Rencana Keperawatan

No.

Diagnosa

Dx

Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Intervensi

Hasil
1

Resiko Infeksi
NOC
NIC
Definis : Mengalami Setelah dilakukan asuhan Kontrol Infeksi
peningkatan
terserang

resiko keperawatan selama . X 1. Bersihkan

organisme 24 jam diharapkan status

patogenik
Faktor-faktor resiko:
1. Penyakit

kronis

kekebalan
:

yang

tidak cukup untuk

menghindari

tubuh

adekuat : gangguan
peritalsis, kerusakan
kulit

(pemasangan kateter
IV, prosedur invasif)
, perubahan sekresi
pH, penurunan kerja
siliaris,

untuk

2. Mendeskripsikan proses
penyakit

pada

mencuci

pengunjung
tangan

saat

berkunjung dan setelah berkunjun

meninggalkan px

yang 5. Gunakan

sabun

antimikroba

untuk cuci tangan

serta penatalaksanaannya 6. Cuci tangan setiap sebelum dan

primer yang tidak

integritas

dan gejala infeksi

memengaruhi penularan

patogen
3. Pertahanan

3. Batasi pengunjung bila perlu

faktor

pemanjangan

dipakai px lain

1. Klien bebas dari tanda 4. Instruksikan

penularan

setelah

meningkat 2. Pertahankan teknik isolasi

dengan KH :

DM dan Obesitas
2. Pengetahuan

px

lingkungan

pecah

ketuban dini, pecah

ketuban

lama,

merokok,

stasis

ciran tubuh, trauma

3. Menunjukkn

sesudah tindakan kolaboratif

kemampuan

untuk 7. Gunakan

mencegahtimbunya
infeksi
batas normal
hidup sehat

tangan

sebagai alat pelindung

8. Pertahankan lingkungan aseptik

4. Jumlah leukosit dalam

5. Menunjukkan

baju,sarung

selama pemasangan alat

9. Ganti letak IV perifer dan line

perilaku

central dan dressing sesuai dg

petunjuk
10. Gunakan kateter intermiten utk
menurunkan

infeksi

kandung

kemih
11. Tingkatkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik bila

jaringan

mis,

trauma

destruksi

jaringan)
4. Ketidak

infection

protection

(proteksi terhadap infeksi)

13. Monitor tanda dan gejala infeksi

adekuatan

sistemik dan lokal

pertahanan sekunder

14. Monitor hitung granulosit, WBC

15. Monitor

penurunan

Hb,

imunosupresan (mis.
Imunitas

didapat

tidak aekuat, agen

kerentanan

terhadap

infeksi
16. Pertahankan teknik aseptik pd px
yg beresiko

farmaseutikal

17. Pertahankan teknik isolasi k/p

termasuk

18. Berikan perawatan kulit pada area

imunosupresan,stero
2

perlu

id,

antibodi

epidema
19. Inspeksi

kulit

dan

monoklonal,

mukosa

imunomudulator,suo

panas dan drainase

resi

respon

inflamasi)

kemerahan,

20. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah

21. Dorong masukan nutrisi yg cukup

5. Vaksinasi

tidak

adekuat

22. Dorong masukan cairan

23. Dorong istirahat

6. Pemajangan
terhadap

terhadap

membran

24. Instruksikan
patogen

lingkungan
meningkat : wabah

px

utk

minum

antibiotik sesuai resep

25. Ajarkan px dan keluarga tanda
dan gejala infeksi

7. Prosedur invasif

26. Ajarkan cara menghindari infeksi

8. Malnutrisi

27. Laporkan kecurigaan infeksi

28. Laporkan kultur positif

Ketidakefektifan

bersihan jalan napas

Definisi

NIC :

: Respiratory

ketidakmampuan
membersihkan
atau

NOC :

untuk
sekresi

obstruksi

status

: Airway Suction

Ventilation
Respiratory status : Airway

patency
dari Aspiration Control

kebersihan jalan nafas.

batuk efektif dan suara

Batasan Karakteristik :

nafas yang bersih, tidak

ada sianosis dan dyspneu

napas
Perubahan irama

napas
Sianosis
Kesulitan bicara atau

mengeluarkan suara
Penurunan bunyi

napas
Dipsneu
Sputum dalam jumlah

yang berlebihan
Batuk yang tidak

efektif
Orthopneu
Gelisah
Mata terbuka lebar

Faktor - faktor yang

berhubungan :

Lingkungan :
- Perokok pasif
- Mengisap asap
- Merokok
Obstruksi
jalan

(mampu

kebutuhan

oral

tracheal suctioning
2. Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suctioning
3. Informasikan pada klien dan

saluran pernafasan untuk kriteria hasil :

mempertahankan
Mendemonstrasikan

Tidak ada batuk

Suara nafas tambahan
Perubahan frekuensi

1. Pastikan

mengeluarkan

sputum, bernafas dengan

keluarga tentang suctioning

4. Minta klien nafas dalam
sebelum suction dilakukan
5. Berikan
O2
dengan
menggunakan

nasal

memfasilitasi

untuk
suction

mudah, tidak ada pursed

nasotrakeal
6. Gunakan alat yg steril setiap

lips)
Menunjukkan jalan nafas

melakukan tindakan
7. Anjurkan pasien untuk istirahat

yang paten (klien tidak

dan napas dalam setelah kateter

merasa tercekik, irama

dikeluarkan dari nasotrakeal

8. Monitor status oksigen pasien
9. Ajarkan keluarga bagaimana

nafas,

frekuensi

pernafasan
rentang
ada

dalam

normal,
suara

tidak
nafas

abnormal)

oksigen

apabila

menunjukkan
Mampu

cara melakukan suction

10. Hentikan suction dan berikan
bradikardi,

peningkatan saturasi O2 dll

mengidentifikasikan dan

Airway management :

mencegah

1. Buka

penyebab.

faktor

pasien

jalan

napas,

gunakan

teknik chinlift atau jaw thrust

bila perlu
2. Posisikan

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan napas
buatan

napas :
- Spasme

jalan

4. Pasang mayo bila perlu

5. Lakukan fisioterapi dada jika

napas
Mokus

dalam

perlu
6. Keluarkan secret dengan batuk

jumlah berlebihan
Eksudat
dalam

atau suction
7. Auskultasi suara napas , catat

jalan alveoli
Materi
asing

dalam jalan napas

Adanya
jalan

adanya suara tambahan

8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara kassa

napas buatan
Sekresi

basah NaCl lembab

11. Atur intake untuk

mengoptimalkan keseimbangan
12. Monitor respirasi dan status

bertahan/sisa
sekresi
Sekresi

dalam

bronki
Fisiologis :
- Jalan

napas

cairan

alergik
Asma
Penyakit

obstruksi kronik
Hyperplasia

dinding bronchial
Infeksi
Disfungsi

O2

paru

neuromuscular.
Ketidakefektifan

pola

napas
Definisi : inspirasi dan /
atau ekspirasi yang tidak
member ventilasi

NIC

Batasan Karakteristik :

Peripheral Sensation Management

Perubahan kedalaman

(Manajemen sensasi perifer)

pernafasan

Airway Management :

Perubahan

1. Buka

ekskursi

dada
Mengambil posisi tiga NOC
titik
Respiratory status
Bradipneu
: ventilation
Penurunan
tekanan
Respiratory status
ekspirasi
: airway patency
Penurunan ventilasi
Vital sign status.
semenit
Kriteria Hasil :
Penurunan kapasitas
Mendemostrasika
vital
Dipsneu
n batuk efektif
Peningkatan diameter
dan suara nafas

anterior-posterior
Pernafasan
cuping

hidung
Ortopneu
Fase

memanjang
Pernafasan bibir
Takipneu
Gangguan
otot

yang bersih, tidak

ada sianosis dan
dyspneu ( mampu

ekspirasi

aksesorius

untuk

bernapas
Factor yg berhubungan
:

mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah , tidak ada
pursed lips )
Menunjukkan

