditemukan dalam pelaksanaan
layanan TB akan diatur kemudian dalam petunjuk teknis cetakan berikutnya.
27
DAFTAR PUSTAKA
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan. (2014). Panduan Praktis Sistem Rujukan Berjenjang. Jakarta : BPJS
Kesehatan
Kementerian Kesehatan. (2010). Riset Kesehatan Dasar. Jakarta : Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
Kementerian Kesehatan. (2013). Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana Tuberkulosis. Jakarta :
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Kementerian Kesehatan. (2014). Petunjuk Teknis Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resistan Obat.
Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Kementerian Kesehatan.(2014). Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Jakarta : Kementerian Kesehatan RI
World Health Organization. (2013). Global Tuberculosis Report. Geneva : WHO
28
LAMPIRAN 1
DPM tidak terlatih
Tindakan yang dapat dilakukan oleh DPM tidak terlatih untuk mendukung program
TB di era JKN meliputi :
Aktivitas
DPM tidak terlatih

Melakukan penjaringan terduga, dengan mencatat pasien
terduga TB dalam sistem informasi BPJS atau buku register
Penjaringan terduga
Merujuk ke Puskesmas terdekat atau laboratorium

terlatih yang telah bekerja sama dengan BPJS
Pemeriksaan dahak
Pemeriksaan radiologi
Rujuk ke FKRTL yang telah bekerjasama dengan BPJS
Tuberkulin test
Rujuk ke puskesmas layanan Tuberkulin atau ke FKRTL
Pengobatan pasien TB tanpa komplikasi dan pasien rujuk

balik tanpa penyulit.
Rujuk ke FKTP terlatih
Pengobatan pasien TB dengan komplikasi atau penyulit
Rujuk ke FKRTL yang telah bekerjasama dengan BPJS
Tata laksana efek samping obat
Melakukan tata laksana efek samping obat

ringan dan sedang.
Rujuk ke FKRTL apabila dengan efek
samping sedang dan berat
Pelacakan kontak serumah atau kontak erat
Tidak melakukan pencatatan kontak serumah
Pelacakan kasus mangkir
Koordinasi dengan puskesmas
Penjaringan terduga TB Resistan Obat
Melakukan penjaringan terduga TB Resistan Obat

Rujuk ke rumah sakit rujukan TB Resistan Obat yang
telah bekerjasama dengan BPJS
Penatalaksanaan terduga TB Resistan Obat

Pencatatan
Pencatatan di register sendiri
Pelaporan
Memberikan laporan ke Puskesmas
29
LAMPIRAN 2
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
Nama pasien
: No.Telp/HP:

Alamat lengkap
: ........

Nama PMO
: No.Telp/HP:

Alamat lengkap PMO : ...

Jika Wanita Usia Subur: Hamil
Jenis Kelamin: L
P
Tidak Hamil
tahun
bulan
Tanggal Lahir: ___/___/_____ (tgl/bln/thn) Umur:
Berat Badan:
kg
Tinggi badan:
cm
Riwayat pengobatan sebelumnya: Belum pernah/kurang dari 1 bulan

Pernah diobati lebih dari 1 bulan
Parut BCG:
Tidak ada
Ada, Ukuran..............mm
Skoring TB Anak
Parameter
0
1
2
3
Skor
Kontak TB
Tidak
Jelas
Uji Tuberkulin
Kotak ini dan kotak di Negatif

bawah didempetkan
BB gizi
3 minggu
Foto Toraks
Laporan
keluarga, BTA
(-)/BTA tidak
jelas/BTA tidak
tahu
Klinis gizi
BB/TB<90% atau buruk atau BB/
BB/U<80%
TB <70% atau
BB/U<60%
Demam yang tidak

diketahui
Batuk kronik
Pembesaran
kelenjar limfe kolli,
aksila, inguinal
Pembengkakan
tulang/sendi panggul,
lutut, falang
2 minggu
TB.01
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
Nama Faskes
: ............................ Tahun : .................................
Kab/ Kota
: ............. Provinsi : ..................................
No Reg. TB.03 Faskes
: ............. No Reg. TB.03 Kab : ...............
Nomor Identitas Kependudukan (NIK) : .
Dirujuk Oleh
Inisiatif pasien/keluarga
Anggota masyarakat
Fasilitas Kesehatan
Dokter Praktik Mandiri
BTA (+)
Kader
Lain lain
Positif (
10mm/ 5mm
pada immunokompromais
1 cm, >1
tidak nyeri
Ada
pembengkakan
Normal
Gambaran
Sugestif TB
Nama Faskes
Alamat Faskes
Kab/ Kota
Provinsi
: .
: ..
: .
: .
Lain lain
Klasifikasi Pasien Berdasarkan Lokasi Anatomis

dari Penyakit
Paru
Extra Paru
Lokasi:...............
Hasil Pemeriksaan Dahak

Bulan Ke Tanggal No.
Reg Lab BTA *)
Biakan BB (Kg)
0
(awal)
2
3
5
AP
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty, atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
Pemeriksaan Kontak Serumah
No.
Nama L/P
1.
2.
3.
4.
5.
Skor Total
Pemeriksaan Lain-lain

Uji Tuberkulin: ........... mm (Indurasi bukan eritema)

Foto Toraks: AP: ............................Lateral: .....................................
Bajah:.....................................................................................................
Biakan TB (bahan selain dahak), sebutkan ................................... Positif
Kambuh Diobati setelah Lost to follow up

Pindahan dari:
sebutkan
Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat

Pengobatan Sebelumnya
Diobati setelah Gagal
Baru
Negatif
30
Umur
Tanggal Pemeriksaan Hasil
Kategori OAT
Kategori-1
Sediaan Obat:
Kategori-2
Kategori anak PP INH
KDT Dewasa
Kombipak/ Obat Lepas Dewasa
OAT Anak 3 Obat
OAT Anak 4 Obat
I. TAHAP AWAL1):
KDT (FDC)
Bulan
Tablet/hr No. Batch ____________ Streptomisin

4
II. TAHAP LANJUTAN:

Bulan
Sumber obat:
INH
10
11 12
13
14 15 16
17 18
10
11 12
13
14 15 16
17 18
Program
Asuransi
mg/ hari No. Batch __________
Bayar sendiri
Lain-lain
19 20
21
22 23 24
25 26
27 28
29
30 31 Keterangan
19 20
21
22 23 24
25 26
27 28
29
30 31 Keterangan
Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan di bawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah.
1)
Tes HIV Sebelum Pengobatan: Ya
CATATAN:
Tgl.
dianjurkan
HASIL AKHIR PENGOBATAN:
(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
Sembuh
Meninggal
Peng. Lengkap
Tgl. Informasi
Dasar HIV/
Konseling Pra
Tes
Layanan Tes dan Konseling HIV
Tempat
Tes
*Status HIV ditulis dengan kode :

Gagal
Lost to follow up Tidak dievaluasi
Tidak
Tgl. Tes
Pos = Hasil tes HIV reaktif dengan 3 metode

pemeriksaan
Neg = Hasil tes HIV Non Reaktif

Status HIV*
(Pos/Neg/TD)
TD= Tidak Diketahui : Diisi bila

- pasien tidak mengetahui status HIV, atau
- petugas tidak mengetahui hasil HIV, atau
- petugas tidak bisa menyimpulkan hasil tes HIV
Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)
Nama Faskes PDP
No. Reg.
Pra ART
31
Tgl. Penyampaian status

HIV dan konseling
Pasca Tes
Tgl. Rujukan PDP
Tgl. Mulai PPK
Tgl. Mulai
ART
LAMPIRAN 3
TB.02
PROGRAM TB NASIONAL
KARTU IDENTITAS PASIEN TB
KLASIFIKASI PASIEN BERDASARKAN LOKASI

ANATOMIS DARI PENYAKIT
Paru
Tanggal mulai berobat:
Ekstraparu
Lokasi
KLASIFIKASI PASIEN BERDASARKAN RIWAYAT

PENGOBATAN SEBELUMNYA
Paduan OAT yg diberikan:
Lihat halaman sebelah
INGAT : 1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke Faskes.

2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur.

3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.
32
Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tanggal
Tahap
Pengobatan
Jumlah OAT yang

diberikan
Tanggal harus kembali
Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu b aru.

Tanggal Perjanjian untuk Periksa
ahak
lang
Tanggal
Periksa Dahak
Ulang
ara Perjanjian
atang untukuntuk
emeriksaan
ahak ulang
a a
anggal
seminggu sebelum akhir bulan ke
Harap datang
untuk pemeriksaan dahak ulang pada:
anggal
1.
Tanggal: _________________ (seminggu sebelum akhir bulan ke:_____________)
anggal
2.
Tanggal:
_________________
(seminggu
sebelum
akhir bulan
ke:_____________)
anggal
seminggu
sebelum
akhir bulan ke
3.
Tanggal:
akhir bulan
ke:_____________)
anggal _________________ (seminggu sebelum
seminggu
sebelum
akhir bulan ke
4.
atatan penting oleh Dokter atau Pera at
5.

