Lampiran

Lampiran I
Variabel dan Tolak Ukur Keberhasilan Program
N
o
1

Variabel

Tolok Ukur

Masukan
1.1. Tenaga (Man)

Tersedianya 2 petugas kesehatan lingkungan, 1 orang petugas

sebagai coordinator dan 1 orang pelaksana program yang terampil
dalam bidangnya

1.2. Dana (Money)

Adanya dana yang mencukupi diperoleh dari:

1. Anggaran Pembangunan dan Belanja Daerah (APBD) : cukup
2. BOK : cukup

1.3.Sarana(Material)
Sarana medis Sarana
non-medis

Sanitarian kit : ada

Infocus : ada
Layar : ada
Leaflet : ada
Lembarbalik : ada
Poster : ada
Formulirwawancara/formulir pengawasan sarana pengolahan air
limbah : ada
Buku pedoman Kesling : ada
Alat tulis : ada
Sarana Transportasi : ada

1.4.Metode

Melakukan pencatatan jumlah SPAL Rumah Tangga yang ada di

(Methode)

tiap-tiap desa

Pendataan

Melakukan pengawasan/inspeksi SPAL yang ada dengan penilaian

Pengawasaan/In sebagai berikut:

speksi

- Lokasi sarana pengolahan air limbah (SPAL) rumah tangga jauh

dari sumber air bersih sekurangnya minimal 10 meter
- Bangunan SPAL rumah tangga memenuhi syarat kesehatan
- SPAL rumah tangga diberi tutup agar binatang pembawa
penyakit tidak masuk
- Drainase saluran SPAL rumah tangga menggunakan pipa
- Kemiringan pipa masuk dan pipa keluar limbah dibedakan antara
2 cm
- Ada bak pengolahan sebelum dibuang ke saluran
- Secara estetika karakteristik air tidak menimbulkan bau
- Untuk membuat air keluaran dari SPAL rumah tangga dibuat
daerah sumur resapan
- Limbah dari Dapur, Kamar mandi, Tempat cuci dipisah dengan
limbah kotoran septic tank
- Disetiap bak pengolahan ada tutup untuk mengontrol
Dilakukan pemetaan Rumah Tangga yang memiliki SPAL, dan SPAL
Rumah Tangga yang memenuhi syarat di tiap-tiap desa tiap
tahunnya.

Pemetaan
Dilakukan penyuluhan/pemicuan mengenai SPAL Rumah Tangga
yang memenuhi syarat kesehatan berdasarkan program STBM
(Sanitasi Total Berbasis Masyarakat). Penyuluhan dilakukan di
Penyuluhan

dalam dan di luar gedung.

Petugas lapangan mencatat kegiatan-kegiatan yang dikerjakan,

dalam format pencatatan pengawasan SPAL Rumah Tangga (register
dan

formulir

yang

diperlukan)

seterusnya

membuat

penyajian/visualisasi data dalam bentuk grafik atau tabel yang

Pencatatan dan

diperbaharui

secara

periodik

(bulanan

atau

tahunan)

dan

Pelaporan

melaporkannya ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai format

yang telah ada dan diberikan secara periodik (bulanan dan tahunan)

Proses
2.1. Perencanan

Perencanaan dibuat satu bulan sebelumnya dengan menyusun

jadwal pengawasan/inspeksi dan data rumah yang akan di lakukan
inspeksi

2.2. Pengorganisasian

Dibentuk

struktur

organisasi,

kepala

Puskesmas

sebagai

penanggung jawab program, melimpahkan kekuasaan kepada

koordinator

program

(programmer),

kemudian

melakukan

koordinasi dengan pelaksana program.

2.3. Pelaksanaan

Sesuai dengan rencana dan metode yang telah di tetapkan,

dilaksanakan secara berkala: pendataan dilakukan tiap bulan dari
awal hingga akhir tahun, pengawasan/inspeksi dilakukan 8 kali
dalam satu bulan, penyuluhan dilakukan 2 kali dalam 1 bulan
selama 1 tahun, dan pemetaan sanitasi.

2.4. Pengawasan
Adanya pencatatan tiap bulan/tahun dan pelaporan secara berkala
tentang kegiatan pengawasan SPAL Rumah Tangga ketingkat
Kabupaten 1 kali dalam sebulan
3

Lingkungan
3.1. Fisik

Lokasi dan kondisi iklim dapat mempengaruhi proses pengawasan

3.2. Non-fisik

Keadaan social ekonomi, tingkat pengetahuan dan perilaku

masyarakat dapat mempengaruhi keberhasilan program

Keluaran
4.1.

Cakupan
Pengawasan
SPAL
RumahTangga

80 %
(November 2015 Oktober 2016)

4.2.

Cakupan
SPAL

yang

80%
(November 2015 Oktober 2016)

memenuhi syarat

Lampiran III.
Data Demografi Wanakerta

Gambar 2.1 Peta Kabupaten Karawang

Sumber: www.karawanginfo.com

Lampiran IV
Data Monografi

Data MonografiKecamatanWanakerta

Tabel 4.1. Klasifikasi Jumlah Penduduk dan Jumlah Kepala Keluarga di UPTD Puskesmas
Wanakerta sampai dengan Oktober 2016
NamaDesa
Wanakerta

JumlahJiwa
46.057

Jumlah KK
13.609

Sumber: Data Monografi Dinas Kesehatan Kabupaten Kawarang s/d Oktober 2016
Tabel 4.2 .Klasifikasi Tingkat Pendidikan Penduduk di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
Wanakerta Tahun 2015
Pendidikan
Tidak Sekolah
Tidak Tamat SD
Tamat Sekolah Dasar
SLTP / sederajat
SLTA / sederajat
Akademi (D1-D3)
Perguruan Tinggi (S1-

Jumlah
12260
4659
18047
7552
6031
296
197

%
25
9,5
36,8
15,4
12,3
0,6
0,4

S3)
Jumlah
49,042
100
Sumber :Profil Kecamatan, Teluk Jambe Barat Tahun 2015

Tabel 4.3.Klasifikasi Jenis Pekerjaan di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Wanakerta Tahun 2015
Pekerjaan
Pegawai Negeri

Jumlah
1,822

%
4,64

Pekerjaan
Pegawai Negeri

Sipil/Polri/TNI/Pensiunan
Wiraswasta/Serabutan
Karyawan Swasta/Pabrik
Petani/Buruh Tani
Pedagang
Tukang/Lain-lain
Jumlah

25,101
2,284
3,647
232
6,215
37,431

63,87
5,81
9,28
0,59
15,81
100

Sipil/Polri/TNI/Pensiunan
Wiraswasta/Serabutan
Karyawan Swasta/Pabrik
Petani/Buruh Tani
Pedagang
Tukang/Lain-lain
Jumlah

Sumber :Profil Kecamatan, Teluk Jambe Barat Tahun 2015

Lampiran V
Data Kesehatan Lingkungan UPTD Puskesmas Wanakerta
Tabel 5.1 Data Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan Bulan November 2015 sampai
dengan Oktober 2016

No

Bulan

November
2015

Jumlah KK
Yang Ada

13609

Jumlah SPAL
Yang
Ada

Yang diperiksa

MS

12484

262

195

Desember
2015
3 Januari
4 Februari
5 Maret
6 April
7 Mei
8 Juni
9 Juli
10 Agustus
11 September
12 Oktober
Jumlah

13609

12484

335

232

178
347
612
341
495
256
229
160
204
352
3771

107
206
490
211
343
232
216
141
204
288
2865

Lampiran VI
Formulir Inspeksi SPAL RumahTangga
INSPEKSI SANITASI
SARANA PENGOLAHAN AIR LIMBAH RUMAH TANGGA

