Hiperplasia tonsil dan tonsilitis berulang:

korelasi histologis klinis

STASE THT

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter Stase

Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing:
dr. Made Jeren, Sp. THT

Diajukan Oleh:
Pamela Rezy Andretty, S.Ked

J510155082

Rindang Wiratini, S.Ked

J510155009

Nur Rochma Kurniati, S.Ked

J510155041

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015

JURNAL READING

Hiperplasia tonsil dan tonsilitis berulang: korelasi

histologis klinis

Disusun Oleh:
Pamela Rezy Andretty, S.Ked

J510155082

Rindang Wiratini, S.Ked

J510155009

Nur Rochma Kurniati, S.Ked

J510155041

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing
dr. Made Jeren, Sp. THT

( ..........................................)

Dipresentasikan dihadapan
dr. Made Jeren, Sp. THT

( ..........................................)

Hiperplasia tonsil dan tonsilitis berulang: korelasi

histologis klinis
ABSTRAK
Hipertrofi dan tonsilitis yang berulang merupakan indikasi umum untuk
tonsilektomi. Namun, laporan patologis yang serupa, terlepas dari aspek klinis.
TUJUAN:
Untuk mencari perubahan histopatologi yang membedakan tonsil palatina yang
dioperasikan karena hipertrofi dan yang dioperasikan karena tonsilitis berulang.
METODE:
Sebuah penelitian deskriptif cross-sectional prospektif yang melibatkan 46 anakanak dibagi menjadi kelompok I - 22 dengan hipertrofi; dan kelompok II - 24
dengan tonsilitis berulang, pada periode antara 2010 dan 2012, di rumah sakit
umum. Kami mengevaluasi fitur klinis dan histopatologi (folikel getah bening,
pusat germinal, fibrosis, nekrosis, retikulasi, infiltrasi oleh sel plasma dan
neutrofil).
HASIL:
Usia pasien berkisar antara 2 dan 11 tahun (5.17 2.28). Pada kelompok I,
setengah dari pasien telah memiliki infeksi terbaru di tujuh bulan atau lebih, dan
semua dengan tingkat obstruksi yang lebih besar dari 3 (> 50%). Pada kelompok
II, semua telah mempunyai infeksi baru kurang dari tujuh bulan, dan sebagian
besar dengan tingkat obstruksi dibawah 4 (<75%). Ada perbedaan yang signifikan
secara statistik dalam tingkat obstruksi (p = 0,0021) dan jumlah sentral
germinal (p = 0,002) lebih tinggi pada kelompok I.

KESIMPULAN:
Studi ini menunjukkan bahwa jumlah sentral germinal adalah satu-satunya kriteria
histopatologis yang dapat digunakan untuk membedakan dua kelompok.

PENGANTAR
Tonsil palatina merupakan bagian dari cincin limfatik Waldeyer yang bertanggung
jawab untuk pertahanan pertama terhadap patogen karena letaknya pada pintu
masuk udara dan saluran pencernaan. Cincin limfatik juga terdiri dari faring, lidah
dan torus tubarius tonsil, dan jaringan limfatik yang tersebar di seluruh dinding
orofaringeal posterior yang berfungsi mengumpulkan informasi antigen.
Jaringan limfatik biasanya tidak jelas pada anak usia dini, tetapi secara bertahap
berkembang dengan hipertrofi dan hiperplasia dan mencapai ukuran terbesarnya
antara 2 dan 5 tahun. Rumitnya, hal tersebut tidak diketahui penyebabnya, dimulai
saat pubertas. Saat dewasa, hanya ada sejumlah kecil jaringan limfatik yang
tersisa.
Cincin waldeyer berperan penuh dalam fisiologi manusia dan imunologi serta
dampaknya pada sistem kekebalan tubuh baik lokal dan sistemik belum
sepenuhnya dipahami.
Tonsilektomi adalah salah satu operasi yang paling banyak dilakukan dalam
praktek THT, terutama pada anak-anak, karena aktivitas yang intens dan jaringan
limfatik dalam jumlah yang besar pada saat itu.
Meskipun kemajuan dalam berbagai bidang kedokteran, infeksi saluran
pernapasan bagian atas seperti otitis media akut, sinusitis akut, sakit tenggorokan
dan hipertrofi tonsil adalah penyakit yang sangat umum dan pengobatan mereka
bertanggung jawab untuk sebagian besar biaya kesehatan.

