BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN/ BARANG

NO. 445/ 039/BA-RSUD/IX/2013

Pada hari ini Rabu tanggal empat bulan September tahun dua ribu tiga belas, bertempat di RSUD
dr. Adnaan WD, Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh, kami yang bertanda tangan dibawah
ini, masing-masing :
1. Nama
Nip
Jabatan
Alamat

: Emyu Sastri, Amd

: 19730719 199311 2 001
: Penyimpan Barang Farmasi RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh
: Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh

Berdasarkan surat keputusan Walikota Payakumbuh Nomor : 900.38/ 363/ Wk-Pyk/ 2013 tanggal
09 April 2013 Perihal Penunjukan Penyimpan Barang Pada RSUD dr. Adnaan WD Kota
Payakumbuh, Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama
: Rini Fatrina
Nip
: 19680530 199202 2 001
Jabatan
: Karu UTD-RS RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh
Alamat
: Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh
3. Nama
: Ns. Silvia Susmita, S. Kep
Nip
: 19720731 199201 2 001
Jabatan
: Karu Melati RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh
Alamat
: Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh
4. Nama
: Ns. Yen Merry, S. Kep
Nip
: 19730625 200501 2 004
Jabatan
: Karu IGD RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh
Alamat
: Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh
5. Nama
: Ns. Neng Fita, S. Kep
Nip
: 19701001 199503 2 003
Jabatan
: Perawat Poli Saraf RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh
Alamat
: Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh
Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA
Yang mana PIHAK PERTAMA ( Penyimpan Barang ) telah menyerahkan pekerjaan Pembelian
langsung tensimeter 2 bh untuk IGD, stetoscope Adult 1 bh untuk poli syaraf, Waskom 3 bh
untuk bank darah, measuring cy/ polypropylene ukur dan urinal pria untuk ruangan melati.
Demikianlah berita acara serah terima ini di buat untuk dipergunakan semestinya.

1.
2.
3.
4.

Pihak Kedua
Rini Fatrina
Ns. Silvia Susmita, S. Kep
Ns. Yen Merry, S. Kep
Ns. Neng Fita, S. Kep

Payakumbuh, 4 September 2013

Pihak Pertama
1.
2.
3.
4.
Emyu Sastri, Amd
Nip. 19730719 199311 2 001

MENGETAHUI :
DIREKTUR PELAYANA & PENUNJANG
RSUD dr. ADNAAN WD KOTA PAYAKUMBUH

Dr. ELISTA YOSEPHA, MARS

NIP. 19681124 200012 2 001

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO. 445/ 046/BA-RSUD/X/2013
Pada hari ini Sabtu tanggal dua belas Bulan Oktober tahun dua ribu tiga belas, bertempat di
RSUD dr. Adnaan WD, Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh, kami yang bertanda tangan
dibawah ini, masing-masing :
1.

Nama
Nip
Jabatan
Alamat

: Emyu Sastri, Amd

: 19730719 199311 2 001
: Penyimpan Barang Farmasi RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh
: Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh

Berdasarkan surat keputusan Walikota Payakumbuh Nomor : 900.38/ 363/ Wk-Pyk/ 2013 tanggal
09 April 2013 Perihal Penunjukan Penyimpan Barang Pada RSUD dr. Adnaan WD Kota
Payakumbuh, Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2.

Nama
Nip
Jabatan
Alamat

: Rahmadyarna
: 19651224 198803 2 007
: Ka. Instalasi Laboratorium RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh
: Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh

Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA

Yang mana PIHAK PERTAMA ( Penyimpan Barang ) telah menyerahkan kepada PIHAK
KEDUA 1 box MTIC 1 chanel.
Demikianlah berita acara serah terima ini di buat untuk dipergunakan semestinya.
Payakumbuh, 12 Oktober 2013
Pihak Pertama

Pihak Kedua

Ramadyarna
NIP. 19651224 198803 2 007

Emyu Sastri, Amd

Nip. 19730719 199311 2 001

MENGETAHUI :
DIREKTUR PELAYANA & PENUNJANG
RSUD dr. ADNAAN WD KOTA PAYAKUMBUH

Dr. ELISTA YOSEPHA, MARS

NIP. 19681124 200012 2 001

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO. 445/ 049/BA-RSUD/X/2013
Pada hari ini Jumat tanggal sepuluh bulan Oktober tahun dua ribu tiga belas, bertempat di
RSUD dr. Adnaan WD, Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh, kami yang bertanda tangan
dibawah ini, masing-masing :
1. Nama
Nip
Jabatan
Alamat

: Emyu Sastri, Amd

: 19730719 199311 2 001
: Penyimpan Barang Farmasi RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh
: Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh

Berdasarkan surat keputusan Walikota Payakumbuh Nomor : 900.38/ 363/ Wk-Pyk/ 2013 tanggal
09 April 2013 Perihal Penunjukan Penyimpan Barang Pada RSUD dr. Adnaan WD Kota
Payakumbuh, Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama
Nip
Jabatan
Alamat

: Fitriyati
: 19790820 200312 2 007
: Perawat Poli Penyakit Kulit dan Kelamin RSUD dr. Adnaan WD
Payakumbuh
: Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh

Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA

Yang mana PIHAK PERTAMA ( Penyimpan Barang ) telah menyerahkan kepada PIHAK
KEDUA tempat tidur gynecolog 1 unit, tanding lamp/ lampu sorot 1 unit, tensimeter 1 unit,
stethoscope littman 1 unit, meja instrument murni 1 unit, speculum (cocor bebek) tiga ukuran
(besar, sedang dan kecil) 1 set, bak instrument ukuran sedang 4 unit, kaca pembesar diameter 9
cm 1 unit, electro cauter 1 unit, korentang dan tempatnya 1 unit, sterilisator kering 1 unit, kom
stainless steel besar dalam 1 unit, minor set 4 set, timbangan berat badan 1 unit, tromol kassa 1
unit, nierbeken (bengkok) 4 pcs, foot stool 1 pcs dan pembersih komedo 2 pcs.
Demikianlah berita acara serah terima ini di buat untuk dipergunakan semestinya.
Payakumbuh, 10 Oktober 2013
Pihak Pertama

Pihak Kedua

Fitriyati
Nip. 19790820 200312 2 007

Emyu Sastri, Amd

Nip. 19730719 199311 2 001

MENGETAHUI :
DIREKTUR PELAYANA & PENUNJANG
RSUD dr. ADNAAN WD KOTA PAYAKUMBUH

Dr. ELISTA YOSEPHA, MARS

NIP. 19681124 200012 2 001

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO. 445/ 058/BA-RSUD/XI/2013
Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh enam bulan Nopember tahun dua ribu tiga belas,
bertempat di RSUD dr. Adnaan WD, Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh, kami yang
bertanda tangan dibawah ini, masing-masing :
1. Nama
Nip
Jabatan
Alamat

: Emyu Sastri, Amd

: 19730719 199311 2 001
: Penyimpan Barang Farmasi RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh
: Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh

Berdasarkan surat keputusan Walikota Payakumbuh Nomor : 900.38/ 363/ Wk-Pyk/ 2013 tanggal
09 April 2013 Perihal Penunjukan Penyimpan Barang Pada RSUD dr. Adnaan WD Kota
Payakumbuh, Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama
Nip
Jabatan
Alamat

: Hj. Sesniwati, Amd Keb

: 19680310 199101 2 001
: Kepala Ruangan Mawar RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh
: Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Yang mana PIHAK PERTAMA ( Penyimpan Barang ) telah menyerahkan kepada PIHAK
KEDUA 1 Box Doppler.
Demikianlah berita acara ini di buat agar dapat dipergunakan seperlunya.
Payakumbuh, 26 Nopember 2013
Pihak Pertama

Pihak Kedua

Hj. Sesniwati, Amd. Keb

Nip. 19680310 199101 2 001

Emyu Sastri, Amd

Nip. 19730719 199311 2 001

MENGETAHUI :
DIREKTUR PELAYANA & PENUNJANG
RSUD dr. ADNAAN WD KOTA PAYAKUMBUH

Dr. ELISTA YOSEPHA, MARS

NIP. 19681124 200012 2 001

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO. 445/ /BA-RSUD/X/2013
Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh bulan Desember tahun dua ribu tiga belas, bertempat di
RSUD dr. Adnaan WD, Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh, kami yang bertanda tangan
dibawah ini, masing-masing :
1. Nama
Nip
Jabatan
Alamat

: Emyu Sastri, Amd

: 19730719 199311 2 001
: Penyimpan Barang Farmasi RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh
: Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh

Berdasarkan surat keputusan Walikota Payakumbuh Nomor : 900.38/ 363/ Wk-Pyk/ 2013 tanggal
09 April 2013 Perihal Penunjukan Penyimpan Barang Pada RSUD dr. Adnaan WD Kota
Payakumbuh, Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama
Nip
Jabatan
Alamat
3. Nama
Nip
Jabatan
Alamat
4. Nama
Nip
Jabatan

Alamat

: dr. Erlina Wilda

: 19800908 200901 2 004
: Kabid Pelayanan RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh
: Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh
: dr. Erlina Wilda
: 19800908 200901 2 004
: Kabid Pelayanan RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh
: Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh
: dr. Erlina Wilda
: 19800908 200901 2 004
: Kepala Ruangan Teratai RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

: Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh

5. Nama
Nip
Jabatan

: Ns. Helfiyeni, S. Kep

: 19660915 198903 2 007
: Kepala Ruangan Teratai RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

Alamat
6. Nama
Nip
Jabatan
Alamat

: Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh

: Yelpi, Amd. Kep
: 19681215 199003 2 010
: Perawat Poli THT RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh
: Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Yang mana PIHAK PERTAMA ( Penyimpan Barang ) telah menyerahkan barang kepada pihak
kedua dengan rincian:
N
O
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

NAMA BARANG

Tensimeter air raksa Riester

Stetoschope dewasa Littmen
Bak Instrument Kecil
Timbangan berdiri ZTP 120
Lampu Sorot everlight
Bak Instrument Sedang
Bak Injeksi
Pinset Cirugi 14 cm Renz
Pinset Anatomi 14 cm Tajimako
Gunting Verban 14 cm Renz
Gunting Bias/ Jaringan 14 cm
Renz
12. Tempat Korentang
13. Korentang
14. Tromol besar diameter 30 cm

SATUAN

RUANGAN

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

BANYA
K
2
2
4
1
2
1
1
2
2
2
1

Buah
Buah
Buah

1
2
1

Hemodialisa
Hemodialisa
Hemodialisa

Hemodialisa
Hemodialisa
Hemodialisa
Hemodialisa
Hemodialisa
Hemodialisa
Hemodialisa
Hemodialisa
Hemodialisa
Hemodialisa
Hemodialisa

15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.

Tromol Sedang diameter 20 cm

Kom Stainless
Nierbeken 15 cm
Pispot Stainless
Urinal Stainless
Sterilisator Kering My Live
Resusitasi One Med
Tiang Infus Stainless
Termometer air raksa safety
Troley Oksigen Besar
Suction Thomas
Slang Silicon untuk Suction

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Meter

1
4
4
2
2
1
1
2
2
1
1
5

Hemodialisa
Hemodialisa
Hemodialisa
Hemodialisa
Hemodialisa
Hemodialisa
Hemodialisa
Hemodialisa
Hemodialisa
Hemodialisa
Hemodialisa
Hemodialisa

1.
2.
3.

Matras
Timbangan Dewasa Camry
Stetoscope Dewasa Littman

Buah
Buah
Buah

3
1
1

Treadmill/ Echo
Treadmill/ Echo
Treadmill/ Echo

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

1
1
2
2
1
1

Ruang Laparascopy
Ruang Laparascopy
Ruang Laparascopy
Ruang Laparascopy
Ruang Laparascopy
Ruang Laparascopy

7.
8.

Bak Instrument Besar

Bak Instrument Sedang
Pinset Cirugi 14 cm Renz
Pinset Anatomi 14 cm Tajimako
Kom Stainless
Gunting Bias/ Jaringan 14 cm
Renz
Tromol besar diameter 30 cm
Tromol Sedang diameter 20 cm

Buah
Buah

1
1

Ruang Laparascopy
Ruang Laparascopy

1.
2.

Stetoscope Dewasa Littman

Tensimeter air raksa Riester

Buah
Buah

1
2

Teratai
Teratai

1.

Suction Thomas

Buah

Poli THT

.
Demikianlah berita acara ini di buat agar dapat dipergunakan seperlunya.
Pihak Kedua
1. dr. Erlina Wilda
2. dr. Erlina Wilda
3. dr. Erlina Wilda
4. Ns. Helfiyeni, S. Kep
5. Yelpi, Amd. Kep

Payakumbuh, 20 Desember 2013

Pihak Pertama
1
2..
3
4
5.

Emyu Sastri, Amd

Nip. 19780625 200501 2 007
MENGETAHUI :
DIREKTUR PELAYANA & PENUNJANG
RSUD dr. ADNAAN WD KOTA PAYAKUMBUH

Dr. ELISTA YOSEPHA, MARS

NIP. 19681124 200012 2 001

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO. 445/ /BA-RSUD/X/2013
Pada hari ini Jumat tanggal dua puluh bulan Desember tahun dua ribu tiga belas, bertempat di RSUD dr.
Adnaan WD, Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh, kami yang bertanda tangan dibawah ini,
masing-masing :
1. Nama
Nip
Jabatan

Alamat

: Emyu Sastri, Amd

: 19730719 199311 2 001
: Penyimpan Barang Farmasi RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

: Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh

Berdasarkan surat keputusan Walikota Payakumbuh Nomor : 900.38/ 363/ Wk-Pyk/ 2013 tanggal 09
April 2013 Perihal Penunjukan Penyimpan Barang Pada RSUD Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh,
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama
Nip
Jabatan