Nama

Alamat

Tanggal

Beritanda ( ) pada salah satu kotak

YA TIDAK

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Lokasi SPAL jauh dari sumber air bersih sekurangnya min 10 meter
Bangunan SPAL memenuhi syarat kesehatan
SPAL diberi tutup agar binatang pembawa penyakit tidak masuk
Drainase saluran SPAL menggunakan pipa
Kemiringan pipa masuk dan pipa keluar limbah dibedakan antara 2cm
Ada bak pengolahan sebelum dibuang kesaluran
Secara estetika karakteristik air tidak menimbulkan bau
Untuk membuat air keluaran dari SPAL dibuat daerah sumur resapan
Limbah dari Dapur,Kamar mandi,Tempat cuci dipisah dengan limbah
kotoran septic tank.
10. Disetiap bak pengolahan ada tutup untuk mengontrol
Jumlah Skore Penilaian:
0 4 = kurang
5 7 = cukup
8 10 = baik
Lampiran VII
Catatan Dasar Penyehatan Lingkungan
7.1. Catatan Bulanan Data Dasar Penyehatan Lingkungan
Tabel 7.1.1.Catatan Data Dasar Penyehatan Lingkungan Bulan November Tahun 2015

Tabel
Data Dasar
Lingkungan
Tahun 2015

Tabel 7.1.3.
Dasar
Lingkungan
Tahun 2016

N
O
N
O

DESA

JUMLAH

DESA

PENDUD
JUMLAH
UK
PENDUD
3
UK

JUML
AH
KK
JUML
AH
KK
4

3
5015
5032
5015
5020
4516
5032

4
1469
1573
1469
1443
1573
1578

5308
4516
4521

1471
1443

3993
5308
3362
3993
3998
3782
3362
5143
3782
4522
5143
5148

1209
1471
1023
1209
1165
1023
1028
1492
1165
1170
1311
1492

JUMLAH
SPAL
YANG
MS
JUMLAH
SPAL
ADA
YANG
MS
13
14
ADA
13
14
1359
643
1494 107
3
1359 643
1290 107
100
1494
9
3
1454
128
1290 100
1291
7
9
1114 128
812
1454
992
687
7
1114 812
902
627
992
687
692
1360 927
902
627
1211
1360 945
1364
927

1
2
1
3
2
4
3
5
4
6
5
7
6
8
7
9
8
1
9
0
1
0

2
Wanajaya
Wanakert
a
Wanajaya
Wanasari
Wanakert
a
Karangmu
Wanasari
lya
Mulyajaya
Karangmu
Mekarmul
lya
ya
Mulyajaya
Parungsari
Mekarmul
Karanglig
ya
ar
Parungsari
Margamul
Karanglig
ya
ar
Margakay
Margamul
a
ya
Margakay
JUMLAH
a

5134
4522

1352
1311

1283
1211

5134
45917

1352
1357
13518

JUMLAH

45917
45927

13518
13528

1283
1245
9
1245
1246
9
4

100
950
945
5
100
901
5
4
901
902
4

7.1.2.Catatan
Penyehatan
Bulan Desember

Catatan Data
Penyehatan
Bulan Januari

Tabel 7.1.4. Catatan Data Dasar Penyehatan Lingkungan Bulan Februari Tahun 2016

N
O

DESA

JUMLAH
PENDUD
UK

JUML
AH
KK

JUMLAH
SPAL
YANG
MS

ADA
13

14

1
2
3
4

Wanajaya
Wanakerta
Wanasari
Karangmul
ya
Mulyajaya
Mekarmuly
a
Parungsari
Karangligar
Margamuly
a
Margakaya

5020
5032
4621
5308

1469
1578
1443
1471

1359
1494
1291
1454

643
1073
1009
1287

3998
3362

1209
1028

1114
992

812
692

3782
5184
4522

1170
1492
1311

902
1364
1211

627
927
950

5134

1357

1283

1005

45963

13528

12464

9024

5
6
7
8
9
1
0

JUMLAH

Tabel 7.1.5. Catatan Data Dasar Penyehatan Lingkungan Bulan Maret Tahun 2016
N
O

DESA

JUMLAH
PENDUD
UK

JUML
AH
KK

JUMLAH SPAL
YANG

MS

14

ADA
13

1
2
3
4

Wanajaya
Wanakerta
Wanasari
Karangmuly
a
Mulyajaya
Mekarmulya

5036
5032
4546
5308

1485
1578
1468
1511

1359
1494
1291
1454

643
1073
1009
1287

3998
3362

1209
1028

1114
992

812
692

5
6

7
8
9
10

Parungsari
Karangligar
Margamulya
Margakaya
JUMLAH

3782
5184
4522
5134

1170
1492
1311
1357

902
1364
1211
1283

627
927
950
1005

46004

13609

12464

9024

Tabel 7.1.6. Catatan Data Dasar Penyehatan Lingkungan Bulan April Tahun 2016
N
O

DESA

JUMLAH
PENDUD
UK

JUML
AH
KK

JUMLAH SPAL
YANG

MS

14

ADA
13

1
2
3
4

Wanajaya
Wanakerta
Wanasari
Karangmuly
a
Mulyajaya
Mekarmulya
Parungsari
Karangligar
Margamulya
Margakaya

5036
5032
4646
5308

1485
1578
1468
1451

1359
1494
1291
1454

643
1075
1009
1287

3998
3362
3782
5184
4522
5134

1209
1028
1170
1492
1311
1357

1114
992
902
1364
1211
1283

812
692
627
927
950
1005

46004

13609

12464

9028

5
6
7
8
9
10

JUMLAH

Tabel 7.1.7 .Catatan Data Dasar Penyehatan Lingkungan Bulan Mei Tahun 2016
N
O

DESA

JUMLAH
PENDUD
UK

1
1

2
Wanajaya

JUML
AH
KK

JUMLAH SPAL
YANG

MS

14
643

ADA
13

5036

1485

1359

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Wanakerta
Wanasari
Karangmuly
a
Mulyajaya
Mekarmulya
Parungsari
Karangligar
Margamulya
Margakaya
JUMLAH

5032
4646
5308

1578
1468
1511

1494
1293
1454

1075
1009
1287

3998
3362
3782
5184
4522
5134

1209
1028
1170
1492
1311
1357

1114
992
902
1364
1211
1283

812
692
627
927
950
1005

46004

13609

11586

9028

Tabel 7.1.8. Catatan Data Dasar Penyehatan Lingkungan Bulan Juni Tahun 2016
N
O

DESA

JUMLAH
PENDUD
UK

JUML
AH
KK

JUMLAH SPAL
YANG

MS

14

ADA
13

1
2
3
4

Wanajaya
Wanakerta
Wanasari
Karangmuly
a
Mulyajaya
Mekarmulya
Parungsari
Karangligar
Margamulya
Margakaya

5036
5032
4646
5308

1485
1578
1468
1511

1359
1494
1293
1454

643
1075
1009
1287

3998
3362
3782
5099
4522
5134

1209
1028
1170
1492
1311
1357

1114
992
902
1364
1211
1283

812
692
627
927
950
1005

46004

13609

12466

9028

5
6
7
8
9
10

JUMLAH

Tabel 7.1.9. Catatan Data Dasar Penyehatan Lingkungan Bulan Juli Tahun 2016
N
O

DESA

JUMLAH
PENDUD

JUML
AH
KK

JUMLAH SPAL
YANG

MS

UK
1

ADA
13

1
2
3
4

Wanajaya
Wanakerta
Wanasari
Karangmuly
a
Mulyajaya
Mekarmulya
Parungsari
Karangligar
Margamulya
Margakaya

5036
5032
4649
5308

1485
1578
1468
1511

1369
1494
1293
1454

643
1075
1009
1287

3998
3362
3782
5184
4522
5134

1209
1028
1170
1492
1311
1358

1114
992
902
1364
1211
1283

812
692
627
927
950
1005

46007

13609

12466

9028

5
6
7
8
9
10

JUMLAH

14

Tabel 7.1.10. Catatan Data Dasar Penyehatan Lingkungan Bulan Agustus Tahun 2016
N
O

DESA

JUMLAH
PENDUD
UK

JUML
AH
KK

JUMLAH SPAL
YANG

MS

14

ADA
13

1
2
3
4

Wanajaya
Wanakerta
Wanasari
Karangmuly
a
Mulyajaya
Mekarmulya
Parungsari
Karangligar
Margamulya
Margakaya

