BIODATA CALON PESERTA BEASTUDI ETOS

DATA DIRI PENDAFTAR

Nama Peserta
Jurusan/Kampus
Jenis Kelamin
Tinggi / berat badan
Hobi / kegemaran
Penyakit yang pernah diderita
Golongan darah
Asal suku
Nomor Hp
Asal SMA
Alamat email
Alamat asal
Nama jalan
RT/RW
Kelurahan
Kecamatan
Kebupaten
Propinsi

: .
:
: .
: .
:
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: ....
: .
: .

Telepon yang mudah di hubungi : ....

Keterangan Telepon : milik pribadi / milik saudara / milik tetangga * (wajib diisi)
atas nama
Jarak antara alamat saat ini dengan kampus: . Km.
Alamat sekarang (diisi jika tidak sama dengan alamat asal )
Nama jalan
: .
.
Kelurahan
: .
Kecamatan
:..
Kabupaten
: .
Propinsi
: .
Kode pos
: .
Telepon yang mudah di hubungi : ...
Keterangan Telepon : milik pribadi / milik saudara / milik tetangga * atas nama
.
DATA KELUARGA (Wajib diisi )

No.

Nama

Status Dalam
Keluarga

Umur

Pekerjaan

Jumlah Penghasilan *
(wajib diisi)

1
2
3
4
5
6
7
Anak ke dari . Saudara (Wajib diisi )
F-C3.2-3-02/Rev. 04

Apakah ada anggota keluarga yang pernah menerima Beasiswa SMART/ Beastudi Etos ?

Penyokong pendapatan lainnya (selain saudara kandung)

Nama
: ...
Pekerjaan : (sebutkan jenis pekerjaan dengan lebih spesifik)
Umur
: ...
Hubungan dengan anda : .
Jumlah penghasilan / bulan (sebutkan nominalnya) : ..
Jumlah pendapatan yang diberikan : .
Jumlah tanggunganya
: .
No. Telp / Hp yang dapat dihubungi : ....
DATA PRESTASI
Isikan 5 (lima) data prestasi dan organisasi terbaik yang pernah Anda raih dari SMP-SMA!
Akademik / Sekolah
No.
Bidang Perlombaan
Peringkat / Rangking
1
2
3
4
5
6
7
Prestasi Luar Sekolah
No.
Nama Lomba

Ruang Lingkup (Kec / Kab /

Prop / Nas / Inter)

Peringkat

Jabatan

Tahun
Kepengurusan

1
2
3
4
5
6
7
PENGALAMAN ORGANISASI
No.
Nama Organisasi
1
2
3
4
5
6
F-C3.2-3-02/Rev. 04

HAL KHUSUS
a). Jelaskan pendapat anda tentang keluarga anda :
...........................................................................

b). Tuliskan & deskripsikan tentang sahabat akrab anda :

..
..
. .
c). Jelaskan kondisi ekonomi keluarga :
..
..
..
Tujuan dan harapan mengikuti program

: ..

Kelebihan diri

: .

Kelemahan diri

Buku bacaan favorit

Tokoh pemimpin idola
Kesuksesan yang pernah diraih / dirasakan

: .
..
: .
: . ...
: .

Cita-cita
- 1 Tahun mendatang
- 5 Tahun mendatang (setelah lulus kuliah)
- 10 Tahun mendatang

: .
: .
: . ...

Motto hidup

Tuliskan karangan singkat tentang riwayat hidup dan cita-cita besar yang ingin diraih serta
usaha yang akan dilakukan untuk meraihnya (Sekurang-kurangnya 1 Halaman Folio)
,

()

F-C3.2-3-02/Rev. 04