FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN- UNIVERSITAS BRAWIJAYA

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL
Nama mahasiswa :Tanggal pengkajian :
NIM : . Ruangan/ RS/ PKM :
DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN
1. Initial klien
:
2. Status Obstetrik
:

3. Usia
4. Status perkawinan
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Pendidikan terakhir
8. Alamat
9. Inisial Suami
10. Usia
11. Agama
12. Pekerjaan
13. Pendidikan terakhir
14. Alamat

, jam :

No. RM:
Usia kehamilan:

minggu.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Keluhan Utama :
Riwayat Kesehatan Saat Ini: *(jika ada keluhan Nyeri, maka dikaji menggunakan mnemonic
PQRST).
Riwayat Kesehatan Umum:
1. Riwayat Operasi :
2. Riwayat Penyakit, Trauma, dan infeksi (TORCH):
3. Riwayat alergi :
4. Riwayat penggunaan obat-obatan:
5. Riwayat penyakit keluarga
o Riwayat penyakit keturunan (DM, HT, Asma, dll):
o Riwayat gangguan psikiatri:
Riwayat obstetric dan ginekologi
A. Data kehamilan saat ini
a. Kehamilan direncanakan (ya/ tidak)
b. HPHT :
c. Hari Perkiraan Lahir (HPL) :
d. Pemeriksaan ANC :
Jumlah kunjungan ANC hingga saat ini: kali, (teratur/tidak teratur), jika tidak
teratur, alasannya..
e. Gerakan janin dirasakan pertama kali usia kehamilan minggu
f. Riwayat imunisasi TT: ya/tidak, berapa kali..
B.

Riwayat Obstetric
a. Usia saat Menarche: tahun.
b. Lama Menstruasi : Hari
c. Siklus Menstruasi: kali perbulan, teratur/tidak teratur
d. Keluhan saat menstruasi :
e. Kebiasaan ganti pembalut dalam sehari
kali.

FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN- UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

C. Riwayat ginekologi :
1. Riwayat keputihan sebelumnya: ya/tidak, jika ya:
a. Warna (jernih, putih susu, kekuningan, kehijauan) :
b. Bau (ya/tidak)
c. Gatal (ya/tidak)
2. Perdarahan diluar siklus haid: (ya/tidak)
3. Penyakit ginekologi : (ya/tidak), jika ya sebutkan..
4. Riwayat Kuretase : (Ya/Tidak), Jika ya, sebanyak..kali, tahun..,
penyebab:
D. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu
No

Tahun

Jenis
persalinan

Penolong

Jenis
kelamin

Masalah
selama
kehamilan

Usia
anak
sekarang

Lama
menyusui

Masalah
dalam
menyusui

1
2
3

E. Riwayat penggunaan kontrasepsi (alamiah/hormonal/mekanik/operasi) :

No.

Jenis KB

Tahun Mulai
Pemakaian

Lama Pemakaian
(tahun)

Efek Samping/Keluhan

1
2
3

F. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Keadaan umum : pasien tampak lemah
Kesadaran : compos mentis
a. Tanda tanda vital
TD saat ini :
mmHg
Nadi :
x/mnt
Suhu :
C
Pernafasan :
x/mnt
b. Golongan darah : A/B/AB/O
c. Antrophometri
o BB sekarang:
Kg, BB sebelum hamil:
o TB:
cm
o LILA:
cm
d.

Kg

Pemeriksaan fisik (ispeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

1. Kepala Leher
a. Kepala : Kesimetrisan (ya/tidak), Sebaran rambut: merata/rontok/kebotakan,
nyeri kepala (ya/tidak)
b. Wajah : (tidak ada gangguan/edema/chloasmagravidarum)
c. Mata : Ketajaman visual (normal/myopia/presbiopi/silinder/pandangan kabur),
konjungtiva (anemis/normal).
d. Hidung : Simetris (ya/tidak), deformitas (ya/tidak), perdarahan (ya/tidak)
e. Mulut dan gigi : mukosa bibir (kering/lembab), warna mukosa

FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN- UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
(merah/pucat/kebiruan), caries dentis (ya/tidak), stomatitis (ya/tidak).
f. Telinga : bentuk (normal/tidak), kebersihan (bersih/kotor), gangguan
pendengaran (ya/tidak)
g. Leher : pembesaran vena jugularis (ya/tidak), posisi trakea (simetris/tidak),
pembesaran kelenjar tiroid (ya/tidak), nyeri telan (ya/tidak).
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik kepala leher:

2. Thorak
a. Jantung : suara Jantung (normal/suara tambahan)
b. Paru : Suara nafas (bersih/suara tambahan), jenis suara tambahan : ronki +/-,
wheezing +/c. Payudara

Puting susu :
Kanan : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu besar
Kiri : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu besar

Pengisian ASI : teraba keras/tidak

Pengeluaran ASI/kolostrum: ya/tidak, jika Ya, mