LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh:
Veranika Antonia, S. Ked
NIM : 71.2015.013

Pembimbing:
dr. Abdullah Sahab, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT DR ERNALDI BAHAR PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2016
BAB I
STATUS PENDERITA

I.

IDENTIFIKASI PENDERITA
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Suku / Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat
Datang ke RS
Cara ke RS
Tempat Pemeriksaan

II.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Nn. Y
33 tahun
Perempuan
Menikah
Palembang / Indonesia
Tamat SD
Ibu Rumah Tangga
Islam
Gandus, Palembang
Minggu, 19 Juni 2016
Diantar Keluarga
Instalasi Gawat Darurat
RS. Dr. Ernaldi Bahar Palembang

RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari:
1. Autoanamnesis dengan penderita pada Rabu, 22 April 2015.
2. Alloanamnesis dengan Ayah penderita pada Rabu, 22 April 2015.
A. Keluhan Utama
Penderita mengamuk, dan menyakiti dirinya sendiri.
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
Sekitar + 1 bulan yang lalu penderita pernah dirawat di RS Ernaldi
Bahar dengan keluhan mengamuk dan menyakiti diri sendiri. Penderita
sering mendengar bisikan-bisikan dan melihat bayangan-bayangan. Pada
saat

mendengar

bisikan

dan

bayangan,

penderita

tidak

dapat

mengendalikan diri, seakan ada yang menggerakan tubuh penderita.

Penderita dirawat selama seminggu, dan pasien pulang dengan rawat
jalan. Penderita mengaku berbohong kepada perawat dan dokter bahwa
penderita sudah tidak mendengar bisikan dan bayangan lagi sehingga
penderita dipulangkan pada hari itu karena ingin bertemu dengan
suaminya.
Selama 1 bulan penderita tidak mengamuk dan tidak mendengar
bisikan. Tetapi penderita sering marah-marah, dan sedih saat jauh dari
suaminya. Penderita tidak merasa curiga terhadap lingkungan sekitar.

Penderita tidak mengeluh sulit tidur. Penderita masih bisa makan

dan minum sendiri. Penderita mengaku tidak mengalami kesulitan tidur.
Penderita teratur meminum obat.
Sejak 2 hari yang lalu, penderita mulai mendengar bisikan-bisikan
dan bayangan kembali, dan penderita tidak dapat mengendalikan dirinya.
Penderita mulai mengamuk, menyakiti dirinya sendiri dan orang lain, lalu
keluarga membawa penderita ke UGD rumah sakit Ernaldi Bahar.
III.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

A. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya
Penderita baru pertama kali dirawat di RS Dr Ernaldi Bahar
Palembang.
B. Riwayat Kondisi Medis Umum
1. Riwayat trauma kapitis (-)
2. Riwayat asma (-)
3. Riwayat demam tinggi (-)
4. Riwayat hipertensi (-)
5. Riwayat kejang (-)
6. Riwayat alergi (-)
C. Penggunaan Zat Psikoaktif
Penderita tidak pernah memakai zat psikoaktif apapun.

IV.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat Premorbid
1. Bayi
: Menurut keluarga penderita lahir spontan, cukup bulan
dan ditolong oleh dokter.
2. Anak
: Menurut keluarga penderita mudah emosi dan tidak
banyak teman.
3. Remaja : Menurut keluarga penderita mudah emosi dan tersinggung
4. Dewasa : B. Situasi Kehidupan Sekarang
Penderita tinggal dengan anaknya.
C.

Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama disangkal.

D. Riwayat pendidikan
Penderita sekolah sampai tamat sekolah dasar (SD).
E. Riwayat pekerjaan
Ibu Rumah Tangga.
F. Riwayat pernikahan
Penderita sudah menikah.
G. Agama
Penderita beragama islam
H. Riwayat pelanggaran hukum
Penderita belum pernah berurusan dengan pihak berwajib.

I. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupan

Penderita merasa semua orang termasuk keluarganya sendiri tidak
perhatian dan tidak sayang dengan penderita.
V.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Penderita berjenis kelamin perempuan berusia 33 tahun
dengan penampilan seperti laku-laki. Pada saat wawancara
penderita menggunakan jaket besar berwarna merah dengan
merk Manchester United, celana jeans panjang berwarna biru
dan sepatu. Rambut panjang dan diikat. Ekspresi wajah penuh
kemarahan.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Penderita tidak tampak gelisah dan dapat duduk diam dan
tenang.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Kontak (+), kooperatif.
B. Mood dan Afek
1. Mood
: distimik
2. Afek
: stabil
3. Keserasian : serasi dalam hal pikiran, perasaan, dan perilaku

C. Pembicaraan
Koheren (+)
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
: halusinasi auditorik (+)
2. Depersonalisasi dan derealisasi : (-)
E. Pikiran
1. Proses dan bentuk pikiran : koheren (+)
- Produktivitas
: baik
- Kontinuitas
: kontinu
- Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran :
- Preokupasi
: (-)
- Gangguan pikiran : Waham curiga (+).
F. Kesadaran dan Kognisi
1. Tingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis
2. Orientasi
- Waktu : baik
- Tempat : baik
- Orang : baik
3. Daya ingat
-

Daya ingat jangka panjang

: baik

Daya ingat jangka segera

: baik

Daya ingat jangka pendek

: baik

Daya ingat segera

: baik

4. Konsentrasi dan perhatian

: baik

5. Kemampuan membaca dan menulis

: Penderita dapat membaca

dan menulis

6. Kemampuan visuospasial

: Penderita

dapat

menjelaskan cara perjalanan dari rumahnya sampai tiba ke RS. dr.

Ernaldi Bahar Palembang
7. Kemampuan menolong diri sendiri
dan minum sendiri
G. Pengendalian Impuls
Impulsivitas (+)

: baik, penderita bisa makan

H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
2. Uji daya nilai
3. Penilaian realita

: baik
: baik
: RTA terganggu dalam hal pikiran, perasaan,

perbuatan, dan perilaku.

4. Tilikan :
Derajat 1, penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit.
I. Taraf Dapat Dipercaya
Penjelasan yang diberikan penderita dapat dipercaya.
VI.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan dilakukan pada hari Rabu, 22 April 2015
A. Status Internus
- Keadaan umum : stabil
- Kesadaran
: compos mentis
- Tanda vital
: TD : 130/59 mmHg
N : 94 x/menit
RR : 22 x/menit
Temp : 36,50C
- Kepala
: normosefali, conj. palpebra tidak anemis,
sklera ikterik (-)
- Thorax
: Jantung : SI-SII normal, suara tambahan (-)
Paru : vesikuler normal (+)
- Abdomen
: datar, lemas, nyeri epigastrium (-), BU (+) normal
Pembesaran hepar dan lien (-)
- Ekstremitas
: hangat, edema (-), sianosis (-)
B. Status Neurologikus
GCS: 15
E : membuka mata spontan (4)
V : berbicara spontan (5)
M : gerakan sesuai perintah (6)
Fungsi sensorik : tidak terganggu
Fungsi motorik : kekuatan otot

tonus otot

5
5
Ekstrapiramidal sindrom
:
Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor (-), bradikinesia (-),
N
N

dan rigiditas (-).

Refleks fisiologis
Refleks patologis

N5
N5

: normal
: tidak ditemukan reflex patologis

VII.

RIWAYAT PEMERIKSAAN PSIKOLOGI

Pemeriksaan psikologi ini bertujuan untuk mengevaluasi psikologi
penderita. Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 8 April 2015 di RS Dr
Ernaldi Bahar.
Hasil Pemeriksaan Pemeriksaan Psikologi :
Taraf kecerdasan penderita berada

dikategori

perbatasan

(Borderline) dengan IQ 77 Skala Weschler.

Pemahaman terhadap informasi dan instruksi terbatas pada
persoalan yang sederhana. Butuh penjelasan secara rinci dan detail

agar penderita dapat menyelesaikan tugas-tugasnya.