Catatan penting: oleh Dokter atau Perawat
33
LAMPIRAN 4
Penanggulangan TB Nasional
Nama Fasyakes
:..................................
Nama Kabupaten/Kota :...................................
Nama Provinsi
:..................................
No.
Nomor
Jenis
No Registrasi
Identitas Kelamin Umur
TB Kab/ Nama Pasien Kependudu- (L/P) (Thn)
Kota
kan (NIK)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5) Jenis Kelamin diisi dengan:

Tulis L : untuk jenis kelamin
laki-laki
Tulis P : untuk jenis kelamin
perempuan
TB 03
REGISTER FASILITAS KESEHATAN
(5)
Alamat
Lengkap
(6)
Dasar Skoring Tanggal

Riwayat
Mulai
Dirujuk Lokasi Pengo- Diagnosis TB
PengoOleh Penyakit batan TB TB
Anak
batan
(P/EP)
(Bakte- (0-12)
Sebelum- riaologis/
(HH/BB/
nya
TTTT)
Klinis)
(7)
(11) Riwayat Pengobatan TB

sebelumnya diisi dengan:
Tulis BP : Belum pernah/ kurang
dari 1 bulan
Tulis P : Pernah diobati lebih
dari 1 bulan
(8)
(9)
(10)
(15) Kategori OAT diisi dengan:

Tulis 1 untuk Kategori 1
Tulis 3 untuk Kategor Anak
Tulis 4 untuk PP INH
(11)
(12)
(13)
Pemeriksaan Dahak
KatSebelum
Akhir Bulan Akhir Bulan
Pengobatan
egori Sediaan Sumber
Ke 2
Ke 3
Obat
OAT Obat
Hasil (Pos/Neg/TD) No Hasil No Hasil
BTA
BTA
Tes Reg (Pos/ Reg (Pos/
BTA Biakan Cepat
Lab
Lab
Neg)
Neg)
(14)
(15)
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
(16) Sediaan Obat diisi dengan;

Tulis KDT : untuk KDT Dewasa
Tulis Kombipak : untuk Kombipak/obat
lepas dewasa
Tulis Kat Anak 3 Obat : OAT Ana dengan 3
jenis obat dari tahap awal
Tulis Kat Anak 4 Obat: OAT Anak dengan 4
(17) Sumber Obat diisi

(18,19,20) Hasil Sebelum
dengan:
Pengobatan diisi dengan:
Tulis PR : Program P2TB Tulis Pos : untuk hasil
Tulis BS : Biaya Sendiri Positif
Tulis AS : Asuransi Tulis L Tulis Neg : untuk hasil
: Lain-lain
Negatif
Tulis TD : untuk hasil
Tidak Diketahui

Akhir
Pengobatan
Kolaborasi Kegiatan TB-HIV
PengoPengobatan Dipindah
Layanan Tes HIV LayananHIV
Bulan Ke 5 Akhirbatan
ke TB.03 KeteranTanggal
gan
MBR
Hasil
Hasil
(HH/BB/
Status
HIV
BTA
Tanggal Tanggal
No
No BTA Hasil TTTT) Tanggal
Reg (Pos/ Reg (Pos/
tes HIV Pos/Neg/ mulai ARTmulai PPK
TK
Lab Neg) Lab Neg)
(24) (25) (26) (27) (28)
(29)
(30)
(31)
(32)
(33)
(34)
(35)
(22,24,26,28) Hasil BTA

diisi dengan:
Tulis Pos : untuk hasil
Positif
Tulis Neg : untuk hasil
Negatif
(29) Hasil Pengobatan Untuk Hasil diisi: (32) Status HIV diisi dengan:
Tulis S : untuk Sembuh
Tulis Pos : Hasil tes HIV reaktif dengan
Tulis PL: untuk Pengobatan Lengkap
3 metode pemeriksaan
Tulis G: untuk Gagal
Tulis Neg : Hasil tes HIV Non Reaktif
Tulis M: untuk Meninggal
Tulis TK : Tidak diketahui, diisi bila
Tulis LF: untuk Lost to Follow up
pasien tidak mengetahui status HIV,
Tulis TD: untuk Tidak Dievaluasi
atau petugas tidak mengetahui hasil
HIV, atau petugas tidak bisa menyimpulkan hasil tes HIV
Penanggulangan TB Nasional
TB 03
Kode Kabupaten/Kota :...................................

Kabupaten/Kota
:..................................
Provinsi
:..................................
(2)
(3)
(5) Jenis Kelamin diisi dengan:

Tulis L : untuk jenis kelamin
laki-laki
Tulis P : untuk jenis kelamin
perempuan
(4)
TRIWULAN :.............................
TAHUN :.............................
REGISTER TB KABUPATEN/KOTA
Nomor
No.
Jenis
No Registrasi Nama Pasien Identitas Kelamin
Kependudu- (L/P) Umur
TB Kab/
(Thn)
kan (NIK)
Kota
(1)
(35) Dipindah ke
TB.03 MDR diisi
dengan menulliskan
Tanda Rumput ()
jika identitas pasien
dipindahkan ke
TB.03 MDR
(5)
Riwayat
PengoAlamat Dirujuk Lokasi
Penyakit
batan
TB
Lengkap Oleh
(P/EP) Sebelumnya
(6)
(11) Riwayat Pengobatan TB

sebelumnya diisi dengan:
Tulis BP : Belum pernah/ kurang
dari 1 bulan
Tulis P : Pernah diobati lebih
dari 1 bulan
(7)
(8)
(9)
(10)
(15) Kategori OAT diisi dengan:

Tulis 3 untuk Kategor Anak
Tulis 4 untuk PP INH
Dasar Skoring Tanggal

Mulai
Diagnosis TB
PengoTB
Anak
batan
(Bakte- (0-12)
(HH/BB/
riaologis/
TTTT)
Klinis)
(11)
(12)
(13)
Kategori
OAT
(14)
(16) Sediaan Obat diisi dengan;

Tulis KDT : untuk KDT Dewasa
Tulis Kombipak : untuk Kombipak/obat
lepas dewasa
Tulis Kat Anak 3 Obat : OAT Ana dengan 3
Tulis Kat Anak 4 Obat: OAT Anak dengan 4
Pemeriksaan Dahak
Sebelum
Akhir Bulan Akhir Bulan Bulan Ke 5
Ke 3
Pengobatan
Ke 2
Sediaan Sumber
Hasil
Obat Hasil (Pos/Neg/TD) No Hasil No BTA No Hasil
Obat
BTA
BTA
Reg
Reg
Reg (Pos/
(Pos/
Tes
(Pos/
BTA Biakan Cepat
Lab Neg) Lab Neg) Lab Neg)
(15)
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
(17) Sumber Obat diisi

(18,19,20) Hasil Sebelum
dengan:
Pengobatan diisi dengan:
Tulis PR : Program P2TB Tulis Pos : untuk hasil
Tulis BS : Biaya Sendiri Positif
Tulis AS : Asuransi Tulis L Tulis Neg : untuk hasil
: Lain-lain
Negatif
Tulis TD : untuk hasil
Tidak Diketahui

34
(22,24,26,28) Hasil BTA

diisi dengan:
Tulis Pos : untuk hasil
Positif
Tulis Neg : untuk hasil
Negatif
Akhir
Pengobatan
Kolaborasi Kegiatan TB-HIV
Akhir PengoLayanan Pengobatan Dipindah

Layanan Tes HIV
batan
ke TB.03 KeteranHIV
MBR
Tanggal
gan
Hasil
No BTA Hasil (HH/BB/ Tanggal Status HIV
Tanggal
Tanggal
Reg (Pos/
TTTT) tes HIV Pos/Neg/ mulai ART mulai PPK
Lab Neg)
TK
(26) (27) (28)
(29)
(30)
(31)
(32)
(33)
(34)
(35)
(29) Hasil Pengobatan Untuk Hasil diisi: (32) Status HIV diisi dengan:
Tulis S : untuk Sembuh
Tulis Pos : Hasil tes HIV reaktif dengan
Tulis PL: untuk Pengobatan Lengkap
3 metode pemeriksaan
Tulis G: untuk Gagal
Tulis Neg : Hasil tes HIV Non Reaktif
Tulis M: untuk Meninggal
Tulis TK : Tidak diketahui, diisi bila
Tulis LF: untuk Lost to Follow up
pasien tidak mengetahui status HIV,
Tulis TD: untuk Tidak Dievaluasi
atau petugas tidak mengetahui hasil
HIV, atau petugas tidak bisa menyimpulkan hasil tes HIV
(35) Dipindah ke
TB.03 MDR diisi
dengan menulliskan
Tanda Rumput ()
jika identitas pasien
dipindahkan ke
TB.03 MDR
LAMPIRAN 5
TB.04
PENGENDALIAN TB NASIONAL
REGISTER LABORATORIUM TB
UNTUK LANORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN ATAU TES CEPAT
Nama Laboratorium Peeriksaan :.............................................

