FORM 1

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER UMUM
NAMA LENGKAP :
(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK :
Proses Rekrutmen & Kredensial
Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :
DOKTER PEMOHON :
1. Pemohon harus memiliki KOMPETENSI PENUH untuk setiap kewenangan
klinis yang dimintakan.
2. Kompetensi Penuh artinya Dokter Pemohon tidak memerlukan supervise
dalam melakukan tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi BAGIAN I saja kemudian melengkapi kolom
KOMENTAR dan menanda-tanganinya pada akhir BAGIAN I.
4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda DIMINTAKAN, dan tandai
dengan CROSS (X) apabila tidak dimintakan.
5. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti
seperti yang tercantum dalam masing-masimg kewenangan klinis dibawah ini
(bila perlu Foto kopi Sertifikat Kompetensi yang telah dilegalisir).
KETUA KSM :
1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas Kewenangan Klinis yang
dimintakan oleh Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila
DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI.
2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari BAGIAN
II

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

No.
1
2
3
4
5
6
7
8

Rincian Kewenangan Klinis

Typhoid fever
Gastritis
Essential hypertension
Secondary hypertension
Pulmonary hypertension
Infeksi Saluran Napas Atas
Gastro enteritis
Asma Ringan

Kemampuan Klinis
Diminta
Disetujui
2
3
4

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

23
24
25
26
27

Infeksi saluran kencing ringan

Pharingitis
Rhinitis
Tonsillitis
Food Alergi
Acut Bronchitis
Malaria
Dysentery bacilli
Cholera
Pertussis
Influenza
Morbilli
Mumps
Typhoid fever
Gastritis
Essential hypertension
Secondary hypertension
Pulmonary hypertension
Infeksi Saluran Napas Atas

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan1 : Mengenali gambaran - gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan2 : Mampu Membuat diagnosis klinis.
Tingkat Kemampuan3 : Mampu Mendiagnosis klinis, memberi terapi, pendahuluan.
Tingkat Kemampuan4 : Mampu Mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Keterampilan Klinis
No.

Rincian Kewenangan Klinis

1
2

Tindakan Resusitasi Jantung Paru

Penanganan sesak nafas ringan sampai

berat ( tanpa ventilator)

Penanganan awal kegawat darurat pada

4
5
6

jantung
Penanganan pasien dengan Syok
Menjahit luka ringan sampai sedang
Pemasangan tampon hidung bagian

anterior
Partus normal dengan posisi kepala sudah

dipintu vagina
Penanganan awal luka bakar

Disetujui

Diminta
1

9
10
11
12

Penanganan Kejang
Penanganan keracunan

dan

gigitan

binatang
Penanganan awal trauma kepala
Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur
tertutup

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Kemampuan2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Kemampuan3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Kemampuan4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN
(Dokter Pemohon)

TANGGAL

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI (dengan modifikasi)
DITOLAK

KOMENTAR

NAMA KETUA KSM

TANDA TANGAN

TANGGAL

(Nama)

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI (dengan modifikasi)
DITOLAK

KOMENTAR

KETUA SUB-KOMITE KREDENSIAL

(Nama)

TANDA TANGAN

TANGGAL