Pada banyak anak, hipertrofi adenotonsillar dikaitkan dengan gangguan nafas saat
tidur, mulai dari obstruksi yang mengarah ke mendengkur, semua cara untuk
obstruktif sindrom sleep apnea hypopnea (OSAHS).
Dalam praktek klinis, kami telah memperhatikan bahwa diagnosis histopatologi di
sebagian tonsilektomi adalah "jaringan limfoid hiperplastik-reaktif" atau
"hiperplasia limfatik nonspesifik", terlepas dari indikasi klinis dan bedah, pasien
dikaitkan dengan hipertrofi atau tonsilitis berulang.
Dengan demikian, kami menganggap ini penting untuk menilai temuan
histopatologi yang sederhana untuk membedakan secara morfologi hipertrofi
dengan obstruksi akibat dari tonsilitis berulang dan menghubungkan mereka
dengan tanda-tanda klinis.
Dengan penelitian ini, kami bertujuan untuk membandingkan histopatologi tonsil
pada anak-anak dengan tonsilitis berulang dan hiperplasia tonsil yang akan di
tonsilektomi.

METODE
Penelitian ini disetujui oleh Lembaga Komite Etik dibawah protokol nomor 1674
pada tanggal 27 Agustus 2010. Persetujuan Form The Informed (ICF) ditanda
tangani oleh wali hukum anak. Sampel penelitian terdiri dari semua anak yang
menjalani tonsilektomi di lembaga kami, dan wali menyetujui untuk berpartisipasi
dalam studi ini dan menandatangani formulir persetujuan. Oleh karena itu, tidak
ada perhitungan statistik dari ukuran sampel dan kriteria probabilitas untuk
memilih anak-anak.
Formulir

identitas

masing-masing

pasien

telah

di

isi,formulir

tersebut

mengandung data seperti usia, jenis kelamin, ras, indikasi untuk operasi, frekuensi
kejadian tonsilitis, tanggal tonsilitis episode terakhir dan tingkat obstruksi

oropharyngeal oleh tonsil yang diklasifikasikan ke dalam nilai 0 sampai IV,

sesuai dengan skema yang diusulkan oleh Brodsky (1989).
Penelitian

ini

menggunakan

studi

deskriptif

dengan

pendekatan

cross

sectional. Kami memilih untuk hanya mengevaluasi tonsil palatina anak dengan
indikasi untuk tonsilektomi dengan tonsilitis berulang atau hipertrofi, menurut
kriteria klinis didefinisikan dengan baik. Anak-anak memiliki aktivitas yang
tinggi dan jumlah jaringan limfatik, dan kedua hipertrofi dan tonsilitis berulang
sangat sering.
Pasien yang dipilih adalah anak-anak dengan indikasi operasi sebelumnya yang
dibuat oleh salah satu dari empat yang membantu THT untuk diserahkan ke
operasi tonsil menurut definisi kriteria klinis yang baik: obstruksi pernapasan
yang bersangkutan (intens malam hari mendengkur, sleep apnea dan kompensasi
pernapasan mulut) dan tidak ada perbaikan dengan terapi medis atau tonsilitis
berulang sesuai dengan kriteria Paradis.
Kriteria

eksklusi

adalah

indikasi

bedah

untuk

kedua

kondisi

secara

bersamaan. Meskipun beberapa pasien dengan tonsilitis berulang juga memiliki

tonsilitis hipertrofi tidak memiliki halangan untuk membenarkan operasi, dan
pasien dengan hipertrofi bisa memiliki tonsilitis, namun, bukan dari jenis
pengulangan.
Sampel terdiri dari 46 anak-anak yang di\ tonsilektomi pada periode tahun 2010
sebuah 2012. Kriteria histologis yang di analisis adalah jumlah folikel dan jenis
folikel limfatik, sejumlah pusat germinal, fibrosis, nekrosis yang menyerap
neutrofil di bawah epitel dan plasmocyte infiltrasi sekitar kriptus .
Pasien dibagi menjadi kelompok-kelompok sesuai dengan indikasi untuk operasi:
kelompok I dengan 22 anak-anak, dan kelompok II dengan 24 anak-anak dengan
indikasi bedah untuk hipertrofi tonsil dan tonsilitis berulang dengan atau tanpa
obstruksi pernafasan.

