SMSTR 1 2014

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN JANUARI 2014

Nama
NIP
:
:
Hj. Dewi Yulianti, SST

19740927 200604 2 003
Uraian Kegiatan Pelayanan
NO
Satuan hasil
Target
volume
kegiatan
UNSUR UTAMA
I
PENDIDIKAN
II
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III
sertifikat
PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B Pengkajian kepada klien
1 Melaksanakan anamnesa klien pada kasus patologis;patologi kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pada kasus patologis; patologi
2
kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pada kegawatdaruratan kasus
3
patologis kegawatdaruratan kebidanan
C Penegakan Diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada
1
kegawatdaruratan kebidanan
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kegawatdaruratan
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan;mempersiapkan klien
1
pada patologis kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kegawatdaruratan kebidanan
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidana
K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan klien/pasien pa

2 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan klien/pas
L Pelayanan kesehatan Masyarakat
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada Masyarakat/ Kelompok
III
1
IV
A
1
2
B
1
C
1
PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis ilmiah di bidang kesehatan;yang tidak di publikasika
PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
Mengikuti seminar sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota
Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota
Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun
kegiatan
kegiatan
35
0
35
kegiatan
35
10 kegiatan
35
0
10 kegiatan
10 kegiatan
10 rencana
35
0
35
0
35
0
kegiatan
35
kegiatan
10 kegiatan
35
35
0
35
0
0
0
0
0
0
35
0
35
10 kegiatan
10 klien/pasien
10 rujukan
laporan
10 laporan
10 laporan
kegiatan
Buku
kali
kali
Tahun
Penghargaan
456

BULAN FEBRUARI 2014
Nama
NIP
19740927 200604 2 003

target
NO
Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I
PENDIDIKAN
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II
II
PELAYANAN KEBIDANAN
1 mempersiapkan pelayanan kebidanan
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdarurat
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatd
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaru
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdarurata
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis
ijazah
sertifikat
0
0
kegiatan
32
0
32
32
32
0
32
0
32
0
32
0
32
32
32
0
32
0
0
0
0
32
0
32
0
32
0
32
32
0
7
0
0
0
0
0
0
0
0
kegiatan
kegiatan
10 kegiatan
10 kegiatan
10 kegiatan
10 rencana
kegiatan
kegiatan
10 kegiatan
klien/pasien
10 klien/pasien
10 rujukan
laporan

1 Membuat karya tulis ilmiah
III
IV
A
1
2
B
1
C
1

10 laporan
10 laporan
kegiatan
makalah
kali
kali
Tahun
Penghargaan
519

BULAN MARET 2014
Nama
NIP
:
:

19740927 200604 2 003
target
NO
Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I
PENDIDIKAN
II
PELAYANAN KEBIDANAN
H Pelaksanaan KIE
ijazah
sertifikat
0
0
kegiatan
38
0
38
38
38
0
38
0
38
0
38
0
38
38
38
0
38
0
0
0
0
0
0
38
0
38
0
38
0
kegiatan
kegiatan
10 kegiatan
10 kegiatan
10 kegiatan
10 rencana
kegiatan
kegiatan
10 kegiatan
klien/pasien
10 klien/pasien
10 rujukan
laporan

III
IV
A
1
2
B
1
C
1

10 laporan
10 laporan
kegiatan
makalah
0
kali
kali
Tahun
Penghargaan
0
0
0
0
0
0
532

BULAN APRIL 2014
Nama
NIP
19740927 200604 2 003

target
NO
Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I
PENDIDIKAN
II
PELAYANAN KEBIDANAN
H Pelaksanaan KIE
ijazah
sertifikat
0
0
kegiatan
120
kegiatan
kegiatan
10 kegiatan
120
120
120
10 kegiatan
120
10 kegiatan
50
10 rencana
50
kegiatan
kegiatan
10 kegiatan
50
120
50
klien/pasien
120
10 klien/pasien
50
10 rujukan
10
laporan
10
III

IV
A
1
2
B
1
C
1

10 laporan
10 laporan
kegiatan
makalah
kali
kali
2
2
Tahun
Penghargaan
1
1117

BULAN MEI 2014
Nama
NIP
:
:

19740927 200604 2 003
Target
NO
Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I
PENDIDIKAN
II
PELAYANAN KEBIDANAN
H Pelaksanaan KIE
ijazah
sertifikat
0
0
kegiatan
120
kegiatan
kegiatan
10 kegiatan
120
120
120
10 kegiatan
120
10 kegiatan
50
10 rencana
50
kegiatan
kegiatan
10 kegiatan
50
120
50
klien/pasien
120
10 klien/pasien
50
10 rujukan
10
laporan
10
III

IV
A
1
2
B
1
C
1

10 laporan
10 laporan
kegiatan
makalah
kali
kali
2
2
Tahun
Penghargaan
1
1117

BULAN JUNI 2014
Nama
NIP
:
:

19740927 200604 2 003
target
NO
Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I
PENDIDIKAN
II
PELAYANAN KEBIDANAN
H Pelaksanaan KIE
ijazah
sertifikat
0
0
kegiatan
120
kegiatan
kegiatan
10 kegiatan
120
120
120
10 kegiatan
120
10 kegiatan
50
10 rencana
50
kegiatan
kegiatan
10 kegiatan
50
120
50
klien/pasien
120
10 klien/pasien
50
10 rujukan
10
laporan
10
III

