BADAN METEOROLOGI KLIIIIATOLOGI DAN GEOFISIKA

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

.--:-.

AKADEMI METEOROLOGI DAN GEOFISIKA

-_
BMKG
-r

Jl. Perhubungan I No. 5 Kompiek Meteo DEPHUB

Biniaro, Pondok Betung Tangerang -15221

No.

Lamp.

Ital

Pemeriksaan Keseharan PTB-AMC-?0

,.

Telp
Fax

; (021 ) 73691621, 73691622. 73691823

: (02'1) 73692676, 7343508, Website : http:t/www.amg.ac.id

"'

-::l:l

Kepada

:::l'-'* '::::l:

Dengan Hormat.
Dalam rangka Penerimaan Taruna Baru Akademi Meteorologi dan Geofisika Tahun Akademik 2014l?015.
diperlukan Pemeriksaan Kesehatan bagi para Calor Taruna yang telah dinyatakan lulus Tes Kemampuan
Dasar dan Tes Kemampuan Akademik.

Untuk itu. dimohon kesediaan pihak Runrah Sakit Umum Daerah untuk melakukan pemeriksaan kesehatan
bagi Calon Taruna sebagai berikut:

3.

4.

a.

Nama

b.

Aiamat

c.

Jenis Kelamin : Laki-laki / Percmpuan ( *)

d.

tjmur

Macam jenis pemeriksaan kesehatan dimaksud seperti pada lampiran surat ini. Biaya-biaya untuk keperluan
pemeriksaan kesehatan ini dibebankan dan dibayarkan oleh Calon 'Iaruna yang bersangkutan. dengan
mekanisme yang ditenrukan pihak rumah sakit.
Demikian. atas kerja saman),a kami sanrpaikan terima kasih.

ts850:] t00I

Lampiran

Hal

A.

Surat No.
Tanggal .............

....... 20t+

Pemeriksaan Kesehatan

MACAM DAN JENIS PEMERIKSAAN KESEHATAN

l.

Riwayat Penyakit (Anamnesis)

2.

Pemeriksaan Fistk (Physical Test)

3.

Pemeriksaan Tajam Penglihatan (Visus) dan Buta Waxna

Bila visus tidak normal, diusahakan dilengkapi dengan nilai negatif atau positif atau nilai silindrisnya seperti tes
untuk kaca mata (misal V.OD/V.OS: -110,5).

4.

PemeriksaanLaboratorium

a.

Darah

. Rutin -

o
o
b.

c.

Laju Endap Darah

Hemoglobin

Hematokit
Erifiosit
Leukosit
Trombosit

Pemeriksaan HBs Ag
Malaria (untuk daerah endemis malaria)

Urin Lengkap

.
o
o
.
.
.
.

Malsoskopis

Mikroskopis
Kimia Urin: protein dar glukosa
Benda keton

Bilirubin
Urobilinogen
Darah samar

Pemeriksaan lain
Pemeriksaan Radiologi (foto thorax)

o
r
.

Pemeriksaan Gigi
Pemeriksaan EKG dan interpretasinya

Pemeriksaan darah lainnya, seperti SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, Kolesterol, dan Gula Darah, Pemeriksaannya
dilakukan apabila dianggap perlu.

B.

STANDAR KESEHATAN CALON TARUNA

JENIS PEMERIKSAAN

NO.

Sikap darr keadaan tubuh keseluruhan

2.

Tineqi Badan

7.

Berat Badan
Tekanan Darah
Nadi
Kepala, muka, leher dan tempurung kepala
H idung

8.

9.

Mulut dan tenqgorok

Telinga / Umum
Membrana Timpani

4.
5.

6.

10.

ll
13.
14.
15.

16.

HASIL PEMERIKSAAN

STANDAR
Baik

inus

Mata / [Jmum
Dada dan Paru - paru
Jantung
Sistem Pembuluh Darah
Abdomen dan Organ organ (termasuk

clll
kg
mmHg
kali per menit
Normal
Normal
Normal
Norrnal
Nonnal
Normal
Normal

/
/
/
/
/
/
/

Nonnal /
Normal /
Normal /
Normal /

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

ada kelainan
ada kelainan
ada kelainan
ada kelainan
ada kelainan
ada kelainan
ada
ada
ada
ada

kelainan
kelainan
kelainan
kelainan

ada kelainan

Hernia)
17.
18.

t9.

20.

Anus dan Rectum

Sistem endokrin
Sistem Genito-I lrinaria
Extremitas Atas dan Bawah

21

Bentuk Badan, Sikap, Tulang Belakang /

keadaan otot - otot

22.

Kulit dan Pembuluh Limfe

23.

Neurologi (Refleks, Koordinasi, Equilibrium)

Visus / Tajam Penglihatan

24.

Normal / Tidak ada kelainan

Normal / Tidak ada kelainan
Normal / Tidak ada kelainan
Nonnal / Tidak ada kelainan
( Ada/Tidak ada Varises )
Normal / Tidak ada kelainan
Normal ? Tattoo?.
bekasnva luka bakar
Normal / Tidak ada kelainan
Normal 6/6 masing
masing mata, Tanpa
Kacamata / Conttrct Lens.

25.

Tanjam Pendengaran

Suara berbisik padajarak 6

meter, telinga kiri / kanan

Normal, Ada/Tidak ada

26.

Pemeriksaan Gigi

lubang tindik untuk

Taruna
. Kelengkapan Gigi

o Bila ada
.
.

caries.

terawavtidak

Gigi palsu: jumlah dan

letaknya

Gigi ompong: jumlah

dan letaknya
Peradansan susi. dsb
Pemeriksaan darah dan urin
rutin harus normal.
Norrral / Tidak ada kelainan
Tes lshihara: Buta / Tidak
buta warna

27.

Pemeriksaan Laboratorium

28.
29.

Pemeriksaan Foto Thorax

l(emampuan mernbedakan wama

:t

0.

Tidak terdapat cacat bawaan / didapat setelah

lahir

Dokter Pemeriksa,

...

-,-

.., ,. ,2014

LAPORAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

RIWAYAT KESEHATAIV

l. Nama
2.

Tempat dan tanggal

3.

Jenis

lahir

kelamin

4. Umur
5.

I.

: Laki-laki/Perempuan

(*)

: ... ... .... tahun

Alamat

RIWAYAT KESEHATAN PRIBADI

Apakah Anda pernah
Apakah Anda pernah
Apakah Anda pemah
Apakah Anda pernah
Apakah Anda pernah
Apakah Anda pernah
Apakah Anda pemah
Apakah Anda pernah
Apakah Anda pemah
Apakah Anda pemah
Apakah Anda pemah
Apakah Anda pernah

YA

TIDAK

KXTERANGAN

dirawat di rumah sakit?

kecelakaan?
batuk darah / batuk berdarah?
sakit dada?
sakit kunins?
pingsan mendadak?

kejang-keiang?
muntah darah?
sakit ulu hati?
kencing batu?
kencing nanah?
punya riwayat ambien?
Apakah buang air besar Anda berdarah?
Apakah Anda kecanduan narkotik?
Apakah Anda pemah kencing darah?
Apakah Anda pemah sakit iantung?
Apakah Anda pernah terserang Asma?
Apakah Anda pernah terserans Malaria?

II,

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Apakah di keluarga Anda ada yang menderita kelainan
jiwa?
Apakah Bapak / Ibu Anda penderita kencing manis?
Apakah Bapak / lbu Anda penderita hipenensi?
Apakah Bapak / Ibu Anda penderita penvakit iantune?
Apakah Bapak / Ibu Andapenderita stroke?
Apakah saudara Anda ada vans cacat bawaan?

(*): coret yang tidak perlu

.2014
Dokter Pemeriksa,

NIP,A{RP.

LAPORAN KESEHATAN
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan medis:

Nama

lahf
kelamin
Umur

Tempat dar tgl

Jenis

Alamat

Laki-laki / Perempuan (x: coret yang tidak perlu)

: ... ... .... tahun

Hasil pemeriksaan fisik yang didapat adalah sebagai berikut:

Pemeriksaan Fisik:
l. Keadaan Umum:
Tinggi badan : .......... cm
:
Berat badan : .......... kg
Pemapasan :
Tekanan darah : .......... / .,........ mmHg

Nadi

2.

.......... kali per menit

.......... kali per menit

Kepala:

a.

Bentuk:

b. Mata:

Visus
Visus

Kanan
Kiri

Pakai kaca

c. Telinga:

: ..........
: ..........

mata Kanan: .......... dioptri

Kiri : ... ....... dioptri

Membedakan wama; Ishihara test:

Membran timpani
Serumen

d. Hidung:

e. Tenggorok:
f. Mulut:
3.

Bentuk septum
Polyp
Tonsil
Pharynx
Keadaan

gigi: Lubang
Caries

Perio

:
:...........
: ... ...... ...

..

.... ...

....

Gigipalsu:
Akar gigi:
Apasi gigi:

Leher:
Jantung

4.

Dada:

Jantung
Paru-paru

5.

Perut:

Bentuk perut

Hepar

6.
7.
8.

Sistem genitourinaria: Hemia:

Anus dan rektum: Ambien:
Ekstremitas: Atas

9.

Kulit:

Bawah
Penyakit kulit
Varises

Tattoo
10. Pemeri ksaan laboratorium (darah rutin, urin rutin, malaria, Hepatitis B) dilampirkan.

l.

Pemeri ksaan Rontgen (hasil dilampirkan).

Telah melakukan pemeriksaan dengan benar dan data yang kami laporkar adalah sesuai dengafl hasil pemeriksaan.

2014
Dokter Pemeriksa,
Foto Calon,
Berwarna,

3x4

Materai