ASKEP DEKUBITUS

Oktober 12, 20105 Komentar

TUGAS KELOMPOK : KDM 1
ASKEP DEKUBITUS
OLEH:
KELOMPOK 5 :
1. WA ODE RAHMADANIA
2. WATI LAIDU
3. SUTRIANI
4. SAHRIATI
5. SITTI SALNIAR
6. SITTI HASTARI
7. SITI WAHYUNI
8. HENI JAYANTI
9. WA IFU
10. SUARNI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MANDALA WALUYA
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
KENDARI
TAHUN 2010
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KASUS LUKA DEKUBITUS
A. Konsep Medis
1. Pengertian
Dekubitus merupakan nekrosis jaringan local yang cenderung terjadi ketika jaringan
lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu
lama (National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP], 1989a, 1989b).
Sebuah definisi baru telah diajukan di Konferensi Nasional NPUAP ke-4
(1995a).Margolis (1995) menyebutkan definisi terbaik dekubitus adalah kerusakan
struktur anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan
dengan penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan urutan dan waktu biasa. Selanjutnya,
gangguan ini terjadi pada individu yang berada di atas kursi atau di atas tempat tidur ,
sering kali pada inkontinensia dan malnutrisi ataupun individu yang mengalami kesulitan
makan sendiri, serta mengalami gangguan tingkat kesadaran.
Ulkus Dekubitus (Luka akibat penekanan, Ulkus kulit, Bedsores) adalah kerusakan kulit
yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang
yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda,
gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang (Anonim, 2009).
Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat
tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi (Harnawatiaj,

2008).
Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang disebabkan
penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana, 2008).
Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana terdapat
penonjolan tulang, yaitu bagian siku, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu, punggung
dan kepala bagian belakang.
Walaupun semua bagian tubuh beresiko mengalami dekubitus, bagian bawah dari
tubuhlah yang terutama beresiko tinggi dan membutuhkan perhatian khusus.
Area yang biasa terjadi dekubitus adalah tempat diatas tonjolan tulang dan tidak
dilindungi oleh cukup dengan lemak sub kutan, misalnya daerah sakrum, daerah trokanter
mayor dan spina ischiadica superior anterior, daerah tumit dan siku.
Dekubitus merupakan suatu hal yang serius, dengan angka morbiditas dan mortalitas
yang tinggi pada klien lanjut usia. Di negara-negara maju, prosentase terjadinya
dekubitus mencapai sekitar 11% dan terjadi dalam dua minggu pertama dalam perawatan.
Dekubitus dapat terjadi pada setiap tahap umur, tetapi hal ini merupakan masalah yang
khusus pada lansia. Khususnya pada klien dengan imobilitas.Usia lanjut mempunyai
potensi besar untuk terjadi dekubitus karena perubahan kulit berkaitan dengan
bertambahnya usia antara lain:
Berkurangnya jaringan lemak subkutan
Berkurangnya jaringan kolagen dan elastin
Menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan
rapuh.
2. Etiologi
a) Faktor Ekstrinsik
Tekanan
Kelembaban
Gesekan
b) Faktor intrinsic
Usia
Temperatur
Nutrisi
Adapun factor lainnya adalah :
a. Menurunnya persepsi sensori
b. Immobilisasi, dan
c. Keterbaasan aktivitas
Ketiga faktor ini adalah dampak dari pada lamanya dan intensitas tekanan pada bagian
permukaan tulang yang menonjol.
3. Manifestasi Klinis dan Komplikasi
a. Tanda cidera awal adalah kemerahan yang tidak menghilang apabila ditekan ibu jari.
b. Pada cidera yang lebih berat dijumpai ulkus dikulit.
c. Dapat timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistemik peradangan, termasuk demam dan
peningkatan hitung sel darah putih.