IV
A
1
2
B
1
C
1

10 laporan
10 laporan
kegiatan
makalah
kali
kali
2
2
Tahun
Penghargaan
1
1117
nilai
Waktu
Target angka
Realisasi volume kegiatan
kredit
Realisasi
Kekurangan
angka kredit
AK
100
0.001
35
0
35
0.035
0
0.105
0.003
0.035
0
0.105
0.004
0.14
35
0.14
0.006
0.21
35
0
0.21
0
0
0.175
35
0
0.21
0
0.28
0
0
35
0
35
0
0.175
0
0.21
0
0.28
0
0.005
0.175
35
0.004
0.004
35
35
0
35
0
0
0
0
0
0
35
0
35
0
0
0.175
0.14
0.14
0
0.14
0
0
0
0
0
0
0
0
0.28
0
0
0
0
0
0.012
0.14
0.14
0
0.14
0
0
0
0
0
0
0
0
0.28
0
0
3.5
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0.75
0.75
0.75
2.78
0.005
0.006
0.008
0.004
0.06
0.03
0.002
0.008
0.008
2.78
456
0
0
0
0
0
0
Paraf
Atasan
Langs
ung
Bobot
Bukti
Fisik
( diambil dari lap harian )
target angka
realisasi kegiatan
realisasi
kekurangan
angka kredit
AK
nilai
kredit
100
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0.001
0.032
0.032
0.003
0.004
0.006
0.096
0.128
0.192
0.096
0.128
0.0192
0
0
0.1728
0.005
0.16
0.016
0.144
0.006
0.192
0.019
0.1728
0.008
0.256
0.026
0.2304
0.0025
0.004
0.004
0.08
0.128
0.128
0.080
0.128
0.013
0
0
0.1152
0.004
0.128
32
0
32
32
32
0
32
0
32
0
32
0
32
32
32
0
32
0
0.128
0.06
0
0
0
0
0.685
0.835
0.03
0.002
0
0
0
32
0
32
0
32
0
32
32
0
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0.008
0.008
0.012
3.5
1
1
0
0
0.175
0
1.520
519
Paraf
Atasan
Langsung
WAKTU
Bukti
Fisik
bobot
target angka
realisasi kegiatan
realisasi
kekurangan
angka kredit
AK
nilai
kredit
100
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0.001
0.114
0.152
0.023
0
0
0.000
0.005
0.019
0.019
0.000
0.006
0.0228
0.0228
0.008
0.0304
0.0304
0.0025
0.004
0.004
0.095
0.152
0.0152
0.095
0.152
0.0152
0
0
0
0.004
0.152
0
0
38
0
38
38
38
0
38
0
38
0
38
0
38
38
38
0
38
0
0.038
0.003
0.004
0.006
0.038
0
0.114
0.152
0.0228
0.152
0
0
0
0
0.813
0.000
0.06
0.03
0.002
0
0
0
0
0.008
0.008
0.012
3.5
1
1
0.175
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.8132
0
0
0
0
0
38
0
38
0
38
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
532
Paraf
Atasan
Langsung
WAKTU
Bukti
Fisik
bobot
target angka
realisasi kegiatan
nilai
kredit
100
2
0
0
0
0
0.001
0.12
0.003
0.004
0.006
realisasi
kekurangan
angka kredit
AK
0
0
0
0
120
0.12
0.36
0.48
0.072
120
120
120
0.36
0.48
0.072
0
0
0.000
0.005
0.06
120
0.06
0.006
0.03
50
0.03
0.000
0.008
0.04
50
0.04
0.000
0.0025
0.004
0.004
0.125
0.48
0.02
50
120
50
0.125
0.48
0.020
0
0
0
0.004
0.48
120
0.48
0.06
0.3
50
0.3
0.03
0.03
10
0.03
0.002
0.02
10
0.02
3.5
3.5
3.5
1
1
2
2
2
2
2
2
0
0
0.175
0.175
0.175
1116
10.292
0.008
0.008
0.012
11.292
Paraf
Atasan
Langsung
WAKTU
Bukti
Fisik
bobot
Target angka
Realisasi kegiatan
Realisasi
Kekurangan
angka kredit
AK
nilai
kredit
100
2
0
0
0
0
0.001
0.12
0.003
0.004
0.006
Bukti
Fisik
Waktu
0
0
0
0
120
0.12
0.36
0.48
0.072
120
120
120
0.36
0.48
0.072
0
0
0
0.005
0.06
120
0.06
0.006
0.03
50
0.03
0.008
0.04
50
0.04
0.0025
0.004
0.004
0.125
0.48
0.02
50
120
50
0.125
0.48
0.02
0
0
0
0.004
0.48
120
0.48
0.06
0.3
50
0.3
0.03
0.03
10
0.03
0.002
0.02
10
0.02
3.5
0.008
0.008
0.012
3.5
3.5
1
1
2
2
2
2
2
2
0
0
0.175
0.175
0.175
6.792
4.5
11.292
1115
Paraf
Atasan
Langsung
Bobot
target angka
realisasi kegiatan
nilai
kredit
100
2
0
0
0
0
0.001
0.12
0.003
0.004
0.006
realisasi
kekurangan
angka kredit
AK
0
0
0
0
120
0.12
0.36
0.48
0.072
120
120
120
0.36
0.48
0.072
0
0
0
0.005
0.06
120
0.06
0.006
0.03
50
0.03
0.008
0.04
50
0.04
0.0025
0.004
0.004
0.125
0.48
0.02
50
120
50
0.125
0.48
0
0
0.02
0.004
0.48
120
0.48
0.06
0.3
50
0.3
0.03
0.03
10
0.03
0.002
0.02
10
0.02
3.5
0.008
0.008
0.012
3.5
3.5
1
1
2
2
1
0
1
0
1
2
0.175
0.175
0.175
1112
3.792
7.5
11.292
Paraf
Atasan
Langsung
WAKTU
Bukti
Fisik
bobot
SEMESTER I
DATA PEGAWAI
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama:
NIP :
19740927 200604 2 003
Nomor Seri Karpeg :
N129586
Pangkat / Golongan
Penata Muda / III A
Terhitung mulai tanggal :
01 April 2014
Tempat Tanggal Lahir
Karawang , 27 September 1974
Jenis Kelamin
Perempuan
Pendidikan yang telah
D.IV Kebidanan
diperhitungkan angka kreditnya :
Jabatan :
Bidan Pertama
Unit Organisasi :
DINAS KESEHATAN KAB. KARAWANG
DATI I
PROVINSI JAWA BARAT
DATI II
KABUPATEN KARAWANG
Unit Kerja :
UPTD PUSKESMAS KLARI
Induk Organisasi:
PEMDA KAB KARAWANG
Atasan langsung
KET : I diisi dengan data atasan langsung
II diisi dengan nama pimpinan Rumah
Nama Atasan
NIP
Pangkat / Golongan ruang / TMT
Jabatan
Unit Kerja
dr. Dini Nurdianti P,M.Epid

19730903 200501 2 006
Penata TK I/III D
Kepala UPTD Puskesmas Klari
UPTD Puskesmas Klari
DATA LAIN - LAIN

Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibu
SEMESTER I
BULAN : JANUARI 2014

BULAN : FEBRUARI 2014
BULAN : MARET 2014
BULAN : APRIL 2014
BULAN : MEI 2014
BULAN : JUNI 2014
Masa Penilaian Januari s/d Juni 2014
DATA KEGIATAN:
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
NOMOR
Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
II PELAYANAN KEBIDANAN

2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pada kasus patologis; patologi kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pada kegawatdaruratan kasus patologis
3 kegawatdaruratan kebidanan
Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan
1 kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan;mempersiapkan klien pada
1 patologis kebidanan
H Pelaksanaan KIE
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidana
2 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien kegawatdarurata
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan klien/pasien patologis k
2 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan klien/pasien kegaw
III PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dg
1
gagasan sendiri yg tdk dipublikasikan
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun
Persyaratan untuk kenaikan

pangkat :
PAK Terakhir
DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
SEMESTER I 2014
Karawang, 31 Januari 2014
Karawang, 28 Februari 2014
Karawang, 31 Maret 2014
Karawang, 30 April 2014
Karawang, 31 Mei 2014
Karawang, 30 Juni 2014
ANGKA KREDIT
diisi dengan nilai angka kredit yg telah

ditentukan oleh Menpan
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
BUKTI FISIK
KETERANGAN
satuan hasil
Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
tingkat dibawah level ) / 80 %
( bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)
100
2
ijazah
sertifikat
0.001
kegiatan
0.003
kegiatan
0.004
kegiatan
0.006
10 kegiatan
0.005
10 kegiatan
0.006
0.008
10 kegiatan
10 pemeriksaan
10 rencana
0.005
kegiatan
0.004
0.004
kegiatan
10 kegiatan
0.004
10 kegiatan
0.06
10 klien/pasien
0.03
10 rujukan
0.002
0.008
laporan
10 Laporan
0.008
0.008
10 Laporan
10 Laporan
0.012
kegiatan
3.5
makalah
1
1
0.75
1
kali
kali
Tahun
Penghargaan
INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN

BULAN : JUNI 2014
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA
4. JABATAN
Bidan Pertama
2. NIP
3. PANGKAT/GOLONGAN
:
:
19740927 200604 2 003

Penata Muda / III A
5. UNIT KERJA
6. INDUK ORGANISASI
:
:

PEMDA KAB KARAWANG
NO
JUMLAH KEGIATAN PER HARI

1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JML
KEG
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
0
0
2 PELAYANAN KEBIDANAN
1
Mempersiapkan pelayanan kebidanan
35

1
Melaksanakan anamnesa klien pada kasus patologis;patologi kebidanan
35
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pada kasus patologis; patologi kebidanan
35
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pada kegawatdaruratan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
35
35
35
35

1
Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan
1
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan

1
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan

1
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan;mempersiapkan klien pada patologis kebidanan
35
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis
35
Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan
35
35

1
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis
H Pelaksanaan KIE
35
35
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan

35
1
2
L
1
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan klien/pasien kegawatdaruratan kebidanan
Pelayanan kesehatan Masyarakat
Melaksanakan asuhan kebidanan pada Masyarakat/ Kelompok
3
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
35
35
Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dg gagasan sendiri yg tdk dipublikasikan
1
J
III
Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis

Evaluasi asuhan kebidanan
8
0
II PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
JUMLAH
568
Paraf Atasan Langsung

Mengetahui

Bidan Pertama

Penata TK I/III D
19730903 200501 2 006

Penata Muda / III A
19740927 200604 2 003
AK
JML AK
SATUAN
HASIL
KET
SMAS KLARI
KARAWANG
100.000
2.000
0.000
0.000
ijazah
sertifikat
100%
100%
0.001
0.035
kegiatan
100%
0.003
0.105
kegiatan
100%
0.004
0.014
kegiatan
100%
0.006
0.021
10 kegiatan 100%
0.005
0.018
10 kegiatan 100%
0.006
0.021
10 kegiatan 100%
0.008
0.028
10 rencana
100%
0.005
0.175
kegiatan
100%
0.004
0.140
kegiatan
100%
0.004
0.014
10 kegiatan 100%
0.004
0.140
10 kegiatan 100%
0.060
0.210
10 klien/pasien
100%
0.030
0.105
10 rujukan
100%
0.002
0.070
laporan
100%
0.008
0.008
0.028
0.028
10 laporan
10 laporan
100%
100%
0.012
0.096
kegiatan
100%
3.5
0.000
makalah
100%
1.000
0.000
kali
100%
1.000
0.175
0.000
kali
Tahun
100%
100%
1.248
Bidan Pertama
Penata Muda / III A
19740927 200604 2 003
INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN

SEMESTER I 2014
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA
2. NIP
3. PANGKAT/GOLONGAN
NO
: Hj. Dewi Yulianti, SST

: 19740927 200604 2 003
Penata Muda / III A
1
2
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
II
PELAYANAN KEBIDANAN
1 Melaksanakan anamnesa klien pada kasus patologis;pato
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pada kasus p
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pada
3 kegawatdaruratan kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan
1
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada k
1
2
3
G
1
H
1
I
4. JABATAN
5. UNIT KERJA
6. INDUK ORGANISASI
SEMESTER I TAHUN 2014

JANUARI FEBRUARI MARET
APRIL
3
4
5
6
: Bidan Pertama
: UPTD PUSKESMAS KLARI
: PEMDA KAB KARAWANG
MEI
7
JUNI
8
JUMLAH
KEGIATA
N
9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
26
32
38
36
37
35
204
26
26
32
32
38
38
36
36
37
37
35
35
204
204
26
32
38
36
37
35
204
26
32
38
36
37
35
204
26
32
38
36
37
35
204
26
32
38
36
37
35
204
26
32
38
36
37
35
204

Pelaksanaan asuhan kebidanan
Pelaksanaan KIE
26
26
32
32
38
38
36
36
37
37
35
35
204
204
26
32
38
36
37
35
204
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdarur
26
32
38
36
37
35
204
Melakukan persiapan pelayanan asuhan

kebidanan;mempersiapkan klien pada patologis kebidanan
Rujukan asuhan kebidanan

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien
1
patologis kebidanan
26
32
38
36
37
35
204
26
32
38
36
37
35
204
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan k

2 Melakukan dokumentasi pad
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada Masyarakat/
26
26
32
32
38
38
36
36
37
37
35
35
204
204
46
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
424
519
615
585
600
III
1
IV
Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dg gagasan sendiri yg tdk
dipublikasikan
A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebi

B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebid
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
568
3311
Mengetahui

Bidan Pertama

Penata TK I/III D
19730903 200501 2 006

Penata Muda / III A
19740927 200604 2 003
an Pertama
TD PUSKESMAS KLARI
MDA KAB KARAWANG
ANGKA
KREDIT
10
JUMLAH
ANGKA
KREDIT
11
SATUAN
HASIL
12
100
2
0.000
0.000
ijazah
sertifikat
0.001
0.204
kegiatan
0.003
0.004
0.612
0.816
kegiatan
kegiatan
0.006
0.122
10 kegiatan
0.005
0.102
10 kegiatan
0.006
0.122
10 kegiatan
0.008
0.163
10 rencana
0.005
1.020
kegiatan
0.004
0.004
0.816
0.082
kegiatan
10 kegiatan
0.004
0.816
10 kegiatan
0.06
1.224
10 klien/pasien
0.03
0.612
10 rujukan
0.002
0.408
laporan
0.008
0.008
0.163
0.163
10 laporan
10 laporan
0.012
0.552
kegiatan
3.5
0.000
makalah
1
1
0.000
0.000
kali
kali
0.75
0.750
Tahun
8.748

Bidan Pertama

Penata Muda / III A
19740927 200604 2 003
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
:
:
:
:
:

19730903 200501 2 006
Penata TK I/III D
:
:
:
:
:

19740927 200604 2 003
Penata Muda / III A
Bidan Pertama
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Telah melakukan kegiatan pelayanan laboratorium kesehatan :
N
O
URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

1
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
II
PELAYANAN KEBIDANAN
1 Melaksanakan anamnesa klien pada kasus patologis;patologi kebi
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pada kasus patologis;
2
patologi kebidanan
Melaksanakan
pemeriksaan fisik klien pada kegawatdaruratan
3
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
1
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdar
1
2
SEMESTER
SATUAN
HASIL
JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
ANGKA
KREDIT
Semester I/2014
Semester I/2014
ijazah
sertifikat
0
0
100
2
Semester I/2014
kegiatan
204
0.001
Semester I/2014
Semester I/2014
Semester I/2014
Semester I/2014
Semester I/2014
Semester I/2014
Semester I/2014
3
kegiatan
kegiatan
10 kegiatan
0
10 kegiatan
0
10 kegiatan
4
204
204
204
0
204
0
204
0.003
0.004
0.006
0
0.005
0
0.006
Semester I/2014
10 rencana
204
0.008
F
1
2
3
G
1
H
Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

Pelaksanaan KIE
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan
1
I
1
J
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan klien/

2 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada Masyarakat/ Kelompo
B
Keanggotaan dalam organisasi
Profesi di bidang kebidanan
1
Menjadi anggota organisasi
profesi sebagai anggota
Semester I/2014
Semester I/2014
Semester I/2014
kegiatan
kegiatan
10 kegiatan
204
204
204
0.005
0.004
0.004
Semester I/2014
10 kegiatan
204
0.004
Semester I/2014
10 klien/pasien
204
0.06
Semester I/2014
10 rujukan
204
0.03
Semester I/2014
Semester I/2014
laporan
204
0.002
10 laporan
10 laporan
204
204
0.008
0.008
kegiatan
46
0.012
Kegiatan
0.75
Semester I/2014
Semester I/2014
Jumlah
3311
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

19730903 200501 2 006
JUMLAH
ANGKA KREDIT
KETERANGA
N/ BUKTI
FISIK
0
0
ijazah
sertifikat
0.204
kegiatan
0.612
0.816
0.1224
kegiatan
kegiatan
10 kegiatan
0.102
10 kegiatan
0
10 kegiatan
8
0.1224
0.1632
10 rencana
arawang, 30 Juni 2014

a UPTD Puskesmas Klari
Dini Nurdianti P,M.Epid

730903 200501 2 006
1.02
0.816
0.0816
kegiatan
kegiatan
10 kegiatan
0.816
10 kegiatan
1.224
10 klien/pasien
0.612
10 rujukan
0.408
laporan
0.1632
0.1632
10 Laporan
10 Laporan
0.552
Kegiatan
0.75
1 Tahun
8.748
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL KEBIDANAN

Masa Penilaian Januari s/d Juni 2014
KETERANGAN PERORANGAN
I
1
Nama
NIP
19740927 200604 2 003
Nomor Seri KARPEG
N129586
Tempat dan tanggal lahir
Jenis Kelamin
Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
D.IV Kebidanan
Pangkat/ golongan ruang/ TMT
Penata Muda / III A
Jabatan
Bidan Pertama
Masa Kerja Golongan
Lama
Baru
10 Unit Kerja
NO
I

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV
B
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya ..
II PELAYANAN KEBIDANAN
1
B
Pengkajian kepada klien/pasien
1
Melaksanakan anamnesa klien pada kasus patologis;patologi kebidanan
2
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pada kasus patologis; patologi kebidanan
3
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pada kegawatdaruratan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL
INSTANSI PEN
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
0.204
0.612
0.816
0.1224
NO

1
D
1
Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan

Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan
E
1
F
1
2
3
G
1
H
1
Penyusunan rencana asuhan kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan;mempersiapkan klien pada patologis kebidanan
Pelaksanaan KIE
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan
Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
I
1
J
1
K
1
2
L
1
III
1
2
L

INSTANSI PENGUSUL
INSTANSI PEN
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
0.102
0.1224
0.1632
1.02
0.816
0.0816
0.816
1.224
0.612
0.408

Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dg gagasan sendiri yg tdk dipublikasikan
JUMLAH UNSUR UTAMA
2
0.1632
0.1632
0.552
129.064
3
7.998
4
137.062
5
URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

0
0
0
0
0
0

0.75
0.75

0
0.75
0.75
129.064
8.748
137.812
1
IV

A
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
NO

INSTANSI PENGUSUL
INSTANSI PEN
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1
2
3
4
5
6
PAK Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll

19730903 200501 2 006
Catatan Tim Penilai
..Tanggal
Ketua Tim Penilai
NIP
Catatan Pejabat Penilai
..Tanggal
Pejabat Penilai
NIP
ber 1974
LARI