5036
5032
4649
5308

1485
1578
1468
1511

1359
1494
1293
1454

643
1080
1009
1287

3998
3362
3782
5184
4522
5134

1209
1028
1170
1492
1311
1357

1114
992
902
1364
1211
1283

814
692
627
927
950
1005

46007

13609

12466

9034

5
6
7
8
9
10

JUMLAH

Tabel 7.1.11. Catatan Data Dasar Penyehatan Lingkungan Bulan September Tahun 2016

N
O

DESA

JUMLAH
PENDUD
UK

JUML
AH
KK

JUMLAH SPAL
YANG

MS

14

ADA
13

1
2
3
4

Wanajaya
Wanakerta
Wanasari
Karangmuly
a
Mulyajaya
Mekarmulya
Parungsari
Karangligar
Margamulya
Margakaya

5036
5032
4649
5308

1485
1578
1468
1511

1359
1494
1293
1454

643
1080
1009
1287

3998
3362
3782
5184
4522
5134

1209
1028
1170
1492
1311
1357

1114
992
902
1364
1211
1283

814
692
627
927
950
1005

46007

13609

12466

9034

5
6
7
8
9
10

JUMLAH

Tabel 7.1.12. Catatan Data Dasar Penyehatan Lingkungan Bulan Oktober Tahun 2016
N
O

DESA

JUMLAH
PENDUD
UK

JUML
AH
KK

JUMLAH SPAL
YANG

MS

14

ADA
13

1
2
3
4

Wanajaya
Wanakerta
Wanasari
Karangmuly
a
Mulyajaya
Mekarmulya
Parungsari
Karangligar
Margamulya
Margakaya

5036
5032
4649
5308

1485
1578
1468
1511

1359
1494
1293
1454

643
1080
1009
1287

3998
3362
3782
5184
4548
5158

1209
1028
1170
1492
1311
1357

1114
992
902
1364
1229
1283

814
692
627
927
950
1005

46057

13609

12484

9034

5
6
7
8
9
10

JUMLAH

7.2. Catatan Bulanan Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan

Tabel 7.2.1 Catatan Bulanan, Bulan November Tahun 2015
NO

DESA

1
2
3
4

Wanajaya
Wanakerta
Wanasari
Karangmulya

5
6
7
8
9
10

Mulyajaya
Mekarmulya
Parungsari
Karangligar
Margamulya
Margakaya
JUMLAH

JUMLAH
KK
DIPERIK
SA
3

JUMLAH SPAL
DIPERIKSA
MS
12

13

160

160

50

45

13
0
30

52

32

262

19
5

52
10

272

Tabel 7.2.2. Catatan Bulanan, Bulan Desember Tahun 2015

NO

DESA

1
2

Wanajaya
Wanakerta

3
4
5
6
7

Wanasari
Karangmulya
Mulyajaya
Mekarmulya
Parungsari

JUMLAH
KK
DIPERIK
SA
3

245

JUMLAH SPAL
DIPERIKSA
MS
12

13

245

19
5

8
9
10

Karangligar
Margamulya
Margakaya
JUMLAH

85

335

85

35

335

23
2

Tabel 7.2.3 Catatan Bulanan, Bulan Januari Tahun 2016

NO

DESA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Wanajaya
Wanakerta
Wanasari
Karangmulya
Mulyajaya
Mekarmulya
Parungsari
Karangligar
Margamulya