d. Dapat terjadi infeksi sebagai akibat dari kelemahan dan perawatan di Rumah Sakit
yang berkepanjangan bahkan pada ulkus kecil.
4. Patofisiologi
Tekanan imobilisasi yang lama akan mengakibatkan terjadinya dekubitus, kalau salah
satu bagian tubuh berada pada suatu gradient (titik perbedaan antara dua tekanan).
Jaringan yang lebih dalam dekat tulang, terutama jaringan otot dengan suplai darah yang
baik akan bergeser kearah gradient yang lebih rendah, sementara kulit dipertahankan pada
permukaan kontak oleh friksi yang semakin meningkat dengan terdapatnya kelembaban,
keadaan inimenyebabkan peregangan dan angggulasi pembuluh darah (mikro sirkulasi)
darah yang dalam serta mengalami gaya geser jaringan yang dalam, ini akan menjadi
iskemia dan dapat mengalami nekrosis sebelum berlanjut ke kulit.
Immobilisasi/terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring (lebih dari 2
jam),tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 3045 mmHg (normal: tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg-33 mmHg),
Iskemik, nekrosis jaringan kulit selain faktor tegangan, ada faktor lain yaitu: Faktor
teregangnya kulit misalnya gerakan meluncur ke bawah pada penderita dengan posisi
dengan setengah berbaring. Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat
kurus dengan alas tempat tidur, sehingga seakan-akan kulit tertinggal dari area tubuh
lainnya (Heri Sutanto, 2008).
5. Penatalaksanaan Medis
a. Perawatan luka decubitus
b. Terapi fisik, dengan menggunakan pusaran air untuk menghilangkan jaringan yang
mati.
c. Terapi obat :
1. Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri
2. Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi
d. Terapi diet
Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang
terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air.
Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan pendekatan holistic yang menggunakan
keahlian pelaksana yang berasala dari beberapa disiplin ilmu kesehatan (AHCPR, 1994;
Olshansky, 1994)
Gambaran keseluruhan dekubitus akan menjadi dasar pembuatan pohon pengangambilan
keputusan yang digunakan untuk menentukan rencana tindakan (AHCPR, 1994,
Maklebust dan Siegreen, 1991).
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a) Aktivitas/ istirahat
Tanda : penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang gerak.pada area yang sakit
gangguannya misalnya otot perubahan tunas.

b) Sirkulasi
Tanda : hipoksia, penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera,
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin, pembentukan
edema jaringan.
c) Eleminasi
Tanda : keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase darurat, warna mungkin
hitam kemerahan , bila terjadi, mengidentifiasi kerusakan otot.
d) Makanan/cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah.
e) Neurosensori
Gejala : area kebas/kesemutan
f) Pernapasan
Gejala :menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla, kerusakan neurology,
paralysis abdominal dan otot pernapasan.
g) Integritas ego
Gejala : masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, mmenarik diri, marah.
h) Keamanan
Tanda : adanya fraktur akibat dilokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi otot tetanik, sampai
dengan syok listrik).
2. Diagnosa Keperawatan
1) Kerusakan integritas jaringankulit berhubungan dengan destruksi mekanis jaringan
sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.
2) Kerusakan mobilisasi fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang diharuskan,
kehilangan control motorik.
3) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan
pemasukkan oral,anoreksia.
4) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus,
penekanan respons inflamasi.
5) Nyeri berhubungan dengan proses peradangan di area dekubitus.
3. Intervensi dan Implementasi
1) Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan destruksi mekanis jaringan
sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi
Kriteria hasil:
Menunjukan regenerasi jaringan
Intervensi
Terapkan prinsip pencegahan luka dekubitus.
R : prinsip pencegahan luka dekubitus, meliputi mengurangi atau merotasi tekanan dari
jaringan lunak.
Atur posis pasien senyaman mungkin.
R : meminimalkan terjadinya jaringan yang terkena dekubitus.
Balut luka dengan balutan yang mempertahankan kelembaban lingkungan diatas dasar
luka.

R : luka yang lembab dapat mempercepat kesembuhan.

