PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MARON
JL.ASMALI NO 604 TELP. (0335) 611552
MARON PROBOLINGGO

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan

: Bantuan Operasional Kesehatan

Dipa Nomor : 024.03.04.059550/2014, Tanggal : 5 Desember 2013

2. Nama Petugas / Tim

: Maria Ulfa Susanti.A.Md Keb

3. Tujuan Perjalanan

: Desa

4. Tanggal Perjalanan

: 12 Juni 2014

5. Maksud Perjalanan

: Melaksanakan Kegiatan

Pejabat yang ditemui

Kedungsari
Kelas Ibu Hamil

7. Hasil Kunjungan, Antara lain :

A. Proses Pelaksanaan :

B. Permasalahan Yang dihadapi :

C. Kesimpulan / saran Perbaikan :

D.Tindak lanjut
Kegiatan tersebut diatas telah di catat di :
Demikian kami sampaikan laporan perjalanan dinas ini, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui,
Kepala Desa Kedungsari

Maron, 12 Juni 2014

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Maron

Pelapor,

drg.Mudmainah,MM Kes
Nip. 19650526 199003 1 008

Maria Ulfa Susanti.A.Md Keb

AH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN

USKESMAS MARON

ALI NO 604 TELP. (0335) 611552

MARON PROBOLINGGO

N PELAKSANAAN TUGAS

.04.059550/2014, Tanggal : 5 Desember 2013

n dinas ini, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pelapor,

Maria Ulfa Susanti.A.Md Keb

LAPORAN HASIL KEGIATAN BIAS

PUSKESMAS MARON
VAKSIN
SEKOLAH

DITERIMA

JUMLAH SISWA

DIGUNAKAN

TAHUN

SISA

NO

USIA

NAMA
L

PEMBERIAN VAKSIN
P

YA

ALASAN MENOLAK

KEJADIAN IKUTAN

TIDAK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui
Kepala Sekolah

Pelaksana