Anda di halaman 1dari 7

FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN- UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL
Nama mahasiswa :…………………Tanggal pengkajian :
NIM : ……………………………. Ruangan/ RS/ PKM :
DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN
1. Initial klien
:
2. Status Obstetrik
:

3. Usia
4. Status perkawinan
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Pendidikan terakhir
8. Alamat
9. Inisial Suami
10. Usia
11. Agama
12. Pekerjaan
13. Pendidikan terakhir
14. Alamat

, jam :

No. RM:
Usia kehamilan:

minggu.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Keluhan Utama :
Riwayat Kesehatan Saat Ini: *(jika ada keluhan Nyeri, maka dikaji menggunakan mnemonic
PQRST).
Riwayat Kesehatan Umum:
1. Riwayat Operasi :
2. Riwayat Penyakit, Trauma, dan infeksi (TORCH):
3. Riwayat alergi :
4. Riwayat penggunaan obat-obatan:
5. Riwayat penyakit keluarga
o Riwayat penyakit keturunan (DM, HT, Asma, dll):
o Riwayat gangguan psikiatri:
Riwayat obstetric dan ginekologi
A. Data kehamilan saat ini
a. Kehamilan direncanakan (ya/ tidak)
b. HPHT :
c. Hari Perkiraan Lahir (HPL) :
d. Pemeriksaan ANC :
Jumlah kunjungan ANC hingga saat ini: kali, (teratur/tidak teratur), jika tidak
teratur, alasannya……………………………..
e. Gerakan janin dirasakan pertama kali usia kehamilan…… minggu
f. Riwayat imunisasi TT: ya/tidak, berapa kali……………..
B.

Riwayat Obstetric
a. Usia saat Menarche: tahun.
b. Lama Menstruasi : Hari
c. Siklus Menstruasi: kali perbulan, teratur/tidak teratur
d. Keluhan saat menstruasi :
e. Kebiasaan ganti pembalut dalam sehari
kali.

1

. perdarahan (ya/tidak) e. Tanda – tanda vital TD saat ini : mmHg Nadi : x/mnt Suhu : ˚C Pernafasan : x/mnt b. Riwayat Kuretase : (Ya/Tidak). Riwayat penggunaan kontrasepsi (alamiah/hormonal/mekanik/operasi) : No. nyeri kepala (ya/tidak) b. Jenis KB Tahun Mulai Pemakaian Lama Pemakaian (tahun) Efek Samping/Keluhan 1 2 3 F. Mulut dan gigi : mukosa bibir (kering/lembab). Hidung : Simetris (ya/tidak). Sebaran rambut: merata/rontok/kebotakan. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI Keadaan umum : pasien tampak lemah Kesadaran : compos mentis a. warna mukosa 2 .kali. Riwayat keputihan sebelumnya: ya/tidak. Jika ya. perkusi.. BB sebelum hamil: o TB: cm o LILA: cm d. Mata : Ketajaman visual (normal/myopia/presbiopi/silinder/pandangan kabur). Kepala : Kesimetrisan (ya/tidak). Gatal (ya/tidak) 2. Antrophometri o BB sekarang: Kg. palpasi. Warna (jernih. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu No Tahun Jenis persalinan Penolong Jenis kelamin Masalah selama kehamilan Usia anak sekarang Lama menyusui Masalah dalam menyusui 1 2 3 E. jika ya sebutkan………………. Perdarahan diluar siklus haid: (ya/tidak) 3. 4. jika ya: a.UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS C.. deformitas (ya/tidak). Kg Pemeriksaan fisik (ispeksi. kehijauan) :………… b. Golongan darah : A/B/AB/O c. Penyakit ginekologi : (ya/tidak). auskultasi) 1. Bau (ya/tidak) c. Kepala Leher a. kekuningan. Riwayat ginekologi : 1. sebanyak……. d.FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN. putih susu.. tahun……………. konjungtiva (anemis/normal). penyebab:………………………………………………………………………… D. Wajah : (tidak ada gangguan/edema/chloasmagravidarum) c.