INSTANSI PENILAI
BARU
JML

INSTANSI PENILAI
BARU
JML

INSTANSI PENILAI
BARU
JML

19730903 200501 2 006
..Tanggal
..Tanggal
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
0
Masa Penilaian Semester I 2006 s.d. Semester I 2009
KETERANGAN PERORANGAN
I
1
Nama
NIP
19740927 200604 2 003
Nomor Seri KARPEG
N129586
Tempat dan tanggal lahir
Jenis Kelamin
Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
D.IV Kebidanan
Pangkat/ golongan ruang/ TMT
Penata Muda / III A
Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama
Bidan Pertama
Masa Kerja Golongan
10 Unit Kerja
Lama
Baru
NO
I

INSTANSI PENGUSUL
INSTANSI PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JML

UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV
B
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya ..
2 PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
B
Pengkajian kepada klien/pasien
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pada kasus patologis; patologi kebidanan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pada kegawatdaruratan kasus patologis kegawatdaruratan kebida
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan kebidanan
D Pelaksanaan KIE
2 Rujukan asuhan kebidanan
4 Evaluasi asuhan kebidanan
5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan
6 Dokumentasi Pelayanan Kebidanan
E
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan klien/pasien kegawatdaruratan kebidanan
2 Pelayanan kesehatan Masyarakat
3
JUMLAH UNSUR UTAMA
35
0.4179
0.386
0.2886
0.5556
0.1897
0.0028
0.0028
0.5569
0.2427
1.144
0.3279
1.674
0.3102
1.078
0.153
0.157
1.241
0.564
0.159
0.2658
0.024
0.0576
0.0448
44.843
35
0.4179
0
0.386
0.2886
0.5556
0.1897
0.0028
0.0028
0.5569
0.2427
1.144
0.3279
1.674
0.3102
0
1.078
0
0.153
0.1565
1.241
0.564
0.159
0.2658
0
0.024
0.0576
0.0448
0
0
II
3
0
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
A
1
2
B
1
C
1
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
4
4
0.75
4.75
49.593
0
0
0
0
4
0
0
0.75
0
0
0
0
0
49.593
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1
2
3
4
5
6
PAK Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
Pejabat Pengusul
0
0
0
Catatan Tim Penilai
..Tanggal
Ketua Tim Penilai
NIP
Catatan Pejabat Penilai
..Tanggal
Pejabat Penilai
NIP
35
0.0035
0.4144
0.1023
0.0159
0.1632
0.0441
0.0021
0.0021
0.1212
0.0042
0.22
0.0141
0.25
0.0532
0
0.0801
0.1576
0.0455
0.004
0.0438
0.0344
0.028
0.1713
0.0648
0.0924
0.007
0.0441
0.0423
0.0396
0.0252
0.1152
0.0792
0.441
0.0954
0.5312
0.019
0.0318
0.0333
0.099
0.0495
0.148
0.0116
0.1551
0.0612
0.22
0.0666
0.2452
0.091
0.0643
0.0417
0.0684
0.0399
0.0007
0.0007
0.0838
0.024
0.164
0.0579
0.2572
0.062
0.22
0.256
0.072
0.16
0.164
0.206
0.0335
0.035
0.1825
0.06
0.028
0.0496
0.028
0.0085
0.22
0.0096
0.008
0.028
0.008
0.011
0.074
0.028
0.014
0.0096
0.0225
0.0465
0.573
0.04
0.051
0.064
0.023
0.028
0.099
0.28
0.035
0.0624
0.038
0.0275
0.0925
0.1464
0.023
0.0522
0.0498
0.0408
0
0.0444
0.2424
0.0734
0.024
0.0576
0.0448
0.75
36.6045
3.1223
0.7
3.1316
4.306
1.7284
49.593
FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO
1
2
3
4
5
NO
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
19730903 200501 2 006
Pangkat/Gol Penata TK I/III D
Jabatan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Klari
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Persiapan Pelayanan Kebidanan
Pengkajian Kepada Klien / Pasien
2
3
4
C
Melaksanakan anamnesa klien pada kasus patologis;patologi

kebidanan
patologi kebidanan
kegawatdaruratan kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan
Penegakan Diagnosa Kebidanan
AK
bobot nilai
bobot nilai x kuantitas
0.001
0.035
0.003
0.105
0.004
0.14
0.006
0.21
0.005
0.175
0.006
0.21
0.008
0.28
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
kegawatdaruratan
NO
1
2
3
4
5
Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada
kegawatdaruratan

0.005
0.175
0.004
0.14
0.004
0.14
Pelayanan Asuhan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada

kasus fisiologis tanpa masalah persalinan - Kala : I
0.004
0.14
Pelaksanaan KIE
0.06
0.03
Melakukan KIE klien / pasien secara individu pada kasus

patologis kegawatdaruratan
I
Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis
Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada

kasus fisiologis tanpa masalah
Membuat karya tulis ilmiah di bidang kesehatan;yang tidak di
publikasikan
0.002
3.5
Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang

Kebidanan

0.75
1
JUMLAH
0.75
0
2.5
Pejabat Penilai,

19730903 200501 2 006
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A

Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan
pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian pemanfaat
kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
ERJA
PIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama
NIP
19740927 200604 2 003
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III A
Jabatan
Bidan Pertama
Unit Kerja
TARGET
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUTU
WAKTU

Nama
NIP
19740927 200604 2 003
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda / III A
Jabatan
Bidan Pertama
Unit Kerja
REALISASI
BIAYA
AK
KUANT/OUTPUT
KUAL/
MUTU
WAKTU
bobot nilai x
kuantitas
35
kegiatan
100
12
Bulan
0.04
35
kegiatan
80
12
Bulan
35
kegiatan
100
12
Bulan
0.11
35
kegiatan
80
12
Bulan
35
kegiatan
100
12
Bulan
0.14
35
kegiatan
80
12
Bulan
35
10 kegiatan
100
12
Bulan
0.02
35
10 kegiatan
80
12
Bulan
35
10 kegiatan
80
12
Bulan
35
10 kegiatan
80
12
Bulan
35
10 rencana
80
12
Bulan
0.18
35
kegiatan
80
12
Bulan
0.14
35
kegiatan
80
0.01
35
10 kegiatan
80
12
Bulan
35
10 kegiatan
80
12
Bulan
10
klien/pasien
80
12
Bulan
10 rujukan
80
12
Bulan
35
10 kegiatan
100
12
Bulan
0.02
-
35
10 kegiatan
100
12
Bulan
0.02
-
35
10 rencana
100
12
Bulan
0.03
-
35
kegiatan
35
kegiatan
35
10 kegiatan
100
100
12
12
Bulan
Bulan
35
10 kegiatan
100
12
Bulan
0.14
-
10
klien/pasien
100
12
Bulan
10 rujukan
100
12
Bulan
laporan
100
12
Bulan
laporan
80
12
Bulan
makalah
80
12
Bulan
kali
80
12
Bulan
kali
80
12
Bulan
Tahun
80
12
Bulan
80
12
Bulan
makalah
100
12
Bulan
kali
100
12
Bulan
kali
100
12
Bulan
Tahun
100
12
Bulan
0.75
sertifikat
100
12
Bulan
386
1.587
Soreang , 02 Januari 2016
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

19740927 200604 2 003
ILAYAH III.A
kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian
engendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten,
386
catatan : nilai ijasah ( 1 ) dan sttpl ( 1 ) = 2 + 1177 = 10
YANG DINILAI
Yulianti, SST
200604 2 003
uda / III A
ama
SKESMAS KLARI
SASI
BIAYA
n sttpl ( 1 ) = 2 + 1177 = 1099

NO
1
2
3
4
5
NO
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
19730903 200501 2 006
Jabatan
2
3
4
C
Melaksanakan anamnesa klien pada kasus patologis;patologi

kebidanan
patologi kebidanan
kebidanan
AK
bobot nilai
0.001
0.035
0.003
0.105
0.004
0.14
0.006
0.21
0.005
0.175
0.006
0.21
0.008
0.28
kegawatdaruratan
NO
1
2
3
4
5

kegawatdaruratan

0.005
0.175
0.004
0.14
0.004
0.14

0.004
0.14
Pelaksanaan KIE
0.06

Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada

kasus fisiologis tanpa masalah
Membuat karya tulis ilmiah di bidang kesehatan;yang tidak di
publikasikan
0.03
0.002
3.5

