SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Jenis Kelamin

Umur/ Tanggal Lahir :

Alamat

No. HP

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / sebagai orang tua / suami / istri / anak /
wali dari:

Nama

Jenis Kelamin

Umur / Tanggal Lahir :

Dengan ini menyatakan bahwa pihak Puskesmas sudah menjelaskan kepala saya tentang
penyakit yang tidak boleh dirujuk ke Rumah Sakit dan pihak Puskesmas tidak bertanggung
jawab apabila dilakukan penarikan dari pihak Rumah Sakit tetapi karena Atas Permintaan
Sendiri (APS) dari saya maka saya SETUJU untuk di rujuk ke Rumah Sakit.
Demikian surat pernyataan persetujuaan ini saya buat dengan sebaik-baiknya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangan,
Dokter / Pelaksana

Yang Membuat Pernyataan

..........................

..........................................