posisi trakea (simetris/tidak). pembesaran kelenjar tiroid (ya/tidak). o Leopold IV : bagian masuk PAP (konvergen/sejajar/divergen) Taksiran Berat Janin : gram b. Telinga : bentuk (normal/tidak). kebersihan (bersih/kotor). Masuk PAP (sudah/belum). nyeri telan (ya/tidak). Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik thorak: 3.minggu. Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik kepala leher: 2. frekuensi mual :……. Strie gravidarum (ya/tidak)  Nyeri pinggang (ya/tidak). Abdomen a. jika ya. jika Ya. gangguan pendengaran (ya/tidak) g. mulai kapan……………. Fungsi pencernaan  Mual : ya/tidak. wheezing +/c.  Pemeriksaan Manuver Leopold: o Leopold I : kepala/ bokong/ kosong TFU : cm o Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala Denyut jantung janin : x/mnt o Leopold III : kepala/ bokong/ kosong. jenis suara tambahan : ronki +/-.kali  Muntah : ya/tidak.  Kontraksi : (ya/ tidak). frekuensi mual :……. f. Payudara  Puting susu : Kanan : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu besar Kiri : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu besar  Pengisian ASI : teraba keras/tidak  Pengeluaran ASI/kolostrum: ya/tidak.UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS (merah/pucat/kebiruan).FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN. caries dentis (ya/tidak). jika ya. Linea alba (ya/tidak). stomatitis (ya/tidak). Jantung : suara Jantung (normal/suara tambahan) b. mulai dirasakan……. Uterus  Pigmentasi : Linea nigra : (ya/tidak).kali  Bising Usus : kali/menit  Eliminasi  BAK Di rumah Di RS Frekuensi Jumlah urin Warna Urin kuning jernih/keruh/darah kuning jernih/keruh/darah  BAB Di rumah Frekuensi Konsistensi Konstipasi Di RS lunak/keras/diare/berdarah ya/tidak ya/tidak 3 . jika Ya. Paru : Suara nafas (bersih/suara tambahan). Thorak a. Leher : pembesaran vena jugularis (ya/tidak)..

maka Jenis edema : pitting/non pitting Lokasi : Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4 b. pola tidur saat ini: b. Hemorrhoid : ya/tidak. Jika Ya. Kebiasaan tidur (tidur siang dan malam) : lama jam.FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN. maka Derajat : Berapa lama : Nyeri : ya/ tidak Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik perineum dan genital: 5. Perineum dan genital a . Keluaran vagina: tidak ada/darah/keputihan Warna : Konsistensi : J u ml ah : B au : c. maka lokasi: Waktu muncul keluhan:. Ekstremitas bawah  Kesimetrisan : simetris/tidak simetris  Edema : ya/tidak. maka Jenis edema : piting/non pitting Lokasi : Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4  Varises : ya/ tidak  Reflex patella : +/ -. jika ya. Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak. jika positif : +1/+2/+3/+4 Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik ekstrimitas: 6. Masalah khusus dalam istirahat dan kenyamanan: 7. jika ya. Ekstremitas a. Perasaan ibu dengan kehamilan saat ini : 4 . Istirahat dan kenyamanan a.UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS  Nutrisi dan cairan • Asupan nutrisi Nafsu Makan Pola Makan Jenis makanan Di rumah baik/ kurang/ tidak ada Di RS baik/ kurang/ tidak ada Di rumah Di RS  Asupan cairan Jumlah minum Jenis minuman Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik abdomen: 4. jika Ya. Ekstremitas atas :  Kesimetrisan : simetris/tidak simetris  Edema : ya/tidak. Kebersihan vagina: b. Keadaan mental a.

USG. Masalah khusus dalam kebiasaan yang meningkatkan resiko kehamilan : 9. Rencana tempat melahirkan : Persiapan perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : Rencana perawatan bayi: Rencana menyusui : 10. obat-obatan terlarang: ya/tidak. minum alkohol: ya/tidak. Diagnosa Medis : 13. Penerimaan keluarga terhadap kehamilan saat ini : c. Terapi/suplemen yang dikonsumsi saat ini : 11. c. skrining HIV): 12. e.UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS b. No Jenis edukasi Ya Tidak Sumber informasi 1 Tanda bahaya kehamilan 2 Nutrisi ibu hamil 3 Senam ibu hamil 4 Persiapan persalinan 5 Menyusui/ASI Eksklusif 6 Lain-lain. SKOR PUDJI ROHYATI (Skrining Kehamilan Beresiko) : Total Skor: Interpretasi resiko kehamilan: KRR/KRT/KRST RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN 5 .FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN. Masalah khusus dalam keadaan mental: 8. Kebiasaan yang meningkatkan resiko kehamilan: Perokok aktif: ya/tidak. jika sudah pernah mendapatkan informasi tersebut). sebutkan……… b. d. Edukasi selama kehamilan (diisi dengan . Harapan ibu dengan kehamilan saat ini:. Persiapan kehamilan dan Persalinan a. Hasil pemeriksaan penunjang (Hasil Lab.

FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN.UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS 6 .

FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN.UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS ANALISA DATA No Data Etiologi Diagnosa PRIORITAS DIAGNOSA 1. Diagnosa RENCANA KEPERAWATAN NOC NIC 7 . 2. 3. No.