Kebidanan

0.75
1
JUMLAH
0.75
0
2.5
Pejabat Penilai,

19730903 200501 2 006
ERJA
PIL
Nama
NIP
19740927 200604 2 003
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III A
Jabatan
Bidan Pertama
Unit Kerja
TARGET
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUTU
WAKTU

Nama
NIP
19740927 200604 2 003
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda / III A
Jabatan
Bidan Pertama
Unit Kerja
REALISASI
BIAYA
AK
KUANT/OUTPUT
KUAL/
MUTU
WAKTU
bobot nilai x
kuantitas
35
kegiatan
100
12
Bulan
0.03
32
kegiatan
80
12
Bulan
35
kegiatan
100
12
Bulan
0.10
32
kegiatan
80
12
Bulan
35
kegiatan
100
12
Bulan
0.13
32
kegiatan
80
12
Bulan
35
10 kegiatan
100
12
Bulan
0.02
32
10 kegiatan
80
12
Bulan
32
10 kegiatan
80
12
Bulan
32
10 kegiatan
80
12
Bulan
32
10 rencana
80
12
Bulan
0.16
32
kegiatan
80
12
Bulan
0.13
32
kegiatan
80
0.01
32
10 kegiatan
80
12
Bulan
32
10 kegiatan
80
12
Bulan
10 klien/pasien
80
12
Bulan
35
10 kegiatan
100
12
Bulan
0.02
-
35
10 kegiatan
100
12
Bulan
0.02
-
35
10 rencana
100
12
Bulan
0.03
-
35
kegiatan
35
kegiatan
35
10 kegiatan
100
100
12
12
Bulan
Bulan
35
10 kegiatan
100
12
Bulan
0.13
-
10
klien/pasien
100
12
Bulan
10 rujukan
100
12
Bulan
10 rujukan
80
12
Bulan
laporan
80
12
Bulan
makalah
80
12
Bulan
kali
80
12
Bulan
kali
80
12
Bulan
laporan
100
12
Bulan
makalah
100
12
Bulan
kali
100
12
Bulan
kali
100
12
Bulan
Tahun
100
12
Bulan
Tahun
80
12
Bulan
sertifikat
100
12
Bulan
sertifikat
80
12
Bulan
386
0.765
Bandung, 01 Februari 2016

19740927 200604 2 003
352
NG DINILAI
Yulianti, SST
200604 2 003
uda / III A
ama
SKESMAS KLARI
ASI
BIAYA
PENGHITUNGAN
NILAI
CAPAIAN
SKP

NO
1
2
3
4
5
I. PEJABAT PENILAI
Nama
dr. Dini Nurdianti P,M.Epi
NIP
19730903 200501 2 006
Jabatan
Kepala UPTD Puskesmas K
NO
A
1
B
2
3
4
C
F
1
2
3
G
1
H
Persiapan
Pelayanan
Kebidanan
Mempersiapkan
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
Klien
/ Pasien anamnesa
Melaksanakan
klien pada kasus
patologis;patologi
Melaksanakan
kebidanan fisik klien
pemeriksaan
Melaksanakan
pada kasus patologis;
pemeriksaan
fisik klien
patologi
kebidanan
pada
kegawatdaruratan
kasus patologis
kegawatdaruratan
Penegakan
Diagnosa
kebidanan
Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai
dengan hasil pengkajian
pada kegawatdaruratan
kebidanan
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain
Penyusunan Rencana
Asuhan
Kebidanan
Menyusun
rencana
operasional asuhan
kebidanan pada
kegawatdaruratan
Persiapan Pelayanan
Melakukan
persiapan
Asuhan Kebidanan
pelayanan asuhan
kebidanan;mempersiapka
n klien pada patologis
Mempersiapkan
alat dan
kebidanan
obat pada kasus patologis
Mempersiapkan alat dan
obat pada
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
Melaksanakan
Kebidanan asuhan
kebidanan pada klien/
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
persalinan
- Kala
Pelaksanaan
KIE: I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu
pada kasus patologis
kegawatdaruratan
NO
1
2
3
4
5
AK

Nama
NIP
19740927 200604 2 003
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda / III A
Jabatan
Bidan Pertama
Unit Kerja
TARGET
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUT
U
WAKTU
bobot
nilai
0.001
0.035
35
kegiatan
100
12
Bulan
0.003
0.105
35
kegiatan
100
12
Bulan
0.004
0.14
35
kegiatan
100
12
Bulan
0.006
0.21
35
10 kegiatan
100
12
Bulan
0.005
0.175
35
10 kegiatan
100
12
Bulan
0.006
0.21
35
10 kegiatan
100
12
Bulan
0.008
0.28
35
10 rencana
100
12
Bulan
0.005
0.175
35
kegiatan
100
12
Bulan
0.004
0.14
35
kegiatan
0.004
0.14
35
10 kegiatan
100
12
Bulan
0.004
0.14
35
10 kegiatan
100
12
Bulan
0.06
10
klien/pasien
100
12
Bulan
I
1
J
1
K
L
A
1
2
B
Rujukan Asuhan
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
pasien pada kasus
patologis
Evaluasi Asuhan
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
pasien pada kasus
fisiologis
tanpa masalah
PENGEMBANGAN
PROFESI
Membuat karya tulis
ilmiah di bidang
kesehatan;yang tidak di
publikasikan
PENUNJANG TUGAS
KEBIDANAN
Peran serta dalam
Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
organisasi Profesi di
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai
anggota
Perolehan
penghargaan /Tanda Jasa
0.03
10 rujukan
100
12
Bulan
0.002
laporan
100
12
Bulan
3.5
makalah
100
12
Bulan
kali
100
12
Bulan
kali
100
12
Bulan
0.75
Tahun
100
12
Bulan
sertifikat
100
12
Bulan
2.5
386
0.75
JUMLAH
Pejabat Penilai,
Ciamis , 01 Maret 2014


19730903 200501 2 006

19740927 200604 2 003

Nama
NIP
19740927 200604 2 003
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda / III A
Jabatan
Bidan Pertama
Unit Kerja
REALISASI
RI
BIAYA
AK
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUT
U
WAKTU
BIAYA
0.04
38
kegiatan
80
12
Bulan
0.11
38
kegiatan
80
12
Bulan
0.15
38
kegiatan
80
12
Bulan
0.02
38
10 kegiatan
80
12
Bulan
38
10 kegiatan
80
12
Bulan
38
10 kegiatan
80
12
Bulan
38
10 rencana
80
12
Bulan
0.19
38
kegiatan
80
12
Bulan
0.15
38
kegiatan
80
0.02
38
10 kegiatan
80
12
Bulan
38
10 kegiatan
80
12
Bulan
10
klien/pasien
80
12
Bulan
0.02
-
0.02
-
0.03
-
0.15
-
et 2014
Yang Dinilai
i, SST
4 2 003
10 rujukan
80
12
Bulan
laporan
80
12
Bulan
makalah
80
12
Bulan
kali
80
12
Bulan
kali
80
12
Bulan
Tahun
80
12
Bulan
sertifikat
80
12
Bulan
0.908
418

NO
1
2
3
4
5
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
19730903 200501 2 006
Jabatan
NO
A
1
B
2
3
4
C
F
1
2
3
G
1
H
NO
1
2
3
4
5
AK
Persiapan
bobot
Pelayanan
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
0.001
0.035
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
Klien / Pasien anamnesa
Melaksanakan
klien pada kasus
0.003
0.105
patologis;patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik klien
Melaksanakan
0.004
0.14
pada
kasus patologis;
pemeriksaan
fisik klien
patologi
kebidanan
0.006
0.21
kasus patologis
kegawatdaruratan
Penegakan
Diagnosa
kebidanan
Kebidanan
0.005
0.175
kebidanan
0.006
0.21
Penyusunan Rencana
Asuhan Kebidanan
Menyusun
rencana
operasional asuhan
0.008
0.28
kebidanan pada
kegawatdaruratan
Persiapan Pelayanan
Melakukan
persiapan
Asuhan Kebidanan
pelayanan asuhan
0.005
0.175
Mempersiapkan
alat dan
kebidanan
0.004
0.14
obat pada
0.004
0.14
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
Melaksanakan
Kebidanan asuhan
pasien pada kasus
0.004
0.14
persalinan
- Kala
Pelaksanaan
KIE: I
0.06
0
kegawatdaruratan

Nama
NIP
19740927 200604 2 003
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda / III A
Jabatan
Bidan Pertama
Unit Kerja
TARGET
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUT
U
35
kegiatan
100
35
kegiatan
100
35
kegiatan
100
35
10 kegiatan
100
35
10 kegiatan
100
35
10 kegiatan
100
35
10 rencana
100
35
kegiatan
100
35
kegiatan
35
10 kegiatan
100
35
10 kegiatan
100
10
klien/pasien
100
I
1
J
1
K
L
A
1
2
B
Rujukan Asuhan
Kebidanan
pasien pada kasus
patologis
Evaluasi Asuhan
Kebidanan
pasien pada kasus
fisiologis
tanpa masalah
PENGEMBANGAN
PROFESI
Membuat karya tulis
ilmiah di bidang
publikasikan
PENUNJANG TUGAS
KEBIDANAN
Peran serta dalam
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
sebagai peserta
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
bidang
Menjadikebidanan
anggota
anggota
Perolehan
0.03
10 rujukan
100
0.002
laporan
100
3.5
makalah
100
kali
100
kali
100
0.75
Tahun
100
sertifikat
100
2.5
386
0.75
1
JUMLAH
Pejabat Penilai,
Ciamis , 02 April 2014


19730903 200501 2 006

19740927 200604 2 003
SIPIL YANG DINILAI

19740927 200604 2 003
Penata Muda / III A
Bidan Pertama
TARGET

Nama
NIP
19740927 200604 2 003
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda / III A
Jabatan
Bidan Pertama
Unit Kerja
REALISASI
WAKTU
BIAYA
AK
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUT
U
WAKTU
bobot nilai x
kuantitas
12
Bulan
0.12
120
kegiatan
80
12
Bulan
12
Bulan
0.36
120
kegiatan
80
12
Bulan
12
Bulan
0.48
120
kegiatan
80
12
Bulan
12
Bulan
0.07
120
10 kegiatan
80
12
Bulan
120
10 kegiatan
80
12
Bulan
50
10 kegiatan
80
12
Bulan
50
10 rencana
80
12
Bulan
0.25
50
kegiatan
80
12
Bulan
0.48
120
kegiatan
80
0.02
50
10 kegiatan
80
12
Bulan
120
10 kegiatan
80
12
Bulan
50
10
klien/pasien
80
12
Bulan
12
Bulan
0.06
-
12
Bulan
0.03
-
12
Bulan
0.04
-
12
12
Bulan
Bulan
12
Bulan
0.48
-
12
Bulan
0.30
12
Bulan
0.03
10
10 rujukan
80
12
Bulan
10
laporan
80
12
Bulan
makalah
80
12
Bulan
2.00
kali
80
12
Bulan
2.00
kali
80
12
Bulan
Tahun
80
12
Bulan
sertifikat
80
12
Bulan
12
Bulan
0.02
-
12
Bulan
3.50
-
12
Bulan
12
Bulan
12
Bulan
0.75
12
Bulan
10.992
Ciamis , 02 April 2014


19740927 200604 2 003
1116
RI
BIAYA

NO
1
2
3
4
5
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
19730903 200501 2 006
Jabatan
NO
A
1
B
2
3
4
C
F
1
2
3
G
1
H
Persiapan
bobot
Pelayanan
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
0.001
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
Melaksanakan
klien pada kasus
0.003
patologis;patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan
Melaksanakanfisik klien
0.004
pada
kasus patologis;
pemeriksaan
fisik klien
patologi
kebidanan
0.006
kasus patologis
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
kebidanan
Kebidanan
0.005
kebidanan
0.006
Penyusunan Rencana
Asuhan Kebidanan
Menyusun
rencana
operasional asuhan
0.008
kebidanan pada
kegawatdaruratan
Persiapan Pelayanan
Melakukan
persiapan
Asuhan Kebidanan
pelayanan asuhan
0.005
Mempersiapkan
alat dan
kebidanan
0.004
obat pada
0.004
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
Melaksanakan
Kebidanan asuhan
pasien pada kasus
0.004
persalinan
- Kala
Pelaksanaan
KIE: I
0.06
kegawatdaruratan
NO
1
2
3
4
5
AK

Nama
NIP
19740927 200604 2 003
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda / III A
Jabatan
Bidan Pertama
Unit Kerja
TARGET
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUT
U

0.035
35
kegiatan
100
0.105
35
kegiatan
100
0.14
35
kegiatan
100
0.21
35
10 kegiatan
100
0.175
35
10 kegiatan
100
0.21
35
10 kegiatan
100
0.28
35
10 rencana
100
0.175
35
kegiatan
100
0.14
35
kegiatan
0.14
35
10 kegiatan
100
0.14
35
10 kegiatan
100
10
klien/pasien
100
I
1
J
1
K
L
A
1
2
B
Rujukan Asuhan
Kebidanan
pasien pada kasus
patologis
Evaluasi Asuhan
Kebidanan
pasien pada kasus
fisiologis
tanpa masalah
PENGEMBANGAN
PROFESI
Membuat karya tulis
ilmiah di bidang
publikasikan
PENUNJANG TUGAS
KEBIDANAN
Peran serta dalam
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
sebagai peserta
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
bidang
Menjadikebidanan
anggota
anggota
Perolehan
0.03
10 rujukan
100
0.002
laporan
100
3.5
makalah
100
kali
100
kali
100
0.75
Tahun
100
sertifikat
100
2.5
386
0.75
1
JUMLAH
Pejabat Penilai,

19730903 200501 2 006
Ciamis , 02 Mei 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang D

19740927 200604 2 003
SIPIL YANG DINILAI

19740927 200604 2 003
Penata Muda / III A
Bidan Pertama
TARGET

Nama
NIP
19740927 200604 2 003
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda / III A
Jabatan
Bidan Pertama
Unit Kerja
REALISASI
WAKTU
BIAYA
AK
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUT
U
WAKTU
bobot nilai x
kuantitas
12
Bulan
0.12
120
kegiatan
80
12
Bulan
12
Bulan
0.36
120
kegiatan
80
12
Bulan
12
Bulan
0.48
120
kegiatan
80
12
Bulan
12
Bulan
0.07
120
10 kegiatan
80
12
Bulan
120
10 kegiatan
80
12
Bulan
50
10 kegiatan
80
12
Bulan
50
10 rencana
80
12
Bulan
0.25
50
kegiatan
80
12
Bulan
0.48
120
kegiatan
80
0.02
50
10 kegiatan
80
12
Bulan
120
10 kegiatan
80
12
Bulan
50
10
klien/pasien
80
12
Bulan
12
Bulan
0.06
-
12
Bulan
0.03
-
12
Bulan
0.04
-
12
12
Bulan
Bulan
12
Bulan
0.48
-
12
Bulan
0.30
12
Bulan
0.03
10
10 rujukan
80
12
Bulan
10
laporan
80
12
Bulan
makalah
80
12
Bulan
2.00
kali
80
12
Bulan
2.00
kali
80
12
Bulan
Tahun
80
12
Bulan
sertifikat
80
12
Bulan
12
Bulan
0.02
-
12
Bulan
12
Bulan
12
Bulan
12
Bulan
0.75
12
Bulan
7.492
Ciamis , 02 Mei 2014


19740927 200604 2 003
1115
RI
BIAYA

NO
1
2
3
4
5
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
19730903 200501 2 006
Jabatan
NO
A
1
B
2
3
4
C
F
1
2
3
G
1
H
NO
1
2
3
4
5
AK

