Pendahuluan: latar belakang pada pencegahan kanker serviks dan control

Kanker serviks adalah kanker paling umum kedua di antara wanita di seluruh dunia, dengan sekitar 500
000 pasien baru didiagnosis dan lebih dari 250 000 kematian setiap tahun. Ini merupakan penyebab utama
morbiditas dan mortalitas di kalangan perempuan di rangkaian miskin sumber daya, terutama di Afrika.
Sebagian besar kanker (lebih dari 80%) di sub-Sahara Afrika terdeteksi di tahap akhir, terutama karena
kurangnya informasi tentang layanan dan pencegahan kanker serviks (1, 2). Penyakit stadium dikaitkan
dengan tingkat kelangsungan hidup yang rendah setelah operasi atau radioterapi. Selain itu, modalitas
pengobatan ini mungkin kurang sama sekali, atau terlalu mahal dan tidak dapat diakses, bagi banyak
perempuan di negara-sumber daya yang rendah. Kanker serviks berpotensi dicegah, dan program skrining
yang efektif dapat menyebabkan penurunan yang signifikan dalam morbiditas dan mortalitas yang terkait
dengan kanker ini (3). Di sub-Sahara Afrika, ada beberapa upaya yang diselenggarakan di pengaturan
sumber daya rendah untuk memastikan bahwa wanita di atas usia 30 tahun disaring (4); akibatnya, wanita
dengan kanker serviks tidak diidentifikasi sampai mereka berada pada stadium lanjut dari penyakit,
sehingga morbiditas dan mortalitas yang tinggi (5)
Di negara maju, screening rutin dengan Pap smear telah terbukti efektif menurunkan risiko untuk
mengembangkan kanker serviks invasif, dengan mendeteksi perubahan prakanker. Namun, di negaranegara berkembang, hanya sekitar 5% dari wanita usia subur menjalani pemeriksaan berbasis sitologi
dalam waktu 5 tahun (6). Hal ini karena ada terlalu sedikit profesional terlatih dan terampil untuk
melaksanakan program tersebut secara efektif. Selain itu, sumber daya kesehatan yang tidak tersedia
untuk mempertahankan program tersebut (7). Di hampir semua negara berkembang, layanan berbasis
sitologi terbatas pada rumah sakit pendidikan atau laboratorium swasta di daerah perkotaan. Selanjutnya,
keterlambatan pelaporan hasil sitologi membuatnya kurang kemungkinan bahwa perempuan testpositive
pernah menerima hasil mereka, biarkan pengobatan sendiri atau tindak lanjut. Ini adalah beberapa
hambatan yang mencegah program skrining berbasis sitologi dari menjadi efektif di negara berkembang
(8).
Studi terbaru menunjukkan bahwa inspeksi visual dengan asam asetat (VIA) merupakan metode skrining
sensitif alternatif (9,10). Murah dan non-invasif, dan dapat dilakukan di fasilitas kesehatan lowlevel
seperti pusat kesehatan (11). Lebih penting lagi, VIA memberikan hasil instan, dan mereka yang
memenuhi syarat untuk pengobatan dapat menerima pengobatan lesi prakanker menggunakan
cryotherapy pada hari yang sama dan di fasilitas kesehatan yang sama. Metode ini "melihat dan
memperlakukan" memastikan kepatuhan terhadap pengobatan segera setelah diagnosis, maka
membendung masalah gagal untuk menghormati pasien rujukan (12-14).
Cryotherapy sebagai metode pengobatan untuk lesi prakanker efektif (15,16) dan lebih mudah untuk
diterapkan daripada terapi lainnya seperti prosedur lingkaran electrosurgical eksisi (LEEP), lingkaran
eksisi zona transformasi (letz) dan biopsi kerucut. Selain itu, memiliki keuntungan tambahan, termasuk
fakta bahwa itu adalah terjangkau; tidak ada kebutuhan untuk peralatan rumit (meskipun pasokan listrik
yang dibutuhkan); dan dapat dilakukan oleh tenaga kurang khusus dan dengan demikian dapat
diimplementasikan dalam pelayanan kesehatan primer (PHC) pengaturan (4).
pencegahan sekunder kanker serviks melalui pemeriksaan dan pengobatan lesi prakanker serviks
dikaitkan dengan pengurangan keseluruhan morbiditas dan mortalitas akibat kanker serviks (15, 17, 18).
Terhadap latar belakang ini, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), Badan Internasional untuk Penelitian
Kanker (IARC), Penduduk Afrika dan