JUMLAH
KK
DIPERIK
SA
3
2

JUMLAH SPAL
DIPERIKSA
MS
12

13

179

169

10
7

188

178

10
7

Margakaya
JUMLAH

Tabel 7.2.4. Catatan Bulanan, Bulan Februari Tahun 2016

NO

DESA

1
2
3
4
5

Wanajaya
Wanakerta
Wanasari
Karangmulya
Mulyajaya

JUMLAH
KK
DIPERIK
SA
3

JUMLAH SPAL
DIPERIKSA
MS
12

13

2
3

2
3

1
3

135

135

50

6
7

Mekarmulya
Parungsari

8
9
10

Karangligar
Margamulya
Margakaya
JUMLAH

203

203

347

347

15
1
1

20
6

Tabel 7.2.5.Catatan Bulanan, Bulan Maret Tahun 2016

NO

DESA

JUMLAH
KK
DIPERIK
SA
3

JUMLAH SPAL
DIPERIKSA MS
12

13

Wanajaya

277

258

22
6

2
3

Wanakerta
Wanasari

169

161

Karangmulya

149

188

14
8
11
5

5
6
7
8
9
10

Mulyajaya
Mekarmulya
Parungsari
Karangligar
Margamulya
Margakaya

601

271

49
0

JUML
AH

Tabel 7.2.6.Catatan Bulanan, Bulan April Tahun 2016

NO

DESA

JUMLAH
KK
DIPERIK
SA
3

JUMLAH SPAL
DIPERIKSA MS
12

13

1
2
3

Wanajaya
Wanakerta
Wanasari

4
5
6
7
8
9
10

Karangmulya
Mulyajaya
Mekarmulya
Parungsari
Karangligar
Margamulya
Margakaya

JUML
AH

245

241

13
3

124

100

78

369

341

21
1

Tabel 7.2.7.Catatan Bulanan, Bulan Mei Tahun 2016

NO

DESA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JUML
AH

JUMLAH
KK
DIPERIK
SA
3

JUMLAH SPAL
DIPERIKSA MS
12

13

38
18
0
16
3

Wanajaya
Wanakerta
Wanasari
Karangmulya
Mulyajaya
Mekarmulya
Parungsari
Karangligar
Margamulya

62
301

61
272

Margakaya

225

223

526

495

Tabel 7.2.8.Catatan Bulanan, Bulan Juni Tahun 2016

34
3

NO

DESA

1
2
3

Wanajaya
Wanakerta
Wanasari

4
5
6
7
8
9
10

JUMLAH
KK
DIPERIK
SA
3

JUMLAH SPAL
DIPERIKSA MS
12

13

130
139

121
135

99
13
3

269

467

23
2

Karangmulya
Mulyajaya
Mekarmulya
Parungsari
Karangligar
Margamulya
Margakaya

JUML
AH

Tabel 7.2.9.Catatan Bulanan, Bulan Juli Tahun 2016

NO

DESA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JUMLAH
KK
DIPERIK
SA
3

JUMLAH SPAL
DIPERIKSA MS
12

13

Wanajaya
Wanakerta
Wanasari
Karangmulya
Mulyajaya
Mekarmulya
Parungsari
Karangligar
Margamulya
Margakaya

86

69

66

166

160

15
0

JUMLAH

252

21

Tabel 7.2.10.Catatan Bulanan, Bulan Agustus Tahun 2016.

NO

DESA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Wanajaya
Wanakerta
Wanasari
Karangmulya
Mulyajaya
Mekarmulya
Parungsari
Karangligar
Margamulya
Margakaya
JUMLAH

JUMLAH
KK
DIPERIK
SA
3

JUMLAH SPAL
DIPERIKSA MS
12

13

51
50

40
40

32
35

51
53

40
40

37
37

205

160

14
1

Tabel 7.2.11.Catatan Bulanan, Bulan September Tahun 2016

NO

DESA

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Wanajaya
Wanakerta
Wanasari
Karangmulya
Mulyajaya
Mekarmulya
Parungsari
Karangligar
Margamulya

JUMLAH
KK
DIPERIK
SA
3

46
44
43
45

JUMLAH SPAL
DIPERIKSA MS
12

13

40
40
41
42

40
40
41
42

10

Margakaya
JUMLAH

41

41

41

204

204

20
4

Tabel 7.2.12.Catatan Bulanan, Bulan Oktober Tahun 2016.

NO

DESA

JUMLAH
KK
DIPERIK
SA
3

JUMLAH SPAL
DIPERIKSA MS
12

1
2
3
4
5
6

Wanajaya
Wanakerta
Wanasari
Karangmulya
Mulyajaya
Mekarmulya

169

67

201

201

7
8
9
10

Parungsari
Karangligar
Margamulya
Margakaya

91

84

461

352

JUMLAH

13

16
2
66

28
8