Nama
NIP
19740927 200604 2 003
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda / III A
Jabatan
Bidan Pertama
Unit Kerja
TARGET
KUANT/OUTPUT
Persiapan
bobot
Pelayanan
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
0.001
0.035
35
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
Melaksanakan
klien pada kasus
0.003
0.105
35
patologis;patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan
0.004
0.14
35
pada
kasus patologis;
pemeriksaan
fisik klien
patologi
kebidanan
0.006
0.021
35
kasus patologis
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
kebidanan
Kebidanan
0.005
0.0175
35
kebidanan
0.006
0.021
35
Penyusunan Rencana
Asuhan Kebidanan
Menyusun
rencana
operasional asuhan
0.008
0.028
35
kebidanan pada
kegawatdaruratan
Persiapan Pelayanan
Melakukan
persiapan
Asuhan Kebidanan
pelayanan asuhan
0.005
0.175
35
Mempersiapkan
alat dan
kebidanan
0.004
0.14
35
obat pada
0.004
0.014
35
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
Melaksanakan
Kebidanan asuhan
pasien pada kasus
0.004
0.14
35
persalinan
- Kala
Pelaksanaan
KIE: I
0.06
0
0
kegawatdaruratan
KUAL/MUT
U
WAKTU
kegiatan
100
12
kegiatan
100
12
kegiatan
100
12
10 kegiatan
100
12
10 kegiatan
100
12
10 kegiatan
100
12
10 rencana
100
12
kegiatan
100
12
10 kegiatan
100
12
10 kegiatan
100
12
10
klien/pasien
100
12
kegiatan
I
1
J
1
K
L
A
1
2
B
Rujukan Asuhan
Kebidanan
pasien pada kasus
patologis
Evaluasi Asuhan
Kebidanan
pasien pada kasus
fisiologis
tanpa masalah
PENGEMBANGAN
PROFESI
Membuat karya tulis
ilmiah di bidang
publikasikan
PENUNJANG TUGAS
KEBIDANAN
Peran serta dalam
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
sebagai peserta
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
bidang
Menjadikebidanan
anggota
anggota
Perolehan
0.03
10 rujukan
100
12
0.002
laporan
100
12
3.5
makalah
100
12
kali
100
12
kali
100
12
0.75
Tahun
100
12
sertifikat
100
12
1.5865
386
0.75
JUMLAH
Pejabat Penilai,
Ciamis , 02 Juni 2014


19730903 200501 2 006

19740927 200604 2 003
G DINILAI
ianti, SST
0604 2 003
a / III A
ma
ESMAS KLARI
GET

Nama
NIP
19740927 200604 2 003
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda / III A
Jabatan
Bidan Pertama
Unit Kerja
REALISASI
WAKTU
BIAYA
AK
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUT
U
WAKTU
BIAYA
bobot nilai x
kuantitas
Bulan
0.12
120
kegiatan
80
12
Bulan
Bulan
0.36
120
kegiatan
80
12
Bulan
Bulan
0.48
120
kegiatan
80
12
Bulan
Bulan
0.07
120
10 kegiatan
80
12
Bulan
120
10 kegiatan
80
12
Bulan
50
10 kegiatan
80
12
Bulan
50
10 rencana
80
12
Bulan
0.250
50
kegiatan
80
12
Bulan
0.48
120
kegiatan
80
0.02
50
10 kegiatan
80
12
Bulan
120
10 kegiatan
80
12
Bulan
50
10 klien/pasien
80
12
Bulan
Bulan
0.1
-
Bulan
0.03
-
Bulan
0.04
-
Bulan
Bulan
Bulan
0.48
-
Bulan
Bulan
0.03
10
10 rujukan
80
12
Bulan
10
laporan
80
12
Bulan
makalah
80
12
Bulan
kali
80
12
Bulan
kali
80
12
Bulan
Tahun
80
12
Bulan
sertifikat
80
12
Bulan
Bulan
0.02
-
Bulan
Bulan
Bulan
Bulan
0.750
Bulan
mis , 02 Juni 2014

egeri Sipil Yang Dinilai
ewi Yulianti, SST

927 200604 2 003
4.492
1112

NO
1
2
3
4
5
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
19730903 200501 2 006
Jabatan
NO
A
A
1
B
2
3
4
C
Persiapan
Pelayanan
Kebidanan
Persiapan
Pelayanan
Kebidanan
Mempersiapkan
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
Klien / Pasien
Melaksanakan
pemeriksaan fisik klien
Melaksanakan
pemeriksaan
fisik klien
patologi
kebidanan
pada
kegawatdaruratan
kasus patologis
kegawatdaruratan
Penegakan
Diagnosa
kebidanan
Penegakan Diagnosa
Kebidanan
6
E
7
F
8
9
10
G
11
H
12
Penyusunan rencana
asuhan kebidanan
Penyusunan Rencana
Asuhan Kebidanan
Persiapan Pelayanan
Asuhan Kebidanan
Persiapan Pelayanan
Asuhan Kebidanan
obat pada
kegawatdaruratan
Pelaksanaan asuhan
kebidanan
Pelayanan Asuhan
Melaksanakan
Kebidanan asuhan
pasien pada kasus
persalinan
- Kala
Pelaksanaan
KIE: I
kegawatdaruratan
NO
1
2
3
4
5
AK

Nama
NIP
19740927 200604 2 003
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda / III A
Jabatan
Bidan Pertama
Unit Kerja
TARGET
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUT
U
WAKTU
bobot
nilai
0.001
0.408
408
kegiatan
100
12
Bulan
0.003
1.224
408
kegiatan
100
12
Bulan
0.004
1.632
408
kegiatan
100
12
Bulan
0.006
0.2448
408
10 kegiatan
100
12
Bulan
0.204
408
10 kegiatan
100
12
Bulan
0.2448
408
10 kegiatan
100
12
Bulan
0.3264
408
10 rencana
100
12
Bulan
0.005
2.04
408
kegiatan
100
12
Bulan
0.004
1.632
408
kegiatan
100
12
Bulan
0.004
0.1632
408
10 kegiatan
100
12
Bulan
0.1632
408
10 kegiatan
100
12
Bulan
2.448
408
10
klien/pasien
100
12
Bulan
0.005
0.006
0.008
0.004
0.06
I
13
J
14
K
Rujukan Asuhan
Kebidanan
pasien pada kasus
patologis
Evaluasi Asuhan
Kebidanan
pasien pada kasus
0.03
0.002
1.224
408
0.816
408
10 rujukan
100
12
Bulan
laporan
100
12
Bulan
15
0.008
0.3264
408
10 Laporan
16
0.008
0.3264
408
10 Laporan
17
92
Kegiatan
makalah
100
12
Bulan
L
A
1
2
B
PENGEMBANGAN
PROFESI
Membuat karya tulis
ilmiah di bidang
publikasikan
PENUNJANG TUGAS
KEBIDANAN
Peran serta dalam
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
sebagai peserta
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
bidang
Menjadikebidanan
anggota
anggota
Perolehan
0
0.012
1.104
0
3.5
0
0
0
kali
100
12
Bulan
kali
100
12
Bulan
0.75
Tahun
100
12
Bulan
sertifikat
100
12
Bulan
15.2772
6621
0
0.75
JUMLAH
Pejabat Penilai,
Ciamis , 02 Juni 2014


19730903 200501 2 006

19740927 200604 2 003
RI
BIAYA
204
204
204
204
204
204
204
204
204
204
204
204
2014
Yang Dinilai
i, SST
4 2 003
204
204
204
204
46

NO
I. PEJABAT PENILAI
NO
Nama
Nama
NIP
19730903 200501 2 006
NIP
19740927 200604 2 003
Pangkat/Gol. Penata TK I/III D
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda / III A
Jabatan
Kepala UPTD Puskesmas
Jabatan
Bidan Pertama
Unit Kerja
Unit Kerja