Kabupaten/Kota
:.............................................
Provinsi
:.............................................
Tanggal
No Reg Nomor Identitas Penerimaan
Sediaan
Lab
Sediaan
(1)
(2)
Keterangan :
o No. Identitas sediaan dahak
o Alasan pemeriksaan
o Hasil pemeriksaan BTA
o Nomor Reg. Lab
(3)
Nama Lengkap
Pasien
Nomor Induk
Kependudukan
(NIK)
Umur
(4)
(5)
(6)
Jenis
Kelamin
L/P
(7)
Alamat Lengkap
(8)
Alasan
Pemeriksaan
Nama Fasilitas
Follow
Kesehatan Diag- Up
nosis Bulan
Ke
(9)
(10) (11)

: Tulis sesuai dengan formulir TB.05 MDR
: Berilah tanda rumput sesuai alasan permintaan pemeriksaan
: Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya: Neg untuk negatif; tulis jumlah BTA (1 BTA - 9
BTA) untuk hasil scanty; dan 1+, 2+ dan 3+ untuk hasil positif
S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi
: Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun
dan tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan.
35
Jumlah Sediaan Positif

Jumlah Sediaan Scanty
Jumlah Sediaan Negatif
Hasil GeneXpert
Hasil Pemeriksaan BTA
Tgl Hasil Tgl Hasil
A
B
Pemer- Pemer- dilapor- Tanggal
C
iksaan iksaan kan
Hasil
(12) (13) (14)
(15) (16) (17) (18)
Tanda Keterangan
Tangan
(19)
Penulisan Hasil pemeriksaan GeneXpert

Neg: MTB NOT DETECTED
Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
INVALID: Invalid
ERROR: Error
NO RESULT: No Result
(20)
TB.04
Nama Laboratorium Pemeriksaan :.............................................
Kabupaten/Kota
:.............................................
Provinsi
:.............................................
No Reg Nomor
Lab Identitas
Sediaan
(1)
(2)
Tanggal
Jenis
Nomor Induk
Penerimaan Nama Lengkap
Umur Kelamin
Sediaan
Pasien Kependudukan
(3)
(4)
(NIK)
(5)
(6)
L/P
(7)
REGISTER LABORATORIUM TB UNTUK LANORATORIUM RUJUKAN BIAKAN DAN UJI KEPEKAAN
Alamat Lengkap
(8)
Nama Alasan Pemeriksaan Hasil GeneXpert Hasil Pemeriksaan BTA

Fasilitas
Follow Tgl Pemer- Hasil PeFollow Up
Tgl Hasil Tanggal
Up Pasca
Kesehatan Diagnosis Bulan Ke Pengobatan iksaan meriksaan dilaporkan Hasil A B C
(9)
(10)
: Tulis sesuai dengan formulir TB.05 MDR

Keterangan :
: Untuk TB: Kolom diagnosis dan follow up diisi kode huruf ABC, DE, FG, HI, JK.
o No. Identitas
Untuk TB MDR:
sediaan dahak
- Kolom diagnosis diisi tanda rumput
o Alasan pemeriksaan - Kolom follow up bulan ke diisi angka bulan follow up. Contoh: 1,2, , dst
- Kolom follow up pasca pengobatan diisi angka bulan follow up pasca pengobatan tiap 6 bulan. Contoh: Jika

selesai pengobatan bulan ke 18, maka tulis angka 24

kolom follow up pasca pengobatan.
o Hasil pemeriksaan pada
: Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya: Neg untuk negatif; tulis jumlah BTA (1 BTA - 9 BTA) untuk
o Nomor Reg. Lab hasil scanty; dan 1+, 2+ dan 3+ untuk hasil positif

S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi
(11)
(12)
(13)
(14)
Tanggal Hasil LPA (Line Probe

Assay)
Hasil Uji
Hasil
Kepekaan Tanggal
Keluar Hasil INH RIF MTB
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) 22 23 24 25 26 27 28 29 3031 32)33 (34) (35) (36) (37) (38)
Penulisan Hasil pemeriksaan Biakan

Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-19
1+ : 20-100 koloni
2+: >100-200 koloni
3+: >200-500 koloni
4+: > 500 koloni
NTM: Apabila ditemukan kuman Non
Tuberculosis
Kontaminasi: Apabila terjadi kontaminasi
: Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun dan
tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan.
36
Hasil Pemeriksaan Biakan

Hasil
Biakan
Tanggal Pemeriksaan
Hasil Uji Kepekaan

H R Z E S Km Amk Ofx
Penulisan Hasil pemeriksaan GeneXpert

Neg: MTB NOT DETECTED
Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE
NOT DETECTED
Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE
DETECTED
Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE
INDETERMINATED
INVALID: Invalid
ERROR: Error
NO RESULT: No Result
Penulisan hasil LPA

Untuk kolom INH dan RIF diisi
R : Resisten
S : Sensitif
Untuk kolom MTB diisi
MTB : Mycobacterium Tuberculosis
NTM : Non Tuberculosis Mycobacterium
Tanda
Tan- Keterangan
gan
(39) (40)
LAMPIRAN 6
TB.05
FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK
Nama Faskes
:____________________ No.Telp. :______________________
Nama Tim Ahli Klinis (TAK) :____________________
Nama Terduga TB/ Pasien
:____________________
Umur
tahun
Nomor Induk Kependudukan
:____________________
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Perempuan
Alamat lengkap :___________________________________________________
___________________________________________________
Kabupaten/ Kota
:____________________
Jenis Terduga/ Pasien TB
TB
TB ANAK
Provinsi :____________________
TB HIV
TB MDR
No. Identitas Sediaan (sesuai no.Reg Suspek di TB.06/ TB 06 MDR)
Alasan Pemeriksaan :
///
Diagnosis
Kriteria Terduga TB MDR
Pemeriksaan
ulang
pengobatan :
Tgl. Pengambilan dahak terakhir: ______________

Bulan ke :
Tanggal pengiriman sediaan:
______________
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan :
Tanda tangan pengambil sediaan: ______________

Bulan ke :
No.Reg.TB/TB MDR Faskes
: ________
Jenis & Jumlah Pemeriksaan
Klasifikasi Penyakit
No.Reg.TB/TB MDR Kab/ Kota : ________
Tes Cepat
Paru
BTA x ................
Extra Paru
Biakan x ..
Lokasi :______
Uji Kepekaan Lini 1
Secara visual dahak tampak
Uji Kepekaan Lini 2
Nanah lendir : S
Bercak darah: S
Air liur : S

P
P

P
Status HIV

S
S
S
Positif
Negatif
Tidak diketahui
, ..20..
Tipe Spesimen
Dahak
Lainnya ___________
(..)
Nama jelas dokter pengirim
37
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab. (sesuai dengan Formulir di TB.04/ TB.04 MDR) :
Spesimen dahak*)
Tanggal Hasil
+++
Sewaktu
Hasil BTA**)
++
1-9***)
Neg
Pagi
Sewaktu
Spesimen dahak *)
Tanggal
Hasil Tes Cepat Xpert MTB/RIF**)
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid
Sewaktu/Pagi
Spesimen dahak*) Tanggal Hasil

4+
3+
2+
Sewaktu/Pagi
Spesimen dahak*)
Tanggal Hasil
Error
Hasil Tes Cepat Lain

(LPA)****)
No result INH RIF MTB
Hasil Biakan**)
1+
1-19***)
Neg NTM Kontaminasi
Hasil Uji Kepekaan****)

Km Amk Ofx
Sewaktu/Pagi

Mengetahui
Tanda tangan pemeriksa
Dokter PJ pemeriksaan Lab
(.)
(.)
*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/ waktu pengambilan dahak.
**) Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai.
***) Isi dengan jumlah BTA/ koloni yang ditemukan
****) Untuk kolom INH dan RIF diisi R: Resisten, S: Sensitif.
Untuk kolom MTB diisi MTB: Mycobacterium Tuberculosis, NTM: Non Tuberculosis Mycobacterium
Nomor identitas sediaan untuk pasien TB MDR, terdiri dari 4 kelompok angka dan 1 huruf, sebagai berikut :

o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode RS rujukan MDR, misalnya 02.

o Kelompok angka kedua terdiri dari 3 angka yang merupakan nomor urut suspek, misalnya 015.

o Kelompok angka ketiga terdiri dari 2 angka yang merupakan kode bulan, misalnya 10 untuk bulan
Oktober.

o Kelompok angka keempat terdiri dari 2 angka yang merupakan kode untuk tahun, misalnya 08 untuk

tahun 2008.Nomor identitas sediaan untuk pasien TB, terdiri dari

o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode kab/kota, misalnya 02.

o Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka:

- 3 angka pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015.