Amandel dihapus diidentifikasi sebagai kiri dan kanan dan tetap di 10%
formaldehid. Setelah

bedah

spesimen

fiksasi

kami

melakukan

deskripsi

makroskopik (berat badan, pengukuran, fitur) dan bahan belahan dada. Kami
membuat 3 mm paralel lintas-bagian dalam spesimen dan setidaknya dua bagian
dimasukkan untuk setiap tonsil. Bahan itu kemudian diolah, tertanam dalam
parafin - kami membuat histologis lintas-bagian dari sekitar 5 mikrometer tebal,
bernoda menurut hematoxylin-eosin (HE) teknik untuk evaluasi spesimen
umum; Masson trichrome dan reticle untuk menilai fibrosis dan kerangka
dukungan reticular, masing-masing.
Slide dianalisis oleh ahli patologi dan otolaryngologist secara bersamaan. Kami
mengevaluasi kehadiran kriteria yang digunakan oleh Lopes et al. 11: folikel getah
bening, pusat germinal, fibrosis dan nekrosis.
Folikel getah bening dianalisis di HE pewarnaan, di mikroskop cahaya biasa di
40x perbesaran. Pertama, mereka diklasifikasikan ke dalam kelompok primer dan
sekunder dan didistribusikan dalam kelompok berikut: 0 - dominasi folikel
primer; 1 - dominasi folikel sekunder dan 2 - proporsi yang sama antara folikel
primer dan sekunder.
Folikel juga dihitung dalam lima bidang, juga di 40x pembesaran, yang subyektif
memiliki jumlah yang lebih tinggi dari folikel. Kami menghitung jumlah rata-rata
folikel dan kasus dibagi menjadi dua kelompok: 1 - kurang dari 25 folikel per
bidang 40x dan 2 - 25 atau lebih folikel per 40x lapangan. Hitungan di lima
bidang didefinisikan setelah mengamati bahwa, dalam banyak kasus, dari jumlah
ini bidang tidak ada variasi yang besar dalam jumlah folikel. Selain itu, dalam
beberapa kasus tidak mungkin untuk menghitung jumlah yang lebih besar dari
bidang.
Pusat-pusat germinal dianalisis di HE pewarnaan, di mikroskop cahaya biasa di
100x. Setelah penilaian secara keseluruhan kami menghitung lima bidang 100x,
yang subyektif memiliki jumlah yang lebih tinggi dari pusat germinal. Kami

menghitung nilai rata-rata dan kasus didistribusikan di subkelompok: 1 - kurang

dari enam pusat germinal per bidang dan 2 - lebih dari enam pusat germinal per
bidang.
Kami juga mencari nekrosis dan fibrosis di perbesaran 100x, selain neutrofil
permeasi di epitel crypt di pembesaran 400x. Setelah mengidentifikasi fokus
paling intens, fibrosis, nekrosis dan neutrofil perembesan yang subyektif
diklasifikasikan ke dalam: 0 - tidak ada; 1 - ringan; 2 - sedang dan 3 - intens.
Kami juga menganalisis retikulasi dan infiltrasi oleh plasmocytes sekitar
diabadikan dengan perbesaran 400x, mirip dengan apa yang dilakukan oleh Endo
& Vassalo. Setelah mengidentifikasi fokus paling intens, mereka juga subyektif
diklasifikasikan ke dalam: 0 - tidak ada; 1 - ringan; 2 - sedang dan 3 - intens.
Dalam analisis statistik untuk mendeteksi perbedaan karakteristik klinis dan
epidemiologi dalam bentuk numerik [Umur (tahun), tingkat episode infeksi per
tahun; derajat obstruksi oleh amandel (%), waktu berlalu sejak infeksi terakhir
(bulan) dan berat tonsil (g)], antara kelompok: Hipertrofi (I) dan tonsilitis
berulang (II); kami menggunakan uji Mann-Whitney karena data non-normalitas
diverifikasi oleh tes Shapiro-Wilks.
Ketika mempertimbangkan variabel dalam bentuk kategori yang, karena frekuensi
rendah di penyeberangan antara variabel bunga, kita dianggap regrouping dari
beberapa kategori. Prosedur ini mengurangi tingkat keakuratan informasi
tersebut; Namun, itu adalah sebuah alternatif untuk ketahanan dari uji statistik
yang digunakan. Meski begitu, kita lanjutkan dengan frekuensi rendah; sehingga
asosiasi kepentingan dianalisis dengan uji eksak Fisher. Misalnya, dalam kasus
tiga atau lebih lapisan, jumlah dari dua dari mereka, misalnya, untuk tingkat
perubahan mikroskopis, yang ditambahkan ke tingkat level 1 dan 2 (0 - tidak ada,
1 - ringan, 2 - sedang dan 3 - intens), dengan tingkat obstruksi disebabkan oleh
amandel kami menambahkan tingkat 2 dan 3 (1-0 sampai 25%; 2 - 26-50%; 3 51-75%, dan 4-76 100% ); dan untuk jumlah episode infeksi kami