TARGET
NO
AK
KUANT/OUTPUT
A
1
B
2
3
4
C
5
D
6
E
7
F
8
9
10
G
11
H
12
I
Persiapan
bobot
Pelayanan
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
0.408
408
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
0
Melaksanakan
klien pada kasus
1.224
408
patologis;patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan
1.632
408
pemeriksaan
fisik klien
patologi
kebidanan
pada
kegawatdaruratan
0.2448
408
kasus patologis
kegawatdaruratan
Penegakan
Diagnosa
0
kebidanan
Kebidanan
0.204
408
kebidanan
0
0.2448
408
Penyusunan Rencana
0
Asuhan
Kebidanan
Menyusun
rencana
operasional asuhan
0.3264
408
kebidanan pada
kegawatdaruratan
Persiapan Pelayanan
0
Melakukan
persiapan
Asuhan Kebidanan
pelayanan asuhan
2.04
408
Mempersiapkan
alat dan
kebidanan
1.632
408
0.1632
408
obat pada
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
0
Melaksanakan
Kebidanan asuhan
0.1632
408
pasien pada kasus
persalinan
- Kala
Pelaksanaan
KIE: I
0
2.448
408
kegawatdaruratan
Rujukan
Asuhan
0
Kebidanan
KUAL/MUT
U
WAKTU
b
o
b
o
t
n
i
BIAYA l
a
i
x
kegiatan
100
12
Bulan
kegiatan
100
12
Bulan
kegiatan
100
12
Bulan
10 kegiatan
100
12
Bulan
10 kegiatan
100
12
Bulan
10 kegiatan
100
12
Bulan
10 rencana
100
12
Bulan
kegiatan
100
12
Bulan
kegiatan
100
12
Bulan
10 kegiatan
100
12
Bulan
10 kegiatan
100
12
Bulan
10
klien/pasien
100
12
Bulan
k
u
a
n
t
i
t
a
s
###
13
J
14
K

pasien pada kasus
patologis
Evaluasi Asuhan
Kebidanan
pasien pada kasus
dokumentasi pelayanan kebidanan
1.224
408
0.816
408
Melakukan dokumentasi pada

asuhan kebidanan klien/pasien
patologis kebidanan
16
Melakukan dokumentasi pada

asuhan kebidanan klien/pasien
0.3264
408
0.3264
408
17
M
18
A
19
20
21
B
22
C
Pelayanan kesehatan
Masyarakat
Melaksanakan asuhan
kebidanan pada Masyarakat/
Kelompok
PENGEMBANGAN
PROFESI
Membuat karya tulis
ilmiah di bidang
publikasikan
PENUNJANG TUGAS
KEBIDANAN
Peran serta dalam
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
sebagai peserta
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
bidang
Menjadi kebidanan
anggota
anggota
Perolehan
JUMLAH
100
12
Bulan
laporan
100
12
Bulan
makalah
100
12
Bulan
kali
100
12
Bulan
kali
100
12
Bulan
Tahun
100
12
Bulan
###
sertifikat
100
12
Bulan
###
15
10 rujukan
0
1.104
92
0
0
0
0
###
-
0
0.75
0
15.2772
###
Pejabat Penilai,
Bandung , 02 Januari 2014


19730903 200501 2 006

19740927 200604 2 003
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
NO
I. Kegiatan Tugas Jabatan
A
1
TARGET
AK
AK
Kuant/ Output
Kual/Mutu
Waktu
Biaya
0.408
REALISASI
Kuant/ Output
Kual/Mutu
Waktu
Biaya
10
11
12
PENGHITU
NGAN
NILAI
CAPAIAN
SKP
13
14

0.408
408
kegiatan
100
12
Bulan
408
kegiatan
80
12
Bulan
#VALUE!
#VALUE!
Melaksanakan anamnesa klien pada kasus

patologis;patologi kebidanan
1.224
408
kegiatan
100
12
Bulan
1.224
408
kegiatan
80
12
Bulan
#VALUE!
#VALUE!
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pada kasus

patologis; patologi kebidanan
1.632
408
kegiatan
100
12
Bulan
1.632
408
kegiatan
80
12
Bulan
#VALUE!
#VALUE!
0.2448
408
10 kegiatan
100
12
Bulan
0.2448
408
10 kegiatan
80
12
Bulan
#VALUE!
#VALUE!
10 kegiatan
80
12
Bulan
#VALUE!
#VALUE!
10 kegiatan
80
12
Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
10 rencana
80
12
Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
#VALUE!
#VALUE!
#DIV/0!
#DIV/0!
#VALUE!
#VALUE!
#DIV/0!
#DIV/0!
4
C
5
D
6
E
7
F
8
9
10
G
11
H
12
I
13

kebidanan
0
0.204
kegawatdaruratan
0.2448

0.3264
0.204
408
408
10 kegiatan
100
12
Bulan
0.2448
10 rencana
100
12
Bulan
0.3264
12
Bulan
1.632
408
kegiatan
100
12
Bulan
0.1632
408
10 kegiatan
100
12
Bulan
2.04
408
kegiatan
80
12
Bulan
1.632
408
kegiatan
80
12
Bulan
0.1632
408
10 kegiatan
80
12
Bulan
10 kegiatan
80
12
Bulan
10 klien/pasien
80
12
Bulan
#VALUE!
#VALUE!
10 rujukan
80
12
Bulan
#VALUE!
#VALUE!
408
10 kegiatan
100
12
Bulan
0.1632
408
408
0
10 klien/pasien
100
12
Bulan
2.448
0
1.224
0
2.448
408
0
100
408
408
0
kegiatan
0.1632
408
0
408

Bulan
2.04
Pelaksanaan KIE
12

100

10 kegiatan

kegawatdaruratan
408
408
0
10 rujukan
100
12
Bulan
1.224
408
0.816
408
0.816
408
15
Melakukan dokumentasi pada asuhan

kebidanan klien/pasien patologis
kebidanan
16
Melakukan dokumentasi pada asuhan

kebidanan klien/pasien
0.3264
408
0.3264
408
17
Melaksanakan asuhan kebidanan pada

Masyarakat/ Kelompok
0.3264
408
0.3264
408
14
Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien

pada kasus fisiologis tanpa masalah
0.816
M
18
A
19
20
21
B
22
C
Membuat karya tulis ilmiah di bidang kesehatan;yang tidak
di publikasikan
laporan
100
12
Bulan
0.816
92
0
laporan
80
12
Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
makalah
80
12
Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
kali
80
12
Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
kali
80
12
Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
Tahun
80
12
Bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
sertifikat
80
12
Bulan
#VALUE!
#VALUE!
92
makalah
100
12
Bulan

Kebidanan
0
0
Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang

kebidanan
kali
100
12
Bulan
kali
100
12
Bulan
0
0.75
0
0
0
Tahun
100
12
Bulan
0.75
sertifikat
100
12
Bulan
JUMLAH
JUMLAH
15.2772
15.2772
II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

(tugas tambahan)
(kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP
(Buruk)
8.
REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

DINAS KESEHATAN
JANGKA WAKTU PENILAIAN
KABUPATEN KARAWANG
BULAN
1.
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

ATASAN LANGSUNG

19730903 200501 2 006
10.
2.
DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

19740927 200604 2 003
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
dr. H. Nurdin Hidayat

19620405 198903 1 009
3.
: Januari s/d 31 Desember 2014
YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
19740927 200604 2 003
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
Penata Muda / III A
d. Jabatan/Pekerjaan
Bidan Pertama
e. Unit Organisasi
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
19730903 200501 2 006
Penata TK I/III D
e. Unit Organisasi
ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a
dr. H. Nurdin Hidayat
b. N I P
19620405 198903 1 009
Pembina Tk. I/IV.b
Sekretaris Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi
Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang

SMSTR 1 2014

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SMSTR 1 2014

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JANUARI 2014

Hj. Dewi Yulianti, SST

A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah

B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III

1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan klien/pasien pa

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Hj. Dewi Yulianti, SST

19740927 200604 2 003

Uraian Kegiatan Pelayanan

K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan

1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan klien/pasien pa

PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Hj. Dewi Yulianti, SST

Uraian Kegiatan Pelayanan

K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan

1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan klien/pasien pa

PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Hj. Dewi Yulianti, SST

19740927 200604 2 003

Uraian Kegiatan Pelayanan

K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan

1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan klien/pasien pa

PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Hj. Dewi Yulianti, SST

Uraian Kegiatan Pelayanan

K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan

1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan klien/pasien pa

PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Hj. Dewi Yulianti, SST

Uraian Kegiatan Pelayanan

K Dokumentasi Pelayanan Kebidanan

1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan klien/pasien pa

PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

Realisasi volume kegiatan

( diambil dari lap harian )

dr. Dini Nurdianti P,M.Epid

DATA LAIN - LAIN

JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

BULAN : JANUARI 2014

Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional

1 Melaksanakan anamnesa klien pada kasus patologis;patologi kebidanan

Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada kegawatdaruratan

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

Persyaratan untuk kenaikan

diisi dengan nilai angka kredit yg telah

Diisi dengan nilai 100 % (bila

INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN

Hj. Dewi Yulianti, SST

19740927 200604 2 003

UPTD PUSKESMAS KLARI

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

Mempersiapkan pelayanan kebidanan

B Pengkajian kepada klien/pasien

Melaksanakan anamnesa klien pada kasus patologis;patologi kebidanan

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien pada kasus patologis; patologi kebidanan

C Penegakan Diagnosa kebidanan