Terlihat ketajaman penglihatan yang sangat kurang. Hal ini
berakibat penderita kurang mampu membedakan hal yang penting
dan tidak penting. Cenderung mengikuti kemauan sendiri dan

kurang memiliki toleransi dengan lingkungannya.

Selama pemeriksaan berlangsung cukup kooperatif. Hanya saja
kemampuan verbalnya kurang terarah dan memperlihatkan
perilaku tidak bermakna, misalnya suka berbicara sendiri, suka
mendesah, dan mengadakan tangannya.

VIII. IKHTISAR PENEMUAAN BERMAKNA

Berdasarkan wawancara psikiatri didapatkan informasi bahwa penderita
seorang perempuan berusia 14 tahun, asal Palembang, pendidikan terakhir tamat
SD, saat ini penderita sudah tidak lagi berstatus pelajar karena ia dikeluarkan dari
sekolahnya. Penderita pernah mengalami trauma kapitis, yaitu terjatuh dari lantai
2 rumahnya. Setelah kejadian penderita masih sadar. Penderita mudah emosi,
mudah tersinggung dan mengamuk. Penderita juga sering tertawa dan berbicaa
sendiri. Penderita dibawa ke RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang pada Rabu, 22
April 2015 dengan keluhan mengamuk, selalu mebawa pisau dan ingin
membunuh kakak kandungnya sendiri.
Pada pemeriksaan status mental, didapatkan penderita berpenampilan
seperti seorang anak laki-laki. Penderita menggunakan jaket, celana jeans panjang

dan sepatu. Selama pemeriksaan penderita tampak kooperatif dalam menjawab

setiap pertanyaan pemeriksa. Penderita terlihat emosi saat menjawab apa yang
ditanyakan.
Suasana mood penderita didapatkan distimik dengan afek labil. Penderita
tampak serasi dalam hal pikiran, perasaan dan perilaku. Selama pembicaraan
penderita tampak koheren. Terdapat gangguan persepsi seperti halusinasi
auditorik. Proses danbentuk pikiran pada penderita koheren dengan produktivitas
baik dan kontiniu. Gangguan pikiran pada penderita ditemukan, yaitu terdapat
waham curiga..
Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tilikan Derajat 1,
penderita menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit. Selama wawancara
psikiatri, penjelasan yang diberikan penderita kurang dapat dipercaya.
Penderita juga telah menjalani pemeriksaan psikologis. Dan hasil
pemeriksaan menunjukkan bahwa penderita memiliki IQ di perbatasan
(Borderline).
IX.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I :
Berdasarkananamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan,
pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan
hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian
berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami
suatu gangguan jiwa.
Selain itu, berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien
pernah mengalami trauma kepala, tetapi saat diperiksa tidak ditemukan
kelainan. Riwayat asma, kejang, atau penyakit lainnya tidak ditemukan.
Oleh karenanya, gangguan mental organik dapat disingkirkan (F00-09).
Pada penderita tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol atau zat
psikoaktif sebelum timbul gejala penyakit yang menyebabkan perubahan
fisiologis otak, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental dan
perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-19).

Pada pasien terdapat adanya gangguan dalam penilaian realita karena

adanya

psikopatologigangguan

persepsi

yaitu

halusinasi

auditorik.

Gangguan isi pikir yaituwaham curiga. Berdasarkan PPDGJ III ditegakkan

diagnosis untuk aksis I adalah F20.0 Skizofrenia Paranoid.
Aksis II
Berdasarkan

anamnesis,

penderita

sulit

berkonsenrasi,

sulit

mengerjakan tugas dan sulit mengikuti kegiatan akademik di sekolah.