Penelitian Health Centre (APHRC), dan proyek koordinator dari enam negara Afrika, yaitu Madagaskar,
Malawi, Nigeria, Uganda, Republik Tanzania dan Zambia, berusaha untuk menunjukkan kelayakan dan
akseptabilitas pencegahan dan pengobatan kanker serviks pada sumber daya terbatas negara,
menggunakan VIA dan cryotherapy. Ini adalah sebuah proyek penelitian operasional dilakukan untuk
memberikan informasi untuk pengembangan serviks cancerprevention dan kontrol program nasional.
Laporan ini merangkum peristiwa penting dan kegiatan yang telah terjadi sejak awal proyek demonstrasi
di enam Afrika, negara-negara, yaitu Madagaskar, Malawi, Nigeria, Uganda, Republik Tanzania dan
Zambia. Tujuan dari laporan ini adalah untuk menyoroti observasi dan kesimpulan, terutama dalam
kaitannya dengan penerimaan dari pendekatan ini dalam pengaturan sumber daya rendah dari enam
negara tersebut. Akhirnya, pelajaran yang dibahas dan rekomendasi untuk skala-up layanan disertakan

Metodologi
Pengembangan proposal proyek dan pelatihan staf proyek
Pada tahun 2004, proyek koordinator dari enam negara, Madagaskar, Malawi, Nigeria, Uganda, Republik
Tanzania dan Zambia, mengajukan proposal proyek pada pencegahan kanker serviks untuk HRP untuk
dipertimbangkan untuk pendanaan. Mengingat kesamaan proposal proyek, diputuskan bahwa protokol
generik akan dikembangkan untuk digunakan di enam negara. Bekerja sama dengan APHRC dan IARC,
program dikembangkan proposal generik. Hal ini diikuti oleh pertemuan proyek koordinator 'di Nairobi
pada Maret 2005, untuk meninjau proposal. Selain koordinator, manajer program dan petugas program
nasional (NPO) dari kantor negara WHO juga diundang. Tujuan keseluruhan dari proyek ini adalah untuk
menilai penerimaan dan kelayakan penerapan cancerprevention dan kontrol program serviks didasarkan
pada "layar dan memperlakukan" protokol menggunakan VIA dan cryotherapy, melalui pelaksanaan
proyek percontohan di daerah yang ditetapkan enam negara Afrika. Tujuan khusus dari proyek
demonstrasi adalah untuk:
1. menciptakan kesadaran tentang kanker serviks, efek dan ketersediaan layanan pencegahan
2. menilai akseptabilitas skrining kanker serviks menggunakan VIA, dan pengobatan lesi prakanker
menggunakan cryotherapy di semua tingkatan (perempuan, komunitas mereka, petugas kesehatan,
pembuat kebijakan, manajer program)
3. menilai kelayakan dan efisiensi (dalam hal biaya operasional, personel, pelatihan dan peralatan) untuk
"screen dan mengobati" pendekatan dalam pencegahan kanker serviks.
Proyek ini menggunakan infrastruktur, fasilitas dan staf yang ada, dengan input tambahan minimal ke
dalam sistem perawatan kesehatan. WHO menyediakan dana dan APHRC dan IARC memberikan
bantuan teknis dalam desain proyek dan manajemen data.
Protokol generik dari proyek demonstrasi telah disetujui oleh komite etika nasional di enam negara. Pada
WHO, protokol diperiksa dan disetujui oleh panel penasehat regional, kelompok ilmiah dan etika ulasan
dan komite etika ulasan WHO.
Pada bulan Oktober 2005, koordinator proyek dan perawat menghadiri lima hari VIA dan pelatihan
cryotherapy saja di Departemen Obstetri dan Ginekologi, Universitas Zimbabwe, Harare, menggunakan
kurikulum pelatihan yang dikembangkan oleh IARC / PATH (Program untuk tepat