- 2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS. Untuk Faskes yang penjaringan terduga TB hanya

di satu Poli, menuliskan 00.
38
Kriteria Suspek MDR Tulis no

kriteria suspek sesuai di bawah
ini
1 : gagal Kat 2
2 : tidak konversi kat 2
3 : pengobatan non DOTS
4 : gagal kat 1
5 : tidak konversi kat 1
6 : kambuh (kat1 atau kat2)
7 : pengobatan setelah default
8 : kontak erat pasien MDR/XDR
9 : TB - HIV
LAMPIRAN 7
Nama Fasilitas Kesehatan
: ..................................
Kabupaten/ Kota
: ..................................
Provinsi :
No. Identitas Tanggal
didaftar
No Sediaan Dahak
1
NIK (Nomor
Identitas
Kependudukan)
Nama Lengkap
Terduga TB
(Pasien)
Tanggal
Lahir (DD/
MM/
YYYY)
DAFTAR TERDUGA TB
Umur Jenis
Asal Rujukan
(Tahun) Kelamin Alamat Lengkap Terduga TB
(P/L)
Keterangan
(2) No Identitas Sediaan Dahak : Sesuai formulir TB 05 (Kode
Kab/Kode Faskes/No Urut) 1
Nomor identitas sediaan untuk pasien TB MDR, terdiri dari 4
kelompok angka dan 1 huruf, sebagai berikut :
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan
kode RS rujukan MDR, misalnya 02.
o Kelompok angka kedua terdiri dari 3 angka yang merupakan
nomor urut suspek, misalnya 015.
o Kelompok angka ketiga terdiri dari 2 angka yang merupakan
kode bulan, misalnya 10 untuk bulan Oktober.
o Kelompok angka keempat terdiri dari 2 angka yang merupakan
kode untuk tahun, misalnya 08 untuk tahun 2008.
Nomor identitas sediaan untuk pasien TB, terdiri dari
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan
kode kab/kota, misalnya 02.
o Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka:
- 3 angka pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015.
- 2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS.
Untuk Faskes yang penjaringan terduga TB hanya di satu Poli,
menuliskan 00.
o Kelompok angka ketiga terdiri dari 4 angka yang merupakan
no urut sesuai TB 06 dan ditambahkan kode huruf ABC s.d JK
sesuai dengan pedoman nasional, misalnya 0101A.
10
Riwayat
Diduga
Pengobatan TB TB Ekstra Total
(Pernah/ Tidak Paru (Ya/ Skoring
Pernah)
Tidak) TB Anak
11
12
(4) NIK : Nomor Identitas Kependudukan sesuai

dengan KTP
(5) Jenis Kelamin : Tulis L untuk jenis kelamin
Laki-laki, dan P untuk jenis kelamin perempuan
(10) Asal Rujukan Terduga TB : Tulis IP untuk
Inisiatif Pasien/ Keluarga, AM untuk Anggota
Masyarakat, FK untuk Fasilitas Kesehatan,
DPM untuk Dokter Praktik Mandiri, K untuk
Kader, dan tulis L/Sebutkan untuk lain-lain.
(11) Riwayat Pengobatan : Tulis Pernah/ Tidak
Pernah
(12) Diduga TB Ekstra Paru : Tulis Ya/ Tidak
(13) Total Skoring TB Anak : Tulis total skoring
untuk pasien TB Anak antar 0 s.d 13
39
13
Tanggal Pengambilan Dahak

(Tgl/bln/Thn)
A
14
B C
15 16
Tanggal
Hasil
Diperoleh
17
Mikroskopis
Hasil Hasil Hasil

A
B
C
(18,19,20) Penulisan Hasil

Mikroskopis (A,B,C)
Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA
dalam 100 LP
Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9
BTA dalam 100 LP
Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA
dalam 100 LP
Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA
dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
Tulis 3+: ditemukan 10 BTA
dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
18
19 20
Biakan
Hasil
21 22
Tanggal
Hasil
Diperoleh
Tanggal Hasil
Diperoleh
23
(22) Penulisan Hasil Biakan

Tulis Neg: Tidak ada koloni yang
tumbuh
Tulis Jumlah Koloni: Jumlah
koloni 1-19
Tulis 1+ : 20-100 koloni
Tulis 2+: >100-200 koloni
Tulis 3+: >200-500 koloni
Tulsi 4+: > 500 koloni
Tulis NTM: Apabila ditemukan
kuman Non Tuberculosis
Tulis Kontaminasi: Apabila terjadi
kontaminasi (24-33) Penulisan
Hasil Uji Kepekaan
Tulis S jika hasil uji kepekaan
Sensitif
Tulis R jika hasil uji kepekaan
Resisten
Uji Kepekaan
Xpert MTB/RIF
hasil
H R Z E S Km Amk Ofx Tanggal
diperoleh
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Hasil
35
TB.06
TB
TB MDR
LPA (Line Probe Assay) No Reg Lab
Tanggal hasil
(TB.04)
Hasil
diperoleh
36
37
38
Hasil
Kriteria
Pemeriksaan Suspek
Foto Toraks MDR
39
40
Bulan:
Status
HIV Tidak Dirujuk
Dirujuk Ke
41
42
(40) Kriteria Suspek MDR

Tulis 1 untuk Pasien TB yang gagal
pengobatan kategori 2
(37) Penulisan Hasil LPA Tulis 2 untuk Pasien TB tidak konversi
pada pengobatan kategori 2.
Tulis MTB Neg
Tulis 3 untuk Pasien TB dengan riwayat
Tulis INH Sen, Rif Sen
pengobatan TB di faskes Non DOTS.
Tulis INH Sen Rif Res
Tulis 4 untuk Pasien TB gagal pengobatan
Tulis INH Res, Rif Res
kategori 1.
Tulis INH Res Rif Sen
Tulis 5 untuk Pasien TB tidak konversi
setelah 3 bulan pengobatan kategori 1
Tulis 6 untuk Pasien TB kambuh.
Tulis 7 untuk Pasien TB yang kembali
berobat setelai lalai/default.
(39) Penulisan Hasil Pemeriksaan Foto Toraks
Tulis 8 untuk Pasien TB dengan riwayat
Tulis TD jika pemeriksaan Tidak dilakukan
kontak erat pasien TB MDR
Tulis Pos jika hasil pemeriksaan Positif kesan TB
Tulis Neg jika hasil pemeriksaan tidak ada kesan TB Tulis 9 untuk Pasien ko-infeksi TB-HIV
yang tidak respon terhadap pemberian OAT
(35) Penulisan Hasil Xpert MTB/Rif

Tulis Neg: MTB NOT DETECTED
Tulis Rif Sen: MTB DETECTED, RIF
RESISTANCE NOT DETECTED
Tulis Rif Res: MTB DETECTED, RIF
RESISTANCE DETECTED
Tulis Rif Indet: MTB
DETECTED, RIF RESISTANCE
INDETERMINATED
Tulis INVALID: Invalid
Tulis ERROR: Error
Tulis NO RESULT: No Result
40
Tahun:
Rujukan Pengobatan TB/ Tanggal Mulai

TB MDR
Pengobatan TB/
43
TB MDR (Tgl/
Bln/Thn)
44
Keterangan
45
(41) Status HIV

Tulis Pos = Hasil tes HIV reaktif
dengan 3 metode pemeriksaan
Tulis Neg = Hasil tes HIV Non
Reaktif
Tulis TD= Tidak Diketahui (42,43)
Rujukan Peng. TB MDR
Tulis tanda rumput () pada
kolom Tidak Dirujuk jika pasien
tidak dirujuk pengobatan TB
MDR.
Tulis Nama Faskes tempat rujukan
jika pasien dirujuk pengobatan
TB MDR
Petunjuk Pengisian Daftar Suspek (Terduga) Pasien TB
Pengisian Judul
Variabel data
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Kabupaten/ Kota
Provinsi
Bulan
Tahun
Pengisian Kolom
TB
TB-MDR
Variabel data
(1) No
(2) No identitas sediaan dahak
(3) Tanggal di daftar
(4) Nomor Identitas Kependudukan (NIK)
(5) Nama lengkap terduga TB (pasien)
(6) Tanggal lahir (DD/MM/YYYY)
(7) Umur (Tahun)
(8) Jenis Kelamin (P/L)
(9) Alamat lengkap

(10) Asal Rujukan Terduga TB
(11) Riwayat pengobatan TB
(12) Diduga TB Ekstra Paru
(13) Total skoring TB Anak

Tanggal Pengambilan Dahak
Mikroskopis
Penjelasan
Diisi nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) yang menemukan terduga pasien TB
Diisi nama Kabupaten/Kota dimana Fasyankes tersebut berada
Diisi nama Provinsi dimana Fasyankes tersebut berada
Diisi bulan penemuan terduga pasien TB
Diisi tahun penemuan terduga pasien TB
Pilih salah satu, untuk mengelompokkan jenis sasaran terduga pasien TB
Berikan tanda rumput () untuk terduga pasien TB (Reguler)
Berikan tanda rumput () untuk terduga pasien TB-MDR
Penjelasan
Diisi nomor urut terduga pasien TB

Diisi nomor identitas sediaan dahak, sesuai dengan isian formulir TB.05
Diisi tanggal terduga pasien TB ditemukan dan datang ke Fasyankes
Diisi nomor identitas yang ada di KTP atau KK (bila belum mempunyai KTP)
Diisi nama lengkap terduga TB (pasien)
Diisi tanggal lahir terduga TB (pasien)
Diisi umur terduga TB (pasien) berdasarkan tanggal lahir
Tuliskan salah satu kode Jenis Kelamin (L atau P) sesuai dengan formulir TB.05 yang
diterima. Keterangan kode:
L = Laki-laki
P = Perempuan
Diisi alamat lengkap terduga TB (pasien) selama pasien berobat
Diisi dengan yang merujuk terduga TB mis. Puskesmas, RS, DPM, Klinik (Lapas, Work
Place, LSM), Kader, dll.
Diisi : Pernah atau Tidak Pernah
Pernah
= pasien pernah menjalani pengobatan TB 1 Bulan (28 hari).
Tidak Pernah = pasien belum pernah atau pernah menjalani pengobatan TB < 1 Bulan.
Diisi: Ya atau Tidak
Ya
= pasien di duga ekstra paru
Tidak = pasien tidak di duga ekstra paru
Hanya berlaku untuk terduga pasien TB pada anak ( < 15 Tahun). Diisi angka total
skoring yang dilakukan (0 - 13).
Terdiri dari 3 kolom yang harus di isi tanggal dilakukan pengambilan dahak, yaitu:
kolom (14) A = tanggal pengambilan dahak sewaktu pertama
kolom (15) B = tanggal pengambilan dahak pagi
kolom (16) C = tanggal pengambilan dahak sewaktu kedua
Terdiri dari 4 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan mikroskopis:
Kolom (17) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada
bagian bawah TB.05
Kolom (18) Hasil A = salin hasil pemeriksaan dahak sewaktu pertama yang ditulis oleh
petugas lab pada bagian bawah TB.05
Kolom (19) Hasil B = salin hasil pemeriksaan dahak pagi yang ditulis oleh petugas lab
pada bagian bawah TB.05
Kolom (20) Hasil C = salin hasil pemeriksaan dahak sewaktu kedua yang ditulis oleh
petugas lab pada bagian bawah TB.05
Penulisan hasil miskroskopis sbb:
Neg
= tidak ditemukan BTA dalam 100 LP
Tulis jumlah BTA = ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP
1+
= ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+
= ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+
= ditemukan > 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
41
Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan biakan:
Kolom (21) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05
Kolom (22) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05.
Penulisan hasil pemeriksaan biakan sbb:
Biakan
Neg
: tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis jumlah koloni : bila jumlah koloni 1-19
1+
: 20 - 100 koloni
2+
: >100 -200 koloni
3+
: >200 - 500 koloni
4+
: >500 koloni
NTM
: apabila ditemukan kuman non tuberkulosis
Kontaminasi
: apabila terjadi kontaminasi
terdiri dari 11 kolom yang harus diisi bila dilakukan uji kepekaan:
Kolom (23) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yanng ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05
Uji Kepekaan
Kolom (24)-(33) = salin hasil yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB. 05.
Penulisan hasil uji kepekaan sbb:
R = Resistan, S = Sensitif, TD = Tidak dilakukan
Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan Xpert MTB/RIF
Kolom (35) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan yang ditulis oleh petugas
Penulisan hasil Xpert MTB/RIF sbb:
Neg
: MTB tidak ditemukan
Xpert MTB/RIF
Rif Sen : MTB ditemukan, Rif Sensitif
Rif Res : MTB ditemukan, Rif Resistan
Rif Indet : MTB ditemukan, Rif Resistan Indeterminated
Invalid : Invalid
Error
: Error
No result : Tidak ada hasil
Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan LPA
Kolom (37) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05
Penulisan hasil LPA sbb:
MTB Neg : MTB Tidak ditemukan
LPA (Line Probe Assay)
INH Sen, Rif Sen : Isoniazid Sensitif, Rifampisin Sensitif
INH Sen, Rif Res : Isoniazid Sensitif, Rifampisin Resistan
INH Res, Rif Res : Isoniazid Resistan, Rifampisin Resistan
INH Res, Rif Sen: Isoniazid Resistan, Rifampisin Sensitif
(38) No Reg Lab (TB.04)
salin nomor register lab yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05
Tuliskan hasil foto thorax bila dilakukan pemeriksaan X-ray:
(39) Hasil pemeriksaan foto thorax TD = Tidak dilakukan
Pos = Gambaran mendukung TB
Neg = Gambaran tidak mendukung TB
(40) Kriteria suspek MDR
Tuliskan nomor kriteria suspek MDR, bila pasien di duga TB MDR
1. Pasien TB yang gagal pengobatan kategori 2
2. Pasien TB tidak konversi pada pengobatan kategori 2
3. Pasien TB dengan riwayat pengobatan TB di fasyankes Non DOTS
4. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1
5. Pasien TB tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan kategori 1
6. Pasien TB kambuh
7. Pasien TB yang kembali berobat setelah lalai/default
8. Pasien TB dengan riwayat kontak erat pasien TB-MDR
9. Pasien Ko-infeksi TB-HIV yang tidak respon terhadap pemberian OAT
42
(41) Status HIV
Tuliskan status HIV pasien di duga TB, dengan penulisan sbb:

R = Reaktif
NR = Tidak Reaktif
I = Indeterminate
TD = Tidak diketahui
Terdiri dari 2 kolom:
(42) Tidak dirujuk = bila pasien yang diduga TB dinyatakan sakit TB dan memulai pengobatan di
Rujukan Pengobatan
fasyankes yang menemukan pasien diduga TB. Tuliskan tanda () bila pasien tidak dirujuk
(43) Di rujuk Ke = bila pasien yang diduga TB dinyatakan sakit TB dan memulai pengobatan di luar
fasyankes yang menemukan pasien di duga TB. Tuliskan nama fasyankes yang akan dituju oleh pasien
(44) Tanggal mulai pengobatan TB Tuliskan tanggal mulai pengobatan pasien yang dinyatakan sakit TB. Tanggal ini sama dengan tanggal
yang tertulis di TB.01
(45) Keterangan
tuliskan bila ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan, contoh: Pasien tidak
datang kembali untuk berobat
43
LAMPIRAN 8
LAPORAN TRIWULAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB KABUPATEN/KOTA
Propinsi
Kabupaten/ Kota
Nomor Kode Kabupaten/ Kota
Nama Wasor
Blok 1 : Semua Pasien TB
Untuk pasien tedaftar dalam Triwulan :

Bulan :
: ___________________________
: ___________________________
: ___________________________
: ___________________________
Tipe Pasien
(1)
L
(2)
0-4
P
(3)
Anak
L
(2)
0-4
P
(3)
5-14
L
(4)
P
(5)
15-24
L
(6)
______________
______________
25-34
L
(8)
T
(7)
L
(8)
PASIEN BARU
o TB Paru terkonfirmasi bakteriologis
o TB Paru terdiagnosis klinis
o Extra Paru
Sub Total
P A S I E N KAMBUH
o Extra Paru
Sub Total
P A S I E N DENGAN RIWAYAT PENGOBATAN TB
o Extra Paru
Sub Total
P A S I E N TIDAK DIKETAHUI RIWAYAT PENGOBATAN TB SEBELUMNYA
o Extra Paru
Sub Total
TOTAL
Blok 2 : Kegiatan pemeriksaan Bakteriologis TB
Terduga TB yang hasil pemeriksaan
Terduga TB yang menjalani
bakteriologisnya Positif
pemeriksaan bakteriologis
Kegiatan TB/HIV
(1)
Pasien TB yang di tes HIV atau status

HIV sudah diketahui pada saat penegakan
diagnosis TB
L
(2)
P
(3)
Anak
L
(2)
P
(3)
T
(4)
Dewasa
L
(5)
P
(6)
Pasien TB dengan status HIV positif

Pasien TB/HIV yang mendapatkan ART
Pasien TB/HIV yang mendapatkan PPK
Tahun : ____________________
s/d : ____________________
Jumlah seluruh Faskes

:............................
Jumlah Faskes pelaksana DOTS :............................
P
(7)
Blok 3 : Data awal kegiatan TB/HIV untuk pasien yang diregister triwulan ini
P
(9)
TOTAL
P
(9)
Dewasa
35-44
L
(10)
45-54
P
L
(11) (12)
55-65
P
L
(13) (14)
P
(15)
>65
L
(16)
P
(17)
T
(10)
Tgl
Yang Membuat Laporan
Mengetahui
NIP :
NIP :
44
TB.07
L
(18)
TOTAL
P
(19)
T
(20)
REKAPITULASI LAPORAN TRIWULAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB PROVINSI

Bulan :
Propinsi
Nama Wasor
______________
______________
: ___________________________
: ___________________________
Blok 1 : Semua Pasien TB
Tipe Pasien
(1)
L
(2)
0-4
P
(3)
Anak
L
(2)
0-4
P
(3)
5-14
L
(4)
P
(5)
15-24
L
(6)
25-34
L
(8)
T
(7)
L
(8)
PASIEN BARU
o Extra Paru
Sub Total
P A S I E N KAMBUH
o Extra Paru
Sub Total
o Extra Paru
Sub Total
o Extra Paru
Sub Total
TOTAL
Blok 2 : Kegiatan pemeriksaan Bakteriologis TB
Terduga TB yang hasil pemeriksaan
Terduga TB yang menjalani
bakteriologisnya Positif
pemeriksaan bakteriologis
Kegiatan TB/HIV
(1)
Pasien TB yang di tes HIV atau status

HIV sudah diketahui pada saat penegakan
diagnosis TB
L
(2)
P
(3)
Anak
L
(2)
P
(3)
T
(4)
Dewasa
L
(5)
P
(6)

Tahun : ____________________
s/d : ____________________
Jumlah seluruh Faskes

:............................
Jumlah Faskes pelaksana DOTS :............................
P
(7)
Blok 3 : Data awal kegiatan TB/HIV untuk pasien yang diregister triwulan ini
P
(9)
TOTAL
P
(9)
Dewasa
35-44
L
(10)
45-54
P
L
(11) (12)
55-65
P
L
(13) (14)
P
(15)
>65
L
(16)
P
(17)
T
(10)
Tgl
Mengetahui
NIP :
NIP :
45
TB.07
L
(18)
TOTAL
P
(19)
T
(20)
LAMPIRAN 9
TB.08
LAPORAN TRIWULAN HASIL PENGOBATAN PASIEN TB KABUPATEN/KOTA

Untuk pasien tedaftar dalam Triwulan : _________________

Bulan : _________________
Propinsi
: ____________
Kabupaten/ Kota : ____________
Blok 1 : Hasil Pengobatan Seluruh Pasien TB
Tipe Pasien
(1)
Nomor Kode Kabupaten/ Kota : ____________

Nama Wasor
: ____________
Jumlah pasien TB
yang terdaftar dalam
triwulan tersebut untuk Sembuh Pengobatan
Lengkap
diobati
L
P
Total
(2)
(3)
(4)
(5)
Tahun ___________
s/d ___________
(6)
PASIEN BARU
o Extra Paru
P A S I E N KAMBUH
o Extra Paru
o Extra Paru (bakteriologis/klinis)
o Extra Paru
Pasien TB dengan HIV positif
Pindah ke
Lost to Tidak register

Gagal Meninggal Follow up dievaluasi
TB RR/
(7)
(8)
T
(7)
L
(8)
(9)
(10)
TB Paru terkonfirmasi bakteriologis (semua tipe)
TB Paru terdiagnosis klinis (semua tipe)

Extra Paru (semua tipe)
Blok 2 : Data akhir kegiatan TB/HIV untuk pasien yang diregister triwulan ini
Kegiatan TB/HIV
(1)
Pasien TB yang di tes HIV atau status HIV

sudah diketahui pada saat penutupan kohort TB
L
(2)
Anak
P
(3)
T
(4)
L
(5)
Dewasa
P
(6)
TOTAL
P
(9)
T
(10)

Tgl
Mengetahui
NIP :
NIP :
46
TB MDR
(11)
REKAPITULASI LAPORAN TRIWULAN HASIL PENGOBATAN PASIEN TB PROVINSI

Bulan : _________________
Propinsi
Nama Wasor
Blok 1 : Hasil Pengobatan Seluruh Pasien TB
Tipe Pasien
(1)
Tahun ___________
s/d ___________
: ____________
: ____________
Jumlah pasien TB
Lengkap
diobati
L
P
Total
(2)
TB.08
(3)
(4)
(5)
(6)
PASIEN BARU
o Extra Paru
P A S I E N KAMBUH
o Extra Paru
o Extra Paru
Gagal
(7)
Pindah ke
Lost to Tidak register
Meninggal Follow up dievaluasi TB
RR/
TB MDR
(8)
(9)
(10)

Blok 2 : Data akhir kegiatan TB/HIV untuk pasien yang diregister triwulan ini
Kegiatan TB/HIV
(1)
Pasien TB yang di tes HIV atau status HIV

sudah diketahui pada saat penutupan kohort TB
L
(2)
Anak
P
(3)
T
(4)
L
(5)
Dewasa
P
(6)
T
(7)
L
(8)
TOTAL
P
(9)
T
(10)

Tgl
Mengetahui
NIP :
NIP :
47
(11)
TB.08
REKAPITULASI TAHUNAN LAPORAN HASIL PENGOBATAN PASIEN TB DAN TB RESISTAN OBAT PROVINSI

Bulan : _________________
Propinsi
Nama Wasor
Tahun ___________
s/d ___________
: ____________
: ____________
Blok 1 : Hasil Pengobatan Seluruh Pasien TB tidak resistan OAT tahun _____________
Jumlah pasien TB
Lost to Tidak
Tipe Pasien
Gagal Meninggal Follow up dievaluasi
Lengkap
diobati
L
P
Total
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
PASIEN BARU
o Extra Paru
P A S I E N KAMBUH
o Extra Paru
o Extra Paru
(7)
(8)
(9)
(10)

Blok 2 : Hasil Pengobatan Seluruh Pasien TB Resistan OAT Tahun ________ (Dilaporkan 3 Tahun Setelah Blok 1)
Dewasa
TOTAL
Anak
Kegiatan TB/HIV
(1)
Pasien TB RR/ TB MDR
L
(2)
P
(3)
T
(4)
L
(5)
P
(6)
T
(7)
L
(8)
P
(9)
T
(10)
Pasien Pre TB XDR

Pasien TB XDR
Pasien TB RR/ TB MDR/ TB Pre XDR/
TB XDR dengan status HIV positif
Tgl
Mengetahui
NIP :
NIP :
48
Pindah ke
register
TB RR/
TB MDR
(11)
LAMPIRAN 10
TB.09
PROGRAM TB NASIONAL
FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN

Nama instansi pengirim
Telp.
Nama instansi yang dituju
Telp.
Nama pasien
Jenis kelamin
Alamat lengkap
No Reg TB Kab/Kota
Umur
thn
Nomor Indentitas Kependudukan (NIK) :
Tanggal mulai berobat
Klasifikasi Pasien Berdasarkan

Riwayat Pengobatan Sebelumnya:
Jenis Paduan OAT:
Pasien baru TB
Kategori 1
Pasien kambuh
Kategori 2
Pasien diobati kembali setelah gagal
Kategori Anak dengan 3 obat
Pasien diobati setelah putus berobat

(lost to follow-up)
Pindahan
Lain-Lain
Jenis OAT:
KDT
Kombipak
OAT Kemasan Lain
Jumlah dosis (obat) yg sudah diterima:
Jumlah dosisi (obat) yg sudah dibawa:
Tahap awal
dosis
Tahap awal
dosis
Tahap Lanjutan
dosis
Tahap Lanjutan
dosis
Pemeriksaan ulang dahak terakhir:

Tanggal :
Hasil
, Tgl.
(
UNTUK DI ISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM:

Nama pasien
Jenis kelamin
Tgl. pasien melapor
No Reg TB
Kab/Kota:
Umur
thn
Nama Fasyankes (tempat berobat baru)

Telp.
, Tgl.
(
49
LAMPIRAN 11
TB.10
PROGRAM TB NASIONAL
FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN

Nama pasien :
Jenis kelamin:
(sesuai dgn TB.09)
Umur
thn
Alamat lengkap :
(sesuai dgn TB.09)
No Reg Kab/
Kota asal pasien :
(sesuai dgn TB.09)
Tgl. mulai berobat

di tempat asal :
(sesuai dgn TB.09)
Jenis Paduan OAT:
Hasil Akhir Pengobatan:
Kategori 1
Sembuh
Kategori 2
Pengobatan lengkap
Gagal
Meninggal
Lost to Follow up
Tidak dievaluasi
Keterangan:
, Tgl.
Kepada Yth.
di
50
LAMPIRAN 12
FORM.TB.11
LAPORAN TRIWULAN HASIL PEMERIKSAAN DAHAK MIKROSKOPIS AKHIR TAHAP AWAL
(UNTUK PASIEN TERDAFTAR 3-6 BULAN YANG LALU)

Bulan :
Jumlah Pasien
yang terdaftar
dan diobati
Tipe Pasien
______________
______________
Provinsi
Kabupaten/ Kota
Nama Wasor
Tahun : ____________________
s/d : ____________________
: ______________________
: ______________________
: ______________________
Pemeriksaan dahak pada akhir tahap awal
Jumlah Pasien
yang tidak
Jumlah Pasien
Jumlah Pasien
dengan hasil BTA dengan hasil tetap ada hasil
negatif
pemeriksaan
BTA positif
dahak
(3)
(4)
(5)
(1)
(2)
PASIEN BARU
P A S I E N KAMBUH
Jumlah Pasien dalam tahap awal
Lost to
Follow up Pindah
(6)
(7)
TOTAL
P A S I EN K O-I N F E K S I T B-H I V
o Semua pasien TB terkonfirmasi

bakteriologis dengan status HIV positif
Tgl
Mengetahui
NIP :
NIP :
51
Jumlah
Pasien yg
Meninggal- dievaluasi
(3 s/d 8)
kan
(8)
(9)
LAMPIRAN 13
FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG KABUPATEN/KOTA
Kabupaten
: ........ Periode uji silang : Triwulan : Tahun : .
Supervisor Laboratorium : . Wasor Kabupaten
:
TABEL I
No.
JML
SLIDE
NAMA KA- JUMLAH SLIDE YANG YG
DIPERIKSA PER TRI- UJIDI
BUPATEN/
WULAN
SILANG
PER
KOTA
Total:.
fasyankes
POS
Scanty NEG
4
TRIWULAN
Jml.
Jml.
Jml.
Jml.
Jml.
Jml. Ukuran
Kebersihan
Ketebalan
Pewarnaan
Kerataan
Spesimen
B
10
11
J
12
13
14
15
16
17
18
JML. JENIS KESALAHAN

BACA
KESIMPULAN
(JUMLAH)
PPT NPT PPR NPR KH KB

19
20
21
22
23
24
KK
25
26
.. ..
Total dalam %
52
% %
% % % % % %
Keterangan

PPT

NPT

PPR

NPR

KH

KB

KK

B
: Positif Palsu Tinggi

: Negatif Palsu Tinggi
: Positif Palsu Rendah
: Negatif Palsu Rendah
: Kesalahan Hitung
: Kesalahan Besar, terdiri dari PPT dan NPT
: Kesalahan Kecil, terdiri dari PPR, NPR dan KH
: Betul
Analisa Hasil Uji Silang

1 Partisipasi Uji Silang:

Total Fasyankes Mikroskopis : ..

Jumlah Peserta Uji Silang : ..

Cakupan Uji Silang: Jumlah Peserta Uji Silang

Total Fasyankes Mikroskopis
2 Lab Fasyankes dengan kinerja baik

a. Jumlah Fasyankes peserta uji silang

b. Jumlah Fasyankes dengan KB dan atau KK 3

c. Jumlah fasyankes dengan KK<3

d. Jumlah fasyankes tanpa kesalahan

Presentase lab fasyankes dengan kinerja baik
: c+d
a
Mengetahui
Koordinator Lab RUS
()
100 % = .
: ..
:
: ..
: ..
X 100% = ...
Yang melaporkan
(Supervisor Laboratorium)
Keterangan:
Formulir Rekapitulasi Kabupaten/ Kota diumpanbalikkan ke Dinas Kab/Kota dan dilaporkan
ke Lab RUS 2
53
FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG PROVINSI

Provinsi
: ........
Supervisor Laboratorium : .
TABEL I
No.
1
JML
SLIDE
NAMA KA- JUMLAH SLIDE YANG YG
DIPERIKSA PER TRI- UJIDI
BUPATEN/
WULAN
SILANG
PER
KOTA
POS
Total:. UPK
Scanty NEG
4
TRIWULAN
Periode uji silang : Triwulan : Tahun : .

Wasor Provinsi
:
Jml.
Jml.
Jml.
Jml.
Jml.
Jml. Ukuran
Kebersihan
Ketebalan
Pewarnaan
Kerataan
Spesimen
B
10
11
J
12
13
14
15
16
17
18
JML. JENIS KESALAHAN

BACA
KESIMPULAN
(JUMLAH)
PPT NPT PPR NPR KH KB

19
20
21
22
23
24
KK
25
26
.. ..
Total dalam %
54
% %
% % % % % %
TABEL II
No.
No.
1
12
Kabupaten/
Kabupaten/
Kota
Kota
Jumlah
Jumlah
Faskes
Faskes
Mikroskopis
Mikroskopis
3
34
Faskes dilakukan uji

dilakukan uji
silang
silang
Hasil
HasilUji
Uji Sila
Silangng
UPK dg
dg KB
dandan
atau
UPK
KB
Absolut
Absolut
%%
5
58
KK 3
Absolut
Absolut
6
%%
7
91
UPK dg
dg KK
< <3 3
UPK
KK
Absolut
Absolut
8
01
%%
9 11
Mengetahui
Kepala Bidang
Dinas Kesehatan Provinsi
Yang melaporkan
()
()
UPK
UPKTanpa
Tanpa
Kesalahan
Kesalahan
Absolut
Absolut
10 21
%%
113
Keterangan
Form Rekap Uji Silang Provinsi diisi oleh wasor Provinsi
Periode Uji Silang adalah triwulan dimana sediaan diambil untuk diuji silang
Dibuat min 2 rangkap (1 untuk Subdit TB, pertinggal provinsi)
Tabel I dan II dikirimkan kepada Subdit TB Ditjen PP & PL setiap triwulan bersama dengan form TB 07, 08, 11, 13, paling lambat tanggal 15 bulan pertama
satu triwulan berikutnya
Definisi
Betul : Tidak ada kesalahan
KH
: Kesalahan Hitung
NPR : Negatif Palsu Rendah
PPR
: Positif Palsu Rendah
NTP : Negatif Palsu Tinggi
PPT
: Positif Palsu Tinggi
55
TB.12
Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 3 , dikirim ke petugas pemeriksa uji silang
LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 4 , diirim ke koordinator lab RUS, dalam amplop terpisah
LAPORAN TRIWULAN UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA KABUPATEN/KOTA

Nama Lab. Pemeriksa Pertama
: ..
Nama Petugas Lab. Pemeriksa Pertama : ..
Tanggal sediaan diambil
: ..

No
No Identitas
Sediaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nama Lab yang melakukan uji silang : .

Tanggal sediaan uji silang diterima
: .
Tanggal hasil uji silang dikirim
: .
Jumlah slide yang diperiksa per triwulan : .. pos scanty.. neg
Hasil
Hasil
Kualitas Sediaan
Pemeriksaan Pemeriksaan
Spesimen
Pewarnaan
Kebersihan
Ketebalan
Ukuran (cm)
Kerataan
Lab. Pertama Lab. Rujukan Klasifikasi
Jelek
Jelek
Baik
Baik
Jelek
Baik, Jelek,
Baik, Jelek,
Penilaian Baik Jelek Baik
Tdk
Besar
Kecil
Besar
Tebal
Tipis
2
x
3
Merah
Pucat
Tgl Hasil Tgl Hasil
Bersih Kotor
> 2 x 3 < 2 x 3 Rata rata
3
4
5
6
7
8 9 10 11
12
13 14 15 16
17
18
19
20
21 22
56
No
1
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
No Identitas
Sediaan
2
Hasil
Hasil
Kualitas Sediaan
Pemeriksaan Pemeriksaan
Spesimen
Pewarnaan
Kebersihan
Ketebalan
Ukuran (cm)
Kerataan
Lab. Pertama Lab. Rujukan Klasifikasi
Jelek
Jelek
Baik
Baik
Jelek,
Jelek
Baik,
Jelek,
Baik,
Penilaian Baik Jelek Baik
Tdk
Besar
Kecil
Merah Pucat Bersih Kotor Besar Tebal Tipis 2 x 3 > 2 x 3 < 2 x 3 Rata rata
Tgl Hasil Tgl Hasil
3
4
5
6
7
8 9 10 11
12
13 14 15 16
17
18
19
20
21 22
Total (dalam Absolut)

Total (dalam Persen)
Analisis Kualitas Sediaan

Spesimen
: Baik ...... %
Pewarnaan
: Baik ...... %
Kebersihan
: Baik ...... %
Ketebalan
: Baik ...... %
Ukuran
: Baik ...... %
Kerataan
: Baik ...... %
Analisis Pembacaan Mikroskopis
Jenis Pembacaan Mikroskopis
Benar
Kesalahan Hitung
Negatif Palsu Rendah
Positif Palsu Rendah
Negatif Palsu Tinggi
Positif Palsu Tinggi
TOTAL
Jelek ...... %
Jelek ...... %
Jelek ...... %
Jelek ...... %
Jelek ...... %
Jelek ...... %
Jumlah Sediaan
: ...... sediaan
: ...... sediaan
: ...... sediaan
: ...... sediaan
: ...... sediaan
: ...... sediaan
: ...... sediaan
(Merah: ...... %; Pucat: ...... %)

(Tebal: ...... %; Tipis: ...... %)
(Besar: ...... %, Kecil: ...... %)
Persentase
. %
. %
. %
. %
. %
. %
. %
Yang melakukan uji silang :

Tanda Tangan
Komentar
: ..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................
Rekomendasi
: ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
( . )
Keterangan:
NIP :
TB 12 diumpanbalikkan kepada masing-masing faskes pelaksana uji silang secara individual
Jabatan :
57
LAMPIRAN 14
Laporan Triwulan Penerimaan dan Pemakaian OAT Kabupaten/Kota
PROGRAM TB NASIONAL
LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT KABUPATEN/KOTA
Kabupaten/Kota
: .. Triwulan: Tahun:
Jenis OAT
: KDT (FDC) & Kombipak
Bulan: s/d
NO
(1)
URAIAN
(2)
Stok pada hari

pertama triwulan
(Stok Awal)
Jumlah diterima
dalam triwulan
3
4
KATEGORI 1
Tgl
Jumlah Daluarsa
(3)
(4)
OAT KDT/FDC
KATEGORI ANAK
KATEGORI 2
Tgl
Tgl
Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa
(5)
(6)
(7)
(8)
OAT KOMBIPAK
SISIPAN
Jumlah
(9)
Tgl
Daluarsa
(10)
KATEGORI 1
Jumlah
(11)
Tgl
Daluarsa
(12)
KATEGORI ANAK
Tgl
Jumlah Daluarsa
(13)
Jumlah dipakai/
dikirim ke UPK
(dalam triwulan)
Stok pada hari
terakhir triwulan
(Stok akhir)
Total Stok Akhir
Jumlah OAT yang tidak

dapat digunakan
Jumlah OAT yang
dapat digunakan
Stok Minimal:
Kategori 1
Kategori 2
Kategori Anak
Stok Maksimal:
Kategori 1
Kategori 2
Kategori Anak
Mengetahui: Yang membuat laporan:

(____________)
(____________)
58
TB.13
(14)
Laporan Triwulan Rekapitulasi Sisa Stok Akhir Triwulan OAT Kabupaten/Kota
TB.13
PROGRAM TB NASIONAL
LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI SISA STOK AKHIR TRIWULAN OAT KABUPATEN/KOTA DAN PROVINSI
Provinsi : .. Triwulan: Tahun:
Jenis OAT
: KDT (FDC) & Kombipak
Bulan: s/d
OAT KDT/FDC
OAT KOMBIPAK
NO
URAIAN
SISIPAN
KATEGORI 1
KATEGORI ANAK
KATEGORI 1
KATEGORI 2
KATEGORI ANAK
Tgl
Tgl
Tgl
Tgl
Tgl
Tgl
Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa Jumlah Daluarsa
(1)
(2)
Kab/Kota
........................
Kab/Kota
........................
Kab/Kota
........................
dst
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
IF Provinsi
Total Stok Akhir
Jumlah OAT yang tidak
dapat digunakan
Jumlah OAT yang
dapat digunakan
Stok Maksimal:
Kategori 1
Kategori 2
Kategori Anak
Stok Minimal:
Kategori 1
Kategori 2
Kategori Anak
Mengetahui: Yang membuat laporan:

(____________)
(____________)
59
(14)
LAMPIRAN 15
TB.14
LAPORAN PENGEMBANGAN KETENAGAAN (STAF) PROGRAM PENGENDALIAN TB
Provinsi :
Tahun :
Situasi
Situasi Pelatihan (Kompetensi)
Pengembangan per tahun
Ketenagaan
Kategori Tenaga
Rencana yang akan
Jumlah
staf
yang
Pengelola program TB
Aktif
keterangan
Jumlah staf
Tidak aktif
1
TINGKAT FASYANKES
terlatih TB
3
dilatih
7
PUSKESMAS
Dokter
Petugas TB (perawat/dll)
Petugas Laboratorium
Petugas Puskesmas
Pembantu
Petugas Farmasi
Petugas Promkes
Petugas HIV
Petugas PTM (PAL)
Petugas Promkes TB
Kader TB
RUMAH SAKIT
Dokter
Petugas TB (perawat/dll)
Petugas Laboratorium
Petugas HIV
Petugas Farmasi
Petugas Promkes
Petugas PTM (PAL)
DPM/KLINIK/BP SWASTA/RS SWASTA

Dokter Umum
Dokter Spesialis Paru
Dokter Spesialis Anak
Dokter Sp. Penyakit Dalam
Kategori Tenaga
Pengelola program TB
Situasi
Ketenagaan
Situasi Pelatihan (Kompetensi)
Jumlah staf yang

Jumlah staf
terlatih TB
1

2
3
TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Supervisor TB
Wasor TB
Petugas Instalasi Farmasi
Petugas HIV
Petugas PTM
Petugas Promkes TB
Petugas Labkesda
Aktif
4
Tidak aktif
5
keterangan
6
Pengembangan per tahun

7
TINGKAT PROVINSI
Supervisor TB
Wasor TB
Petugas HIV
Petugas PTM (PAL)
Petugas Promkes TB
Laboratorium
Koordinator Pelatihan/PTC
Keterangan:

UPK termasuk Puskesmas, RS, klinik lain.

Petgas Kab/Kota mengisi kumulatif tingkat UPK dan situasi ketenagaan spesifik di Kab/Kota. Petugas Provinsi mengisi kumulatif tingkat UPK,

kumulatif tingkat Kab/Kota dan situasi ketenagaan spesifik Provinsi.

Jumlah kebutuhan posisi staf disesuaikan dengan standar yang ada pada buku pedoman.

Jumlah posisi yang akan dikembangkan disesuaikan dengan rencana pengembangan pelibatan UPK dan standar ketenagaan pada buku pedoman.
60
LAMPIRAN 16
LAPORAN PENGEMBANGAN PUBLIC PRIVATE MIX (PPM) DALAM PELAYANAN TB
Kabupaten/Kota
Provinsi
:
:
Triwulan
Tahun
BlokBlok
1 : UPK
dalam strategi
DOTS Penanggulangan
TB
1 : yang
UPK terlibat
yang terlibat
dalam strategi
DOTS Penanggulangan
Jenis UPK
UPK dengan pelayanan

HIV
melayani
DOTSTarget
HIV
UPK dengan
TB (6) lab UPKUPK dengan
TargetUPK yangJumlah
UPK
Jumlah Lab
Selainlaboratorium
(6) lab Selain
UPKpelayanan
yang
Jumlah
jumlah UPK yang terlibat jumlah Lab
yang terlibat
yang terlibat
yang terlabat
dengan
memberikan
seluruh UPK
UPK yang
Target
Selain (6) lab
sebagai
dalamSelain
kultur,(6) labVCTUPK dengan
ARV kepada
Target
Jumlah yang akan
Jumlah yang akan
memberikan
yang
terlabat
jumlah UPK UPK
yang
terlibat
dilibatkan
dilibatkan
rujukan
QA
uji
sensitivitas
kepada
pasien
TB
VCT
kepada
Jumlah
Lab
jumlah
Lab
yang
dalam kultur,pasienpasien
sebagai
seluruh UPK yang akan
TB TB ARV kepada
yang terlibat
yang akan
terlibat
pasien TB
uji sensitivitas
dilibatkan4
rujukan QA
2
3
5
7
8
dilibatkan6
UPK yang melayani DOTS
Jenis UPK
1
Puskesmas

1
RS pemerintah
Puskesmas
RS swasta
RS pemerintah
BP4 RS swasta
RS khusus
BP4 Paru
o kter Praktek Swasta
RS khusus Paru
Klinik lain
Dokter Praktek Swasta
TB
UPK dengan laboratorium TB
Klinik lain.............
Blok : Kontribusi dalam diagnosis dan pengobatan oleh masing masing UPK
Blok
2 : Kontribusi dalam
diagnosis dan pengobatan oleh masing-masingPengobatan
UPK dengan strategi
Jenis UPK
Jumlah pasien TB baru BTA pos yang didiagnosis
DOTS
Pengobatan
dengan strategi
idiagnosis
i
rujuk
tatalaksana
Jumlah
pasien
TB
baru
BTA
pos
yang
didiagnosis
Jenis UPK
DOTS
Puskesmas
RS pemerintah
Puskesmas
RS swasta
RS pemerintah
BP4 RS swasta
RS khusus Paru
BP4
o kterRS
Praktek
khususSwasta
Paru
Klinik lain
Dokter Praktek Swasta
Klinik lain.............
Keterangan :
Keterangan :
oleh
Didiagnosis oleh
(pindah) Dirujuk
(pindah)
Petugas Provinsi mengisi kumulati tingkat Kab/Kota
:
:
Petugas Provinsi mengisi kumulatif tingkat Kab/Kota
61
pasientatalaksana
oleh
pasien oleh

Juknis Pelayanan TB Bagi Peserta JKN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Juknis Pelayanan TB Bagi Peserta JKN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TIM PENYUSUN

dr. Christina Widaningrum, M.Kes

Tabel 1. Pelayanan TB tanpa Komplikasi atau Penyulit di FKTP

Bagan 1. Rujukan Diagnosis Pasien dan Spesimen TB

Penyedia layanan TB di fasilitas kesehatan pemerintah maupun swasta yang

Pasien TB adalah seseorang yang sudah didiagnosis berdasarkan hasil konfirmasi

Pelayanan TB Tanpa Komplikasi atau Penyulit di FKTP

DPM / Klinik Pratama

Melakukan pemeriksaan terhadap orang dengan gejala yang

DPM / Klinik Pratama

Apabila hasil pemeriksaan TB paru BTA negatif dengan gejala

Apabila seorang anak diduga TB dan masih diperlukan tindakan

Melakukan pengobatan dan pencatatan di formulir TB.01, TB 02

Merujuk ke FKRTL yang telah bekerjasama dengan BPJS

1. Melakukan tata laksana efek samping obat ringan.

Tata laksana efek

Melakukan pelacakan kasus

Melaporkan kasus mangkir kepada

Melakukan pelacakan kontak

1. Mendata kontak erat dan atau kontak

DPM / Klinik Pratama

1. Melakukan penjaringan terhadap orang terduga TB resistan

1. Puskesmas harus memasukkan

Melakukan pencatatan di TB 06,

Memberi laporan ke puskesmas di

TABEL 2. PELAYANAN TB DALAM KONDISI KHUSUS DI FKTP DAN FKRTL

1. Menerima rujukan dari FKTP kasus

1. Bila ada komplikasi atau penyulit

1. Menerima rujukan dari FKTP kasus

1. Tetap dilayani kecuali dengan komplikasi

1. Menerima rujukan dari FKTP kasus

1. Menerima rujukan dari FKTP kasus

1. Melakukan rujukan untuk mendapatkan

1. Pasien TB Limfadenitis tetap dilayani di

1. Penegakan diagnosis dan pengobatan

1. Menerima rujukan untuk pemeriksaan

1. Melakukan penjaringan terhadap orang 1. Melakukan penjaringan terhadap orang

Melaksanakan tatalaksana TB resisten

Rumah sakit rujukan TB resistan obat

Kode Diagnosis ICD X TB

TABEL 3. KODING ICD 10 TAHUN 2013

Observasi pada Terduga TB

Diagnosis terhadap terduga TB, termasuk

Observasi pada Terduga TB

Diagnosis terhadap terduga TB dengan

Kontak erat dengan penderita TB

Pemeriksaan kepada Pasien yang memiliki

TB Paru dengan konfirmasi

Bronkiektasis TB, Fibrosis TB, Pnemonia TB,

TB Paru dengan konfirmasi kultur

Keadaan di A15.0, konfirmasi kultur saja

TB Paru dengan konfirmasi kultur

Keadaan di A15.0, konfirmasi kultur positif dan

TB Paru dengan konfirmasi kultur

Keadaan di A15.0, konfirmasi kultur positif dan

TB Paru dengan konfirmasi kultur

Keadaan di A15.0 dan A15.1.1 dengan resistan

TB Paru dengan konfirmasi

TB Paru dengan konfirmasi tidak

Keadaan di A15.0, tidak dijelaskan apakah

TB Kelenjar limfe intra thorax

TB Kelenjar limfe Hilus, TB Kelenjar limfe

Keadaan di A15.0, konfirmasi histologis saja

TB Laring, trakea dan bronkus