menggabungkan tingkat 3 dan 5 (3 - tiga episode per tahun selama tiga tahun
berturut-turut; 5 - lima episode per tahun untuk dua tahun berturut-turut dan 7 tujuh episode per tahun). Semua tes dilakukan mengingat tingkat signifikansi 5%.

HASIL
Kami mengevaluasi dan membandingkan karakteristik epidemiologi, klinis dan
histopatologi dari kedua kelompok. Pada kelompok Hipertrofi (I), sebagian besar
mata pelajaran (81,8%) adalah kulit putih, dengan dominasi sedikit perempuan
(54,5%). Pada kelompok II, sebagian besar berkulit putih (91,7%) dan ada
dominasi sedikit laki-laki (58,3%). Kelompok-kelompok yang homogen untuk
usia (p = 0,8), yang berkisar antara 2 dan 11 tahun (5.17 2.28) (Tabel 1).
Tabel 1 Distribusi pasien menurut jenis kelamin, warna, jumlah episode tonsilitis
per tahun, obstruksi orofaring dan waktu berlalu sejak infeksi terakhir dan
Hipertrofi (I) dan berulang Tonsilitis (II) Grup - 2011-2012.

Jenis kelamin

Warna kulit

Jumlah episode tonsilitis

Pria

Kelompok
Aku
II
N %
N
1 45, 1

Fisher-Exact p %
58.

Wanita

0
1

5
54,

4
1

3
41,

Total

2
2

5
100

0
2

7
100

Putih

2
1

81,

4
2

91,

Tidak

8
4

8
18,

2
2

7
8.3

putih
Total

2
100

100

2
-

4
5

20,
8

nilai
0.560

0.400

Derajat obstruksi (%)

37,

5
41,

Total

0
2

7
100

0.0

4
1

41,
7
50

25-50

5-75

68,

0
1

76-100

5
7

2
31,

2
2

8.3

Total

8
100

100

2
1

50,

4
2

100

7 12

0
1

0
50,

4
0

0,0

Total

0
2

0
100

100

Waktu infeksi terakhir 1 6

(bulan)

0.07 #

<0,0001 *

Saya: Hipertrofi; II: tonsilitis berulang; * Asosiasi yang signifikan; # Ditambahkan

ke kategori dari tingkat obstruksi (25% -50% dan 51% -75%) untuk melakukan
tes persis Fisher; Adapun jumlah episode, ada tiga: tiga episode per tahun selama
tiga tahun berturut-turut; 5: lima episode per tahun untuk dua tahun berturut-turut
dan 7: tujuh episode per tahun. Sumber: Data yang dikumpulkan oleh penulis
(2011-2012).
Klinis, dalam semua anak dalam kelompok tonsilitis berulang (II), infeksi terakhir
terjadi kurang dari tujuh bulan di masa lalu, dan 41,7% memiliki tujuh atau lebih
infeksi per tahun, sebagian besar memiliki tingkat obstruksi <75%. Dalam
kelompok saya, setengah dari anak-anak itu memiliki infeksi terakhir terakhir 7
bulan atau lebih di masa lalu dan semua memiliki obstruksi lebih dari 50% dari
orofaring oleh amandel palatine. Kami menemukan tingkat yang signifikan secara
statistik lebih tinggi dari obstruksi oropharyngeal oleh amandel palatine (70,5%