Alamat
3. Nama
Nip
Jabatan

Alamat
4. Nama
Nip
Jabatan

Alamat
5. Nama
Nip
Jabatan

Alamat
6. Nama
Nip
Jabatan

Alamat

: Ns. Hj. Rita Darmita, S. Kep

: 19670829 199003 2 002
: Kepala Ruangan Dahlia RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

: Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh

: Ns. Helfiyeni, S. Kep
: 19660915 198903 2 007
: Kepala Ruangan Teratai RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

: Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh

: Hj. Sesniwati, Amd. Keb
: 19680310 199101 2 001
: Kepala Ruangan Mawar RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

: Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh

: dr. Erlina Wilda
: 19800908 200901 2 004
: Kabid Pelayanan RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh
: Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh
: Ns.Novera Akamal, S. Kep
: 19731107 199303 1 003
: Kepala Ruangan Anastesi RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

: Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh

7. Nama
Nip
Jabatan

: Yelpi, Amd. Kep

: 19681215 199003 2 010
: Perawat Poli THT RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

Alamat
8. Nama

: Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh

: dr. Erlina Wilda
: 19800908 200901 2 004
: Kabid Pelayanan RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh
: Jln. Ade Irma Suryani No. 25 Payakumbuh

Nip
Jabatan

Alamat

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Yang mana PIHAK PERTAMA ( Penyimpan Barang ) telah menyerahkan barang kepada pihak
dua dengan rincian:
NO
1.
2.
3.

NAMA BARANG
Nebulizer ABN Compa mist-1
Stethoscope Dewasa Littmen
Tensimeter air raksa Riester

1.

Pinset Cirugi 14 cm Renz

SATUAN
Buah
Unit
Unit

BANYAK
1
1
1

Buah

RUANGAN
Dahlia
Dahlia
Dahlia
Teratai

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Gunting Jaringan 14 cm Renz

Gunting Verban 14 cm Renz
Tangkai Mess Renz
Pinset Anatomi 14 cm Tajimako
Gunting Bulu Mata Tajimako
Tiang Infus Baja
Urinal Stainless
Pispot Stainless
Lampu Sorot Everlight
Redessing Trolley
Com Stainless
Bak Instrument Besar

Buah
Unit
Buah
Pcs
Pcs
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

2
2
2
4
2
10
5
5
2
1
4
1

Teratai
Teratai
Teratai
Teratai
Teratai
Teratai
Teratai
Teratai
Teratai
Teratai
Teratai
Teratai

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Gunting Tali Pusat 14 cm Renz

Gunting Episiotomi 14 cm Renz
Nald Voeder 27 cm Renz
Tensimeter air raksa Riester
Com Stainless
Klem Kotcher Renz
Umblical Cosa
Bak Intrument Tinggi

Buah
Buah
Buah
Unit
Buah
Buah
Kotak
Buah

4
4
4
1
6
6
5
1

Mawar
Mawar
Mawar
Mawar
Mawar
Mawar
Mawar
Mawar

1.
2.
3.

Stethoscope Dewasa Littmen

Tensimeter air raksa Riester
Gunting Verban 14 cm Renz

Unit
Unit
Unit

1
1
1

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Face Mask Silikon no. 1

Face Mask Silikon no. 2
Face Mask Silikon no. 3
Face Mask Silikon anti statis no. 4
Face Mask Silikon no. 5
Four-Tailed Head Harness- Adult Rusch
Four-Tailed Head Harness- Anak Rusch

Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah

1
1
1
1
1
1
1

Anestesi
Anestesi
Anestesi
Anestesi
Anestesi
Anestesi
Anestesi

1.
2.

Harmann Ear Specula Renz

Suction Canula Fraizer no. 8,10,12

Set
Buah

1
3

Poli THT
Poli THT

1.
2.
3.

Suction Hose no. 8

Suction Hose no. 10
Suction Hose no. 12

Buah
Buah
Buah

3
3
3

Hemodialisa
Hemodialisa
Hemodialisa

Ruang Laparascopy
Ruang Laparascopy
Ruang Laparascopy

Demikianlah berita acara ini di buat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Payakumbuh, 20 Desember 2013

Pihak Pertama

Pihak Kedua
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Ns. Hj. Rita Darmita, S. Kep

Ns. Helfiyeni, S. Kep
Hj. Sesniwati, Amd. Keb

dr. Erlina Wilda

Ns. Novera Akmal, S. Kep

Yelpi, Amd. Kep

dr. Erlina Wilda

1..
2.
3
5.
6..
7.
Emyu Sastri, Amd
Nip. 19780625 200501 2 007

MENGETAHUI :
DIREKTUR PELAYANA & PENUNJANG
RSUD dr. ADNAAN WD KOTA PAYAKUMBUH

Dr. ELISTA YOSEPHA, MARS

NIP. 19681124 200012 2 001