Pemeriksaan psikologis menunjukkan bahwa nilai IQ penderita adalah 77
(Borderline). Berdasarkan PPDGJ III ditegakkan diagnosis untuk aksis II
adalah F70 Retardasi Mental Ringan.
Aksis III
Pada penderita ini berdasarkan anamnesis tidak didapatkan bahwa
penderita memiliki riwayat penyakit dan pada pemeriksaan fisik tidak
ditemukan kelainan sehinggga untuk aksis III adalah Z 03.2Tidak Ada
Diagnosis Aksis III.

Aksis IV
Pada penderita untuk aksis IVyaituMasalah berkaitan dengan
keluarga.
Aksis V
GAF pada saat MRS adalah 20-11. Bahaya mencederai diri
sendiri/orang lain , disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan
mengurus diri.

X.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Z 03.2 Tidak Ada Diagnosis Aksis III

Aksis IV : Masalah dengan keluarga
Aksis V : GAF Scale 80-71
XI.

DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
Tidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan.
B. Psikologik
Penderita mengalami halusinasi auditorik dan halusinasi visual.
C. Lingkungan dan Sosial Ekonomi
Penderita tinggal dengan anaknya.

XII.

PROGNOSIS
A. Quo ad vitam
: dubia ad bonam
B. Quo ad functionam :dubia
C. Quo ad sanasionam :dubia

XII. RENCANA PENATALAKSANAAN

A. Psikofarmaka
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Inj Lodomer 2 x 1amp IM selama 3hari

Olandoz 1 x 10mg
Depakote ER 1 x 50mg
THP 2 x 2mg
Inj Valdimex 1amp IV
Pro konsul psikiater

B. Psikoterapi
1. Terhadap penderita
a. Memberikan terapi keterampilan perilaku melalui penggunaan
video tape berisi orang lain dan si pasien, bermain drama dalam
terapi, dan tugas pekerjaan rumah untuk keterampilan khusus
ynag dipraktikkan.
b. Memberikan edukasi agar penderita mau meminum obatnya dan
dapat kontrol secara teratur.

c. Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa

percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian
kualitas hidup yang baik.
d. Memotivasi penderita agar semangat dalam menjalani hidup.
2. Terhadap keluarga
a. Membantu keluarga dan pasien untuk memahami dan
mempelajari skizofrenia serta harus menganjurkan diskusi
mengenai episode psikotik serta peristiwa yang mengarah
kesana.
b. Mengarahkan terapi berorientasi keluarga menuju penerapan
jangka panjang, mengenai bagaimana strategi mengatasi
masalah dan mengurangi stress serta menuju reintegrasi
bertahap pasien ke kehidupan sehari-hari.
c. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran
keluarga pada perjalanan penyakit dan proses penyembuhan
penyakit pada penderita.

10

BAB II
DISKUSI
Pada kondisi penderita ditemukan halusinasi auditorik dan waham curiga.
Selama wawancara psikiatri, penderita bersikap kooperatif, terdapat kontak, afek
labil, mood distimik, pandangan terhadap pemeriksa saat wawancara masih baik,
proses dan bentuk pikiran koheren.
Pada penderita dipilih terapi obat anti psikotik golongan tipikal berupa
injeksi lodomer 2x1amp IM. Lodomer injeksi mengandung haloperidol 5mg/cc.
Lodomer diberikan guna menurunkan gejala positif penderita. Pemilihan lodomer
dalam bentuk injeksi karena penderita menolak untuk minum obat. Penderita juga
diberikan obat anti psikosis Olandoz 1x10mg untuk diminum secara oral.
Kemudian penderita diberikan THP 2x2mg. Trihexylphenidil (THP)
diberikan apabila terjadi efek samping ekstrapiramidal. Semua antagonis reseptor
dopamin berkaitan dengan efek samping ekstra piramidal. Hal ini disebabkan
karena berkurangnya aktivitas dopamin pada ganglia basalis, yang diakibatkan
karena afinitasnya terhadap reseptor D2.
Depakote ER 1x50mg merupakan obat anti mania akut. Obat anti mania
ini berkerja dalam menurunkan kadar serotonin dalam celah sinaps neuron,
khususnya pada system limbik. Tingginya kadar serotonin dapat menimbulkan
sindrom mania. Penderita juga diberikan injeksi vadimex 1amp. Valdimex injeksi
berisi diazepam 10mg/2cc. Valdimex merupakan obat anti ansietas jangka pendek,
dan dapat menyebabkan relaksasi otot.
Pada penderita ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi. Dalam
perspektif dalam bahasa kata psikoterapi berasal dari kata psyche yang berarti jiwa
dan hati. Sedangkan dalam bahasa Inggris bermakna pengobatan dan
penyembuhan.Sedangkan menurut bahasa Arab kata terapi sepadan dengan
yang berasal dari kata

yang artinya penyembuhan.

Firman Allah SWT:

11

Wahai manusia sesungguhnya telah datang kepadamu pelajaran dari

Tuhanmu dan penyembuh untuk penyakit yang ada dalam dada dan petunjuk serta
rahmat bagi orang-orang yang beriman (percaya dan yakin). (QS. Yunus : 57)
Dalam hal ini diberikan edukasi terhadap penderita agar memahami
gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan dan penanganannya, efek samping
yang dapat muncul, serta pentingnya kepatuhan dan keteraturan dalam minum
obat, akan tetapi saat melakukan edukasi penderita acuh tak acuh dengan apa yang
disampaikan.
Keluarga penderita juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi dengan menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai
kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang dapat
dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita
serta membantu penderita dalam hal pengawasan supaya penderita tidak memakai
obat-obatan narkoba lagi.
Islam juga menganjurkan umatnya untuk berobat dan mendatangi dokter
spesialis. Hal ini tercermin dari nasihat Rasulullah kepada Saad bin Abi Waqash
ketika menderita sakit untuk mendatangkan seorang dokter Arab, yaitu Al-Harist
bin Kaldah. Nabi kemudian berkata kepada Saad bin Abi Waqash:
Sesunggunya engkau terkena penyakit, maka datangkanlah Al-Harist bin
Kaldah, saudara bani Tsaqif, karenadia sesungguhnya dokter yang pandai memilih
pengobatan (HR. Abu Daud).
Prognosis penderita ini adalah dubia ad bonam karena tidak ada riwayat
gangguan psikiatri dalam keluarga dan tidak ada gangguan premorbid. Bila
penderita taat menjalani terapi, adanya motivasi penderita untuk sembuh, serta
adanya dukungan dari keluarga yang cukup maka akan membantu perbaikan
penderita.
TABEL FOLLOW UP

12

22 April 2015
IGD

KU: Emosi
S: Marah pada kakaknya
O: afek labil, mood distimik, emosi labil, kontak (+),
kooperatif, impulsivitas(+), halusinasi auditorik (+),
waham curiga (+), RTA terganggu TD : 130/59
mmHg, N : 94 x/menit.
A: F20.0 Skizofrenia Paranoid
P: MRS, Inj Lodomer 2 x 1amp IM selama 3hari,
Olandoz 1 x 10mg, Depakote ER 1 x 50mg, THP 2 x
2mg, Inj Valdimex 1amp IV, Pro konsul psikiater.

23 April 2015
Bangsal
Cempaka Kelas I

S:tenang dan tidur.

O: tenang, kooperatif, curiga (+)
A: F20.0 Skizofrenia Paranoid
P: Lodomer 2x1 amp, Olandoz 1x10mg, Depakote
ER 500mg 1x1, THP 2x2mg

24 April 2015
Bangsal
Cempaka Kelas I

S: mengantuk.
O: relatif tenang, labil (-), curiga (+), afek tumpul
A: F20.0 Skizofrenia Paranoid
P: Olandoz 1x10mg, Depakote ER 500mg 1x1, THP

4 Mei 2015
Bangsal
Cempaka Kelas I

2x2mg
S: tenang.
O: kontak (+), kooperatif, distimik (+), curiga (+),
labil (+)
A: F20.0 Skizofrenia Paranoid
P: Olandoz 2x10mg, Depakote ER 500mg 1x1, THP
2x2mg

13