PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN (SENIN, 21
APRIL 2014 DI INSTALASI GAWAT DARURAT)
Nama Klien

: Ny. T

Umur

: 70 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

MRS

: 21 April 2014/ 08.40 WIB

Diagnosa Medis

: Open fraktur cruris 1/3 tengah sinistra dan vulvus appertum

temporal

Rujukan dari

: Puskesmas Sumbersari

S (Subjektif)

:
-

pasien mengatakan badannya lemah

Pasien mengatakan pusing
Pasien mengatakan nyeri pada betis kaki kiri
Keluarga pasien mengatakan terdapat luka lecet pada

lengan tangan kiri dan dahi

Keluarga pasien mengatakan sekitar pukul 07.30
pasien dilakukan tindakan jahit pada luka betis kaki
kiri di Puskesmas Sumbersari

O (Objektif)

:
-

keadaan umum sedang (lemah) dengan GCS: 4 5 6

Kesadaran kompos metis
TTV didapatkan TD: 160/100 mmHg, N: 100x/menit,

RR: 28 x/menit, S: 36,6oC

Ikterus (-)
Konjungtiva anemis (-)
Pasien tampak menahan sakit
Ekspresi wajah pasien tampak meringis
Pasien tampak bedrest
Tampak balut-bidai pada lutut sampai betis kaki kiri
setelah dilakukan tindakan hecting di Puskesmas

Sumbersari dengan ukuran luka engan ukuran luka 12

-

cm x 3cm x cm
Pasien tampak takut bergerak
Hasil rontgen didapatkan gambaran fraktur cruris 1/3
tengah sinistra dan fraktur Temporal
P (Paliatif): nyeri jika untuk bergerak
Q (Quality): nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R (Regio): nyeri pada betis dan lutut kaki kiri
S (Scale): skala nyeri: 7 saat dilakukan pengkajian di
IGD
T (Time): nyeri terjadi secara terus menerus dan
berhenti jika posisi terlentang dan tidak

bergerak
Tampak balutan kasa dan plester pada dahi dengan

ukuran luka di dahi sekitar 3cm x cm

Tampak adanya luka pada lengan tangan kiri dengan
ukuran luka 4cm x 3cm

A (Analisa)

- Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan akibat fraktur

- Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma: kecelakaan
- Risiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme: cedera
P (Perencanaan)

a. Dx 1: nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan akibat fraktur

NOC:
a) Pasien terlihat rileks
b) Tingkat atau skala nyeri pasien berkurang dari 10 menjadi 7 dan
bertahap turun sampai hilang
c) TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, N: 60-100 x/menit, RR:
18-24 x/menit, S: 36,5-37,5oC)
NIC:
a) Kaji tingkat nyeri pasien
b) Observasi TTV (TD, dan nadi)

c) Ajarkan teknik nonfarmakologi (napas dalam, dan massase)

d) Kolaborasi pemberian analgetik
b. Dx 2: Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma: kecelakaan
NOC:
a) Pasien mencapai proses penyembuhan secara maksimal
b) Pasien menunjukkan regenerasi jaringan pada area yang luka
NIC:
a) Pembersihan, pemantauan dan peningkatan proses penyembuhan luka
b) Pengawasan pasien untuk mempertahankan integritas kulit
c. Dx 3: Risiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme:
cedera
NOC:
a) Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi (kalor, dolor, tumor,
rubor, fungsiolesa)
b) TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, N: 60-100 x/menit, RR:
18-24 x/menit, S: 36,5-37,5oC)
NIC:
a) Kaji tanda-tanda infeksi
b) Kolaborasi dalam pemberian antibiotic
I (Implementasi)

1. Dx 1: Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan akibat fraktur

a) Mengkaji tingkat nyeri pasien dengan hasil
P (Paliatif): nyeri jika untuk bergerak
Q (Quality): nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R (Regio): nyeri pada betis dan lutut kaki kiri
S (Scale): skala nyeri: 7 saat dilakukan pengkajian di IGD
T (Time): nyeri terjadi secara terus menerus dan berhenti jika posisi
terlentang dan tidak bergerak

b) Mengobservasi TTV dengan hasil TD: 160/100 mmHg, N:

100x/menit, RR: 28 x/menit, S: 36,6oC
c) Mengajarkan teknik nonfarmakologi napas dalam
d) Kolaborasi pemberian analgetik Ketorolac 1 amp 30 mg melalui IV
2. Dx 2: Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma: kecelakaan
a) Mengkaji kondisi luka pada area dahi dan lengan tangan kiri
b) Melakukan pembersihan dan perawatan pada area kulit yang lecet
yaitu dahi dan lengan tangan kiri
3. Dx 3: Risiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme:
cedera
a) Mengkaji suhu pasien dengan hasil S: 36,6oC
b) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik yaitu
Ceftriaxone 1 gr yang diencerkan sebanyak 5 cc melalui IV
E (Evaluasi):
a. Dx 1
S :- pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang jika dalam posisi kaki
lurus dan telentang
- pasien mengatakan bila nyeri timbul, pasien melakukan nafas dalam
- pasien mengatakan sakit saat disuntik
O : - pasien terlihat tenang dan memperagakan nafas dalam
- Ekspresi pasien rileks
- P (Paliatif): nyeri jika untuk bergerak
Q (Quality): nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R (Regio): nyeri pada betis dan lutut kaki kiri
S (Scale): skala nyeri: 5
T (Time): nyeri terjadi secara terus menerus dan berhenti jika posisi
terlentang dan kaki lurus tidak bergerak
- Kotorolac diinjeksikan lewat selang infus
A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan dan modifikasi intervensi
- Kolaborasi pemberian analgetik tambahan

b. Dx 2
S : - pasien mengatakan masih nyeri pada area luka
O : - pasien tampak bedrest
-Tampak balut-bidai pada lutut sampai betis kaki kiri setelah
dilakukan tindakan hecting di Puskesmas Sumbersari dengan ukuran
luka engan ukuran luka 12 cm x 3cm x cm
- Tampak balutan kasa dan plester pada dahi dengan ukuran luka di
dahi sekitar 3cm x cm
- Tampak adanya luka pada lengan tangan kiri dengan ukuran luka
4cm x 3cm
A : Masalah kerusakan integritas belum teratasi
P : Lanjutkan dan modifikasi intervensi
- Lanjutkan intervensi pemantauan pembersihan dan perawatan luka
untuk mencegah timbulnya komplikasi
c. Dx 3
S : - pasien mengatakan sakit saat disuntik
O : - Ceftriaxone diinjeksikan lewat bolus infus
A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan dan modifikasi intervensi
- Lanjutkan intervensi pemantauan tanda-tanda infeksi dan pemberian
antibiotik

ANALISA DATA
Nama terang
Tanggal
21 April
2

No
1.

Data Fokus
Ds:

Problem
Nyeri akut

Pasien mengatakan nyeri pada

Etiologi

dan TTD

trauma jaringan akibat

mahasiswa
Ria

fraktur

betis kaki kiri

Do:
-

Pasien tampak menahan sakit

Ekspresi wajah pasien tampak

meringis
TTV didapatkan TD: 160/100
mmHg, N: 100x/menit, RR: 28

x/menit, S: 36,6oC
P (Paliatif): nyeri jika untuk
bergerak
Q (Quality): nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk
R (Regio): nyeri pada betis dan
lutut kaki kiri
S (Scale): skala nyeri: 7 saat
dilakukan pengkajian di IGD
T (Time): nyeri terjadi secara

pergeseran fragmen tulang

nyeri akut

terus menerus dan berhenti jika

posisi

terlentang

dan

tidak

bergerak

21 April

2.

Ds:

Kerusakan integritas kulit

-

2014

Keluarga

pasien

Trauma: kecelakaan

mengatakan

terdapat luka lecet pada lengan

Fraktur

tangan kiri dan dahi

Do:
-

Perubahan jaringan sekitar

Tampak balut-bidai pada lutut
sampai betis kaki kiri setelah
dilakukan
Puskesmas

tindakan

hecting di

Sumbersari

dengan

Laserasi kulit

Ria

ukuran luka engan ukuran luka 12

-

Kerusakan integritas kulit

cm x 3cm x cm
Tampak balutan kasa dan plester
pada dahi dengan ukuran luka di

dahi sekitar 3cm x cm

Tampak adanya luka pada lengan
tangan kiri dengan ukuran luka
4cm x 3cm

21 April
2014

Ds:
- Keluarga
sekitar

Risiko infeksi
pasien
pukul

dilakukan

mengatakan
07.30

tindakan

tengah
-

fraktur
sinistra

jahit

cruris
dan

fraktur

pasien
di

Puskesmas Sumbersari
Do:
- Hasil
rontgen
didapatkan
gambaran

trauma jaringan akibat

luka, kerusakan
muskuluskeletal

1/3

fraktur

Temporal
Tampak balut-bidai pada lutut
sampai betis kaki kiri setelah

Risiko infeksi

Ria

dilakukan tindakan hecting di

Puskesmas

Sumbersari

dengan

ukuran luka engan ukuran luka 12

-

cm x 3cm x cm
Tampak balutan kasa dan plester
pada dahi dengan ukuran luka di

dahi sekitar 3cm x cm

Tampak adanya luka pada lengan
tangan kiri dengan ukuran luka
4cm x 3cm

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal

No

21 April 2014
21 April 2014
21 April 2014

1
3
4

Diagnosa Keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan akibat fraktur

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma: kecelakaan
a. Risiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme:
cedera

Nama terang dan tanda tangan

Ria
Ria
Ria

TINDAKAN PERAWATAN
Tanggal

Diagnosa

Jam

Tindakan Perawatan

Nama
mahasiswa

21 April

Nyeri

akut

berhubungan

2014

trauma jaringan akibat fraktur

dengan 08.42

1. Mengkaji tingkat nyeri pasien dengan

hasil
P (Paliatif): nyeri jika untuk bergerak
Q (Quality): nyeri terasa seperti ditusuktusuk
R (Regio): nyeri pada betis dan lutut kaki
kiri
S (Scale): skala nyeri: 7 saat dilakukan
pengkajian di IGD
T (Time): nyeri terjadi secara terus
menerus

dan

berhenti

jika

posisi

terlentang dan tidak bergerak

2. Mengobservasi TTV dengan hasil TD:
160/100 mmHg, N: 100x/menit, RR: 28
08.48

x/menit, S: 36,6oC
3. Mengajarkan teknik non farmakologi
napas dalam
4. Kolaborasi

pemberian

analgetik

Ria

09.00

Ketorolac 1 amp 30 mg melalui IV

09.10
21 April

Kerusakan integritas kulit

2014

berhubungan dengan trauma:

kecelakaan

09.15

1. Mengkaji kondisi luka pada area dahi dan

lengan tangan kiri

09.20

2. Melakukan pembersihan dan perawatan

pada area kulit yang lecet yaitu dahi dan

21 April

Risiko infeksi berhubungan dengan 08.48

2014

tempat masuknya organisme: cedera

lengan tangan kiri

1. Mengkaji suhu pasien dengan hasil S:

Ria

36,6oC
09.11

2. Kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian antibiotik yaitu Ceftriaxone 1
gr yang diencerkan sebanyak 5 cc
melalui IV lewat bolus

Ria