2) Kerusakan mobilisasi fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang diharuskan,
kehilangan control motorik.
Kriteria hasil :
Menyatatkan dan menunjukan keinginan berpartisipasi dalam
aktivitas
Menunjukan teknik/perilaku yang memampukan melakukan aktivitas
intervensi
Dukungan mobilisasi ketingkat yang lebih tinggi.
R : gerakan teratur menghilangkan tekanan konsisten diatas tonjolan tulang.
Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan, seperti mandi.
R : meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi, meningkatkan control pasien dalam situasi
dan peningkatan kesehatan lingkungan.
Berikan perhatian khusus pada kulit.
R : penelitian menunjukkan bahwa kulit sangat rentan untuk mengalami kerusakan
karena konsentrasi berat badan.
Dorong dukungan dan bantuan keluarga/orang terdekat pada latihan rentang gerak.
R/memampukan keluarga/orang terdekat untuk aktif dlam perawara pasien dan
memberikan terapi lebih konstan/konsisten
Dorong partisipasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemapuan individual
R/meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri,dan membantu proses perbaikan.
3) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan
pemasukkan oral.
Kriteria hasil:
Nafsu makan membaik dimana klien dapat menghabiskan porsi makan yang diberikan
Pasien akan menunjukkan peningkatan berat badan mencapai tujuan dengan nilai
laboratorium dan bebas tanda malnutrisi
intervensi
Beri makan dalam jumlah kecil, sering dan dalam keadaan hangat.
R : membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan
pemasukkan, menambah napsu makan.
Bantu kebersihan oral sebelum makan.
R : mulut/peralatan bersih meningkatkan napsu makan yang baik.
Pertahankan kalori yang ketat.
R : pedoman tepat untuk pemasukkan kalori yang tepat.
4) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus,
penekanan respons inflamasi.
Kriteria hasil:
Mengidentifikasi tindakan untuk mencegah/menurunkan risiko infeksi
Menunjukan teknik, perubahan pola hidup untuk meningkatkan keamanan lingkungan,
meningkatan penyembuhan.

intervensi
Gunakan tehnik yang tepat selama mengganti balutan.
R : teknik yang baik mengurangi masuknya mikroorganisme pathogen kedalam luka.
Ukur tanda tanda vital .
R : peningkatan suhu tubuh, takikardia menunjukkan adanya sepsis.
Gunakan sarung tangan steril setiap mengganti balutan.
R : setiap ulkus terkontaminasi oleh mikroorganisme yang berbeda, tindakan ini dapat
mencegah infeksi.
Cuci dasar luka dengan larutan NaCl 0,9 %.
R : Dapat membuang jaringan yang mati pada permukaan kulit dan mengurangi
mikroorganisme.
Berikan obat antibiotic sesuai indikasi.
R : antibiotic pilihanpada ulkus dekubitus berguna melawan organisme gram negative
dan gram positif.
5) Nyeri berhubungan dengan peradangan di area dekubitus.
Kriteria hasil
Melaporkan nyeri berkurang/terkontrol
Menunjukan ekspresi waja yang rileks
Intervensi
Kaji tingkat nyeri,catat lokasi,karateristik,durasi,dan skala nyeri (0-10)
R/membantu mengkaji kebutuhan untuk intervensi,dan dapat mengidintifikasikan
terjadinya komplikasi
Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri
R/pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme
koping
Libatkan pasien dlam penentuan jadwal aktivitas ,pengobatan, pemberian obat.
R/meningkatkan rasa control pasien dan kekuatan mekanisme koping
Jelaskan prosedur/berikan informasi seiring dengan tepat.
R/mengetahui apa yang diharapkan memberikan kesempatan pada pasien untuk
menyiapkan diri dan meningkatkan rasa kontrol
ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi
R/gerakan dan latihan menurunkan kekakuan sendi dan kelelahan otot tetapi tipe latihan
tergantung pada lokasi dan luas cedera
dorong penggunaan teknik relaksasi,contoh pedoman imajinasi,visualisasi,aktivitas
terapeutik
R/membantu pasien untuk istrahat lebih efektif dan memfokuskan kembali
perhatian,dapat meningkatkan kemampuan koping, menurunkan nyeri dan
ketidaknyamanan.
4. Evaluasi
1) Pasien dapat mencegah dan mengidentifikasi factor penyebab luka dekubitus;
menunjukkan kemajuan penyembuhan.
2) Pasien mempunyai kulit tanpa neritema dan tidak pucat.
3) Pasien menunjukkan peningkatan berat badan dan massa otot.

4) Kulit tidak akan teritasi akibat pemajanan terhadap fekal atau urine drainage.
5) Pasien dapat mengidentifikasi penyebap nyeri dan cara penangulanganya dan
Menunjukkan hasil pembelajaran yang efektif untuk tujuan pemulangan dan perawatan
pasien dirumah.
C. Penyimpangan KDM
Faktor instriksi,ekstrisik,kelembapan,gesekan
Penekanan yang lebih lama
Komprensi jaringan
Gangguan suplai darah
Gangguan suplai nutrisi O2
Insufisiensi aliran darah
Iskemia pada jaringan
Kematian sel
Nekrosis jaringan kulit
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Keperawatan : Pedoman Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC