Lampiran 14

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

1 Identitas Pasien
a Nama
b Umur
c Jenis kelamin
d Status
e Agama
f Pekerjaan
g Alamat
h RM
i

Diagnosa Medis

: Tn. S
: 58 tahun
: Laki-laki
: Kawin
: Islam
: Tani
: Tanggul- Jember
: 141146
: Choleliatisis

j Tanggal masuk RS
k Tanggal pengkajian

: 5 November 2016 jam : 18.00 WIB

: 9 November 2016 jam : 13.00 WIB

2 RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Sulit buang air besar
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien dibawa ke rumah sakir dr Soebandi jember pada tanggal
November 2016 malam oleh keluarganya dikarenakan pasien
mengeluhkan nyeri hebat di perut mual, dan muntah. Saat ini
pasien mengatakan nyeri perutnye sudah berkurang, namun saat ini
kesulitan untuk buang air besar.
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Klien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu.
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
GCS=4-5-6
- TD : 120/70 mmHg
- N : 72 x/mnt
- RR : 22 x/mnt
- Suhu : 36,8C
- Saat palpasi terjadi hepatomegali
3 CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND NOW

S (Subjektif):
-Klien mengeluh tidak bisa buang air besar selama 3 hari
- Klien tampak memegangi perutnya
O (Objektif):
-

Hasil palpasi terdapat benjolan di bawah diafragma pelebaran hati

(hepatomegali) dan pengerasan

Hasil perkusi suara redup

A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan

DO):
Konstipasi berhubungan dengan distensi abdomen
P(Perencanaan):
-

Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien

Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap
eliminasi

Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam

waktu yang lama

Sediakan privacy dan keamanan selama BAB

I (Implementasi):
-

Menjelaskan penyebab konstipasi pada pasien

Menjelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap

eliminasi

Menjelaskan pada klien penggunaan laxative

menyediakan privacy dan keamanan selama BAB

E (Evaluasi):
pasien mengatakan sudah bisa BAB tetapi hanya sedikit
O (Objektif):
A (analisa) : Masalah konstipasi teratasi sebagian
P (Perencanaan: Lanjutkan Intervensi