PEMERINTAH DAERAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PAKUAN BARU
Jl. Jendral Sudirman No. 075 Telp. (0741) 7554477 Jambi - 36138
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PAKUAN BARU
Nomor :
/ KAPUS / SK / / 2016
TENTANG
ISI REKAM MEDIS
KEPALA UPTD PUSKESMAS PERAWATAN PAKUAN BARU
Menimbang
:
a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas di Puskesmas
Perawatan Pakuan Baru, diperlukan penulisan isi rekam medis sesuai standar
b. bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan diperlukan kelengkapan isi rekam medis
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu ditetapkan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Perawatan Pakuan Baru tentang Isi Rekam Medis
Mengingat

:
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128 / MENKES / SK /
II / 2004, tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014, tentang
Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 71 Tahun 2014, tentang
Akreditasi Pelayanan Kesehatan Dasar Primer;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 169 / MENKES / PER / VIII/
2011, tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / MENKES / PER / III /
2008, tentang Rekam Medis;
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

: KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PERAWATAN

PAKUAN BARU TENTANG ISI REKAM MEDIS

Pertama

: Menentukan isi rekam medis pasien sebagaimana terlampir dalam

Surat Keputusan ini

Kedua

: Isi rekam medis sebagaimana dimaksud dalam dictum Pertama harus

ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien

Ketiga

: Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan, sedangkan

isi rekam medis adalah milik pasien

Keempat

: Isi rekam medis pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis dapat
diberikan, dicatat atau dicopi oleh pasien atau keluarga pasien atau orang
yang diberikan kuasa atau persetujuan tertulis oleh pasien atau keluarga
pasien

Kelima

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian

hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diperbaiki
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di
: JAMBI
Pada tanggal
:
2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS
PERAWATAN PAKUAN BARU

Elvi Roza

LAMPIRAN I.

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

PERAWATAN PAKUAN BARU
NOMOR :
/ KAPUS / SK / / 2016
TANGGAL :
2016

TENTANG : ISI REKAM MEDIS

DI PUSKESMAS PERAWATAN PAKUAN BARU
ISI REKAM MEDIS
A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Poli Umum dan Poli
Gigi
Isi rekam medis Pasien Rawat Jalan Poli Umum dan Poli Gigi sekurang-kurangnya memuat
catatan / dokumen tentang :
1. Identitas pasien
2. Tanggal kunjungan dan poli tujuan
3. Anamnesa (subjektif)
4. Pemeriksaan Fisik (objektif)
5. Diagnosis / masalah (assessment)
6. Terapi dan tindakan (planning)
7. Tanda tangan / paraf petugas pemeriksa
B. Rekam Medis Pasien Poli K I A
Isi rekam medis pasien poli K I A, sekurang-kurangnya memuat catatan / dokumen tentang :
1. Identitas pasien
2. Anamnesa fungsi reproduksi, riwayat kehamilan dahulu dan sekarang,
riwayat obstetri
3. Vital sign
4. Pemeriksaan Antenatal
5. Terapi dan tindakan
6. Tanda tangan / paraf petugas pemeriksa
C. Rekam Medis Pasien Poli MTBS (Manajemen Terpadu
Balita Sakit)
Isi rekam medis pasien Poli MTBS, sekurang-kurangnya memuat catatan / dokumen
tentang :
1. Identitas pasien
2. Tanggal kunjungan
3. Data persalinan
4. Data imunisasi
5. Anamnesa
6. Pemeriksaan Fisik dan Vital sign
7. Diagnosis
8. Terapi dan tindakan
9. Tanda tangan / paraf petugas pemeriksa

D. Rekam Medis Pasien Rawat Inap / UGD

Isi rekam medis pasien rawat inap / UGD sekurang-kurangnya memuat catatan / dokumen
tentang :
1.

Identitas pasien

2. Tanggal kunjungan
3. Anamnesa
4. Pemeriksaan vital sign
5. Pemeriksaan fisik
6. Diagnosis (datang/masuk dan pulang/keluar)
7. Terapi dan tindakan
8. Keadaan pulang (perbaikan / sembuh / pulang paksa (APS, rujuk,
meninggal, dll)
9. Catatan dokter dan catatan perawat / bidan
10. Tanda tangan / paraf petugas pemeriksa
E. Pendelegasian Membuat Rekam medis
Selain dokter umum dan dokter gigi yang membuat / mengisi rekam medis pasien, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien (perawat, bidan) dapat
membuat / mengisi rekam medis atas perintah / pendelegasian secara tertulis dari dokter
umum/ dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran / DPJP.

Ditetapkan di: JAMBI

padatanggal : 15 JANUARI 2015
KEPALA UPTD
PUSKESMAS PERAWATAN PAKUAN BARU

dr. Elvi Roza, M.Kes

NIP. 19750417 200604 2 009