Teknologi Kesehatan) dan JHPIEGO (18-21). Selama lebih dari 10 tahun, Departemen Obstetri dan
Ginekologi, Universitas Zimbabwe telah melakukan program tersebut, dan telah menerbitkan sejumlah
artikel tentang skrining kanker serviks dan pengobatan menggunakan VIA dan cryosurgery (9, 22, 23).
kursus pelatihan 5 hari yang bertujuan untuk menghasilkan penyedia / peserta yang berpengetahuan dan
kompeten dalam melakukan kedua VIA dan cryotherapy (24,25). Pada pertemuan ini, instrumen
penelitian untuk pengumpulan data juga ditinjau. Instrumen lain yang direview adalah kuesioner, serta
wawancara terstruktur untuk diskusi kelompok terfokus dengan penyedia layanan kesehatan untuk
menangkap perspektif kelayakan dan penerimaan. The "Serviks Sistem Informasi prakanker" (CPIS) yang
dikembangkan oleh IARC diadaptasi dan digunakan untuk entri data dan analisis.
Selain itu, pelatihan lokal dilakukan pada masing-masing lokasi yang berpartisipasi dalam proyek, oleh
dokter dari Harare yang berpengalaman di dalam VIA dan cryotherapy. pengawasan mendukung dan
pelatihan penyegaran dilakukan secara berkala oleh koordinator proyek negara. Pelatihan dalam
pengelolaan data dilakukan di situs masing-masing negara, dan staf dari APHRC, IARC dan University of
Zimbabwe memberikan bantuan teknis.

Jangka waktu dan lokasi seleksi

Proyek ini awalnya dirancang untuk memberikan screening bagi wanita, menggunakan VIA dan
pengobatan dengan cryotherapy, untuk jangka waktu 18 bulan, dengan tindak lanjut pada 12 bulan bagi
wanita menerima pengobatan. Namun, lokakarya pelatihan dan orientasi lokal tertunda karena masalah
administrasi. Di setiap negara, proyek ini dilakukan di sebuah rumah sakit kabupaten dan / atau pada dua
atau tiga fasilitas kesehatan tingkat yang lebih rendah di daerah tangkapan air dari rumah sakit rujukan di
mana VIA dan cryotherapy atau VIA saja dilaksanakan. Pertimbangan lain dalam memilih fasilitas
kesehatan yang berpartisipasi didasarkan pada analisis situasi yang dilakukan oleh koordinator proyek
negara; ini termasuk: ukuran populasi yang dilayani oleh unit kesehatan; jarak ke dan aksesibilitas
fasilitas kesehatan tingkat yang lebih tinggi terdekat; dan tenaga yang tersedia, peralatan dan
perlengkapan untuk menjalankan sehari-hari kegiatan kanker skrining dan prakanker-pengobatan serviks.
Sebelum proyek dimulai, dukungan dan kerjasama dari kementerian kesehatan (departemen kesehatan)
dan tim kesehatan manajemen kabupaten dijamin selama pertemuan operasional stakeholder kunci. Salah
satu hasil dari pertemuan ini adalah penunjukan komite proyek-manajemen, yang memandu pelaksanaan
proyek, dan membantu dalam "menjual" proyek untuk masyarakat sipil setempat, melalui laporan kepada
Komite Penasehat Nasional.
Rencana kerja proyek termasuk dalam C1 Formulir Lampiran.

Penciptaan kesadaran tentang kanker serviks dan pencegahannya

Staf proyek termasuk dokter dan perawat, dan di setiap negara yang mereka ciptakan kesadaran, di
fasilitas kesehatan dan di masyarakat pada sosial, bisnis atau pertemuan keagamaan, tentang kanker
serviks dan pencegahannya. Populasi sasaran itu semua wanita berusia 30-50 tahun, dan penduduk di
daerah tangkapan air. Bekerja sama dengan informasi, pendidikan dan komunikasi (IEC) tim di Depkes di
masing-masing negara, materi KIE yang ada pada kanker serviks dan pencegahannya diadaptasi dan
dirancang untuk kebutuhan lokal dan bertujuan untuk memotivasi perempuan untuk datang untuk
skrining. Pengiriman pesan media bervariasi dari satu negara ke negara. Namun, di hampir semua situs
yang berpartisipasi, mobilisasi masyarakat dicapai melalui kegiatan seperti penggunaan media massa;

memainkan; publik, pertemuan gereja, atau pemakaman; pendidikan kesehatan di sekolah; distribusi
poster atau pamflet; atau kontak pribadi langsung. upaya yang disengaja tambahan dibuat untuk
melibatkan orang-orang dengan memberi mereka informasi, dan dengan mengundang mereka untuk
pertemuan-pertemuan publik, dan konsultasi dll
Perempuan yang datang ke fasilitas kesehatan secara spontan, atau sebagai akibat dari kampanye
cancerawareness serviks, dikonseling dan menawarkan skrining menggunakan VIA, dan pasien dengan
tes skrining positif ditawarkan pengobatan menggunakan cryotherapy jika mereka memenuhi kriteria
kelayakan. Sebuah tes VIA positif didefinisikan sebagai setiap lesi aceto-putih di persimpangan squamocolumnar serviks. Perempuan menerima informasi tentang tes VIA, bagaimana hal itu dilakukan, dan apa
yang diharapkan selama prosedur penyaringan. Untuk beberapa situs yang menawarkan cryotherapy,
pengobatan dilakukan segera setelah pengujian VIA; konseling tertutup informasi tentang cryotherapy,
prosedur perawatan, petunjuk perawatan di rumah, keputihan, dan jadwal tindak lanjut wanita.
Perempuan dikonseling untuk menjauhkan diri dari hubungan seksual atau menggunakan kondom selama
minimal 1 bulan setelah cryotherapy, untuk memungkinkan penyelesaian penyembuhan.
Tabel 1 menunjukkan kriteria eksklusi untuk VIA dan cryotherapy dan kriteria kelayakan untuk
cryotherapy. Bentuk informed consent diperoleh dari setiap wanita sebelum VIA dan cryotherapy.
Cryotherapy dilakukan oleh penyedia dilatih menggunakan nitrous oxide dan unit cryotherapy (Wallach
Bedah Devices, Orange, CT, USA). kuesioner standar diberikan untuk menangkap pasca-VIA dan efek
pasca-cryotherapy dialami oleh perempuan. Rancangan kuesioner pretested kalangan perempuan untuk
penerimaan, kemudahan penyelesaian dan validitas wajah. Wanita yang memiliki VIA ditanya apakah
mereka akan merekomendasikan prosedur untuk wanita lain. Selain itu, pasien yang memiliki cryotherapy
diminta untuk kelas tingkat ketidaknyamanan dari prosedur. Tingkat keparahan rasa sakit atau
ketidaknyamanan tercatat pada bentuk sebagai: seperti yang diharapkan, lebih buruk dari yang
diharapkan, baik dari yang diharapkan, atau tidak bisa menilai, dalam kaitannya dengan apa yang wanita
disuruh mengharapkan, sebelum prosedur. Penilaian penerimaan dilakukan di pintu keluar, dalam waktu
satu jam dari prosedur. Temuan penilaian dan pengobatan dicatat pada formulir standar. Wanita yang tes
negatif disarankan untuk datang untuk rescreening setelah 5 tahun. Salinan instrumen penelitian tersedia
dari penulis berdasarkan permintaan.

Tabel 1. Kriteria eksklusi untuk VIA dan cryotherapy dan kelayakan kriteria untuk cryotherapy
Kriteria eksklusi untuk VIA
Perempuan yang sangat sakit

Perempuan yang lebih dari

20 minggu hamil
Perempuan kurang dari 12
minggu setelah melahirkan
Wanita dengan kembang kolseperti pertumbuhan atau ulkus;
massa fungating
Wanita dengan riwayat
pengobatan lesi kanker
Wanita dengan alergi diketahui
asam asetat

Wanita dengan
histerektomi total

riwayat

Kriteria
eksklusi
untuk
cryotherapy
Wanita dengan riwayat
pengobatan sebelumnya untuk
prakanker

Perempuan yang diduga

kanker
Wanita dengan diketahui
kehamilan dan sampai 12
minggu postpartum
Wanita dengan lesi menempati
lebih dari 75% dari luas
permukaan serviks
The cryotherapy penyelidikan
tidak mencakup lesi atau
meninggalkan ruang lebih dari 2
mm
Lesi meluas lebih dari 2 mm
ke dalam kanal serviks atau ke
dinding vagina

Kriteria kelayakan untuk

cryotherapy
Wanita dengan positif
tes dan lesi sepenuhnya terlihat
pada ektoserviks, tidak meluas
ke dinding vagina atau ke
endoserviks

Lesi dapat secara memadai

ditutupi dengan cryotherapy
penyelidikan 2,5 cm
Wanita dengan tidak ada bukti
penyakit radang panggul
atau servisitis, dan tanpa polip
Wanita yang tidak hamil

Perempuan yang telah

memberikan persetujuan untuk
pengobatan

Gambar 1. Konseling, screening dan pengobatan klien