PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN

PROSEDUR PEMELIHARAAN INSTRUMENT

(KALIBRASI)
No.Dokumen

: PKM.BGS/DT/PKM/059

DAFTAR
TILIK

Ruangan

No. Revisi
: 00
Tanggal Terbit : 18/8/2016
Halaman
: 1/1
:......

Nama Petugas

:..

Tanggal Pelaksanaan : .

Uraian Tugas
1.

Dilaksanakan
Ya
Tidak

Apakah p etugas (Pengurus Barang) melaporkan kepada Kepala

Puskesmas tentang pentingnya kalibrasi peralatan?

2. Apakah Kepala Puskesmas melakukan koordinasi dengan tim manajemen

mutu tentang pentingnya kalibrasi?
3. Apakah Kepala Puskesmas dan tim manaje men mutu merencanakan

kalibrasi?
4. Apakah Kepala Puskesmas mendisposisi kepada Pengurus barang
tentang peralatan yang perlu dilakukan kalibrasi?
5. Apakah p etugas (pengurus barang) membuat daftar peralatan yang perlu

dilakukan kalibrasi?
6. Apakah p etugas (pengurus barang) melaporkan melaporkan daftar
peralatan yang perlu dilakukan ka librasi kepada Kepala Puskesmas?
7. Apakah Kepala Puskesmas melakukan koordinasi dengan tim manajemen
mutu untuk m elaksanakan kalibrasi peralatan?
8. Apakah Tim Manajemen mutu kalibrasi bekerjasama dengan pihak

ketiga?
9. Apakah Tim manajemen mutu melaporkan kepada Kepala Puskesmas
bah wa kalibrasi sudah dilaksanakan?

10.Apakah Petugas melakukan pendokumentasian peralatan yang sudah

dikali brasi?

TOTAL

Tingkat Kepatuhan =

x 100

Petugas Pelaksana,

(
1 /1 | PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN INSTRUMENT
(KALIBRASI)