Anda di halaman 1dari 2

FORMAT USULAN CALON PESERTA PROGRAM STUDI S-1 S-2/S-3

DINAS KESEHATAN PROVINSI/UNIT UTAMA/UNIT KERJA........................................


TAHUN AKADEMIK ......................................

NO.

NAMA

NIP

TGL. LAHIR
MASA
UNIT KERJA
(USIA)
KERJA PNS
4

INSTITUSI PEND. YANG DITUJU

PENDIDIKA
N AKHIR
PROFESI

TAHUN
LULUS

UNIV

FAKULT PROGRAM
AS
STUDI
10

11

*) Coret yang tidak perlu

Direktur RSUD

dr. NASARUD
NIP. 19771112

.............

G DITUJU

RENCANA
PEMINATA PENEMPATAN
KEMBALI
N
12

13

ktur RSUD Sawerigading Palopo

ASARUDDIN, Sp.OG
19771112 200012 1 002

HP

EMAIL

14

15

Anda mungkin juga menyukai