11,9%, p = 0,0021) dan durasi yang lebih lama (di bulan) sejak infeksi terakhir
(6,4% 4,1%, p = 0,0002) di hipertrofi yang (I) kelompok, seperti yang
diharapkan (Tabel 1).
Mengenai karakteristik histopatologi, kelompok yang homogen untuk berat
tonsil (p = 0,2942). Hanya jumlah pusat germinal bermakna secara statistik (p =
0,002) antara kedua kelompok, yang lebih tinggi dalam Hipertrofi Group (I).
Jenis dan jumlah folikel getah bening, fibrosis, nekrosis, permeasi oleh neutrofil
dalam epitel dari kriptus, retikulasi dan infiltrasi oleh plasmocytes sekitar
diabadikan menunjukkan perbedaan tidak signifikan secara statistik antara kedua
kelompok (Tabel 2).
Tabel 2 Distribusi pasien dengan variabel kategori: folikel getah bening dan
pusat-pusat germinal; fibrosis; nekrosis; neutrofil permeasi sekitar epitel tonsil
crypt dan kolagen fibrosis di Grup Hipertrofi (I) dan Pengulangan Tonsilitis (II),
dan tingkat perubahan ini - 2011-2012.
Tingkat Perubahan mikroskopis
Kelompo 0
1
N %
N
k

2
N

3
N %

Total
N %

Tepat
pnilai
Fishe

FOL-

Aku

9.1

90,

29,

0
1

9
70,

7
2

8
95,

LINF
II
CEN-

Fibros

10

2
2

0
10

4
2

0
10

r
0.14
0

Aku

2
4.6

II

45.

1
1

4
54,

2
2

0
10

Aku

1
2

8
90,

3
2

2
9.1

4
2

0
10

0.22

KUMA
N

0,00
2*

II

4,5

4.2

Kebekua Aku

95,

4
1

n
II

1
2

5
95,

Aku

3
6

8
27,

NEU-

40,

3
34.

9
47,

Aku

8
-

1
3

II

Cript
II
RET-

Aku

FB-

10

4
2

0
10

2
2

0
10

4
2

0
10

2
2

0
10
0
10

31,

8
17,

8
13,

4
72,

13,

3
2

6
37,

6
1

7
54,

6
8.3

2
2

0
10

5
50,

3
1

2
50,

4
2

0
10

1
1

0
50,

1
1

0
45.

4.2

2
2

0
10

0
81,

1
4

8
18.

4
2

0
10

2
8.3

2
2

0
10

plasma
II

0.0

Cript

INF-

100 0

Aku

2
1

II

8
2

8
91,

COLA

1.00
0

0.75
0

1.00
0

1.00
0

0.41
0

Saya: Hipertrofi, II tonsilitis berulang;

*

Asosiasi yang signifikan; FOL-LINF .: Jumlah folikel getah bening; CEN-

KUMAN: Jumlah pusat germinal; NEU-Cript: Permeation oleh neutrofil dalam

epitel sekitar kriptus; RET-Cript: retikulasi sekitar kriptus; INF-plasma: infiltrasi
plasmacytic sekitar kriptus, FB-COLA: fibrosis kolagen, dalam kasus tiga atau
lebih tingkat perubahan histopatologi, kami menyimpulkan tingkat 1 dan 2 (0:
tidak ada, 1: ringan, 2: moderat, 3: parah). Sumber: Data yang dikumpulkan oleh
penulis (2011-2012).
Dua pasien (4,3%) dari total, baik milik kelompok I (9,09%) dipamerkan koloni
non-invasif bakteri, morfologi konsisten dengan Actinomyces Sp.