Ansietas
Posisi tubuh
Deformitas tulang
Deformitas dinding

dada
Keletihan
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
Gangguan
musculoskeletal

napas,

gunakan

teknik chinlift atau jaw thrust

bila perlu
2. Posisikan

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan napas
buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
6. Keluarkan secret dengan batuk
atau suction
7. Auskultasi suara napas , catat
adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara kassa
basah NaCl lembab
11. Atur intake untuk

cairan

mengoptimalkan keseimbangan
12. Monitor respirasi dan status
O2
Oxygen Therapy

jalan nafas yang

1. Bersihkan mulut , hidung dan

paten

secret trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang

tidak

jalan

merasa

tercekik,
nafas,

klien
irama

frekuensi

pernafasan dalam
rentang

normal,

tidak ada suara

nafas abnormal )
Tanda tanda vital

dalam

rentang

3.
4.
5.
6.

paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
adanya

7. Monitor

kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

Vital sign monitoring
1. Monitor TD, suhu, Nadi dan RR

Kerusakan neurologis
Imaturitas neurologis
Disfungsi

neuromuscular
Obesitas
Nyeri
Keletihan
pernapasan

normal ( tekanan

2. Catat adanya fluktuasi tekanan

darah,

darah
3. Monitor

pernafasan )

nadi,

VS

saat

pasien

berbaring, duduk atau berdiri

4. Auskultasi TD pada kedua
otot
cedera

medulla spinalis.

lengan dan bandingkan

5. Monitor TD , Nadi, RR sebelum,
selama dan sesudah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor
pola
abnormal
10. Monitor suhu,

pernapasan
warna,

dan

kelembapan kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad
( tekanan nadi yg melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik )
penyebab
dari

13. Identifikasi

perubahan vital sign

Hipertermia
Definisi : peningkatan
suhu tubuh diatas kisaran
normal
Batasan karakteristik :

Konvusi
Kulit kemerahan
Peningkatan suhu
tubuh

diatas

kisaran normal
Kejang
Takikardi

NIC
Fever treatment
1. Monitor
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

suhu

sesering

mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor TD, RR, dan Nadi
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam

9. Selimuti pasien
10. Lakukan tapid sponge
11. Kolaborasi pemberian cairan

Takipnea
Kulit terasa hangat

Faktor-faktor yang

intravena
12. Kompres pasien pada lipat

berhubungan :

Anastesia
Penurunan

respirasi
Dehidrasi
Pemajanan

paha dan aksila

13. Tingkatkan sirkulasi udara
14. Berikan pengobatan untuk
mencegah
menggigil.

lingkungan yang

dengan suhu

Suhu

lingkungan
Peningk

rentang normal
Nadi dan RR

laju

Temperature regulation

panas
Penyakit
NOC
Pemakaian pakaian Thermoregulation
yang tidak sesuai kriteria hasil :

atan

tubuh

1. Monitor suhu minimal tiap 2

jam
2. Rencanakan monitoring suhu
dalam
dalam

rentang normal
Tidak ada perubahan

metaboli

warna kulit dan tidak ada

sme
Medikasi
Trauma
Aktivitas

pusing

berlebihan

terjadinya

secara kontinyu
3. Monitor TD, Nadi dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor
tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
7. Selimuti
mencegah

pasien

untuk
hilangnya

kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
9. Diskusikan tentang pentignya
pengaturan

suhu

dan

kemungkinan efek negative

dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi
terjadinya

keletihan

dan

penanganan emergency yg
diperlukan
11. Ajarkan
indikasi

dari

hipotermi dan penanganan

yang diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign monitoring
1. Monitor TD, Nadi, dan RR
2. Catat
adanya
fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor VS

saat

pasien

berbaring, duduk, atau berdiri

4. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nad,

RR

sebelum, selama, dan setelah

aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernafasan
abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembapan kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad
( tekanan nadi yang melebar,
bradikardi,

peningkatan

sistolik )
13. Identifikasi

penyebab

perubahan vital sign

dari