PEMBAHASAN
Menurut Alcantara dkk. 7, tonsilektomi adalah prosedur bedah yang paling umum
dilakukan pada pasien anak.Usia pasien dalam penelitian ini bertepatan dengan
kelompok usia mana hipertrofi dan tonsilitis yang lebih intens dan sering.
Tingkat tertinggi obstruksi oleh palatine tonsil hipertrofi di Hipertrofi Grup
signifikan secara statistik, seperti yang diharapkan. Hipertrofi, dengan obstruksi
pernafasan konsekuen, merupakan salah satu indikasi mutlak untuk tonsilectomy.
Ada konsentrasi yang lebih tinggi dari pusat germinal di Hipertrofi
Group. Kehadiran pusat germinal menunjukkan bahwa folikel limfoid sangat aktif
dalam memproduksi limfosit. Aktivitas kekebalan tubuh yang lebih besar dan
kehadiran pusat germinal intensif aktif, dengan atau tanpa infeksi akut atau kronis
fitur ditemukan pada anak, sesuai dengan temuan Lopes et al.
Kami juga menemukan - meskipun tidak signifikan secara statistik, konsentrasi
yang lebih tinggi dari folikel getah bening di Hipertrofi Group. Kita tahu bahwa
ukuran tonsil dan volume bervariasi sesuai dengan usia dan adanya infeksi
sebelumnya dan / atau peradangan. Sangat mungkin bahwa karena tidak ada
perbedaan dalam berat badan tonsil antara kedua kelompok, folikel getah bening
dan pusat-pusat germinal dari Hipertrofi Grup lebih kecil atau ada kurang jaringan
ikat atau limfatik di daerah extrafollicular terletak antara mereka.Studi kami
menunjukkan tidak ada perbedaan dalam jaringan ikat dan tidak mengevaluasi
jaringan limfatik di daerah extrafollicular.
Mungkin ada perbedaan antara antigen yang terlibat dalam dua entitas, dan di
Hipertrofi Grup ada stimulus yang lebih tinggi untuk diferensiasi sel B yang lebih
besar. Kemungkinan lain akan memiliki perbedaan dalam respon imun pada kedua
kelompok dibandingkan dengan antigen yang sama. Selain itu, dua kelompok bisa
mewakili kutub yang berbeda dari penyakit yang sama, yang masih menampilkan
kasus menengah di mana dua manifestasi terkait dengan Hipertrofi dan berulang
Tonsilitis.

Koloni bakteri morfologi konsisten dengan Actinomyces sp. ditemukan hanya

dalam dua pasien di Hipertrofi Group, mewakili 4,34% dari kasus-kasus
ini. Masih

ada

kontroversi

dalam

literatur

mengenai

hubungan

antara

Actinomyces sp. dan hipertrofi tonsil palatine. Sebuah insiden rendah asosiasi ini
digambarkan oleh Dell'Aringa menunjukkan bahwa Actinomyces sp. mungkin
tidak terkait dengan hipertrofi tonsil palatine. Hasil yang berbeda diterbitkan oleh
Bhargava et al dan Kearns et, mereka menemukan tingginya insiden Actinomyces
sp. pada anak-anak yang menjalani tonsilektomi untuk alasan obstruktif
dibandingkan dengan yang lain dioperasikan karena infeksi berulang. Dalam
penelitian kami, meskipun hanya dua kasus memiliki koloni bakteri morfologi
konsisten dengan Actinomyces SP, baik milik Hipertrofi Group dan menyumbang
9,09% dari pasien-pasien ini.
Beberapa penulis berpendapat bahwa persisten antigenik stimulasi oleh ini dan
lainnya patogen bisa menjelaskan perkembangan hipertrofi yang menyebabkan
obstruksi jalan napas gejala.
Akan menarik untuk berinvestasi dalam temuan histopatologi sederhana yang
memungkinkan klasifikasi dan diferensiasi hipertrofi dan tonsilitis berulang
memberikan korelasi klinis yang lebih baik dan diagnosis yang lebih baik.

KESIMPULAN
Jenis dan jumlah folikel getah bening, fibrosis, nekrosis, neutrofil permeasi di
epitel crypt, retikulasi dan infiltrasi oleh plasmocytes sekitar kriptus, meskipun
menyajikan perbedaan antara hipertrofi dan tonsilitis berulang, ini tidak signifikan
secara statistik.
Jumlah pusat germinal ditemukan menjadi satu-satunya kriteria mampu
membedakan amandel palatine anak dioperasikan oleh hipertrofi dari tonsilitis
berulang. Bila ada lebih dari enam pusat germinal per lapangan di 100x
pembesaran, itu adalah kasus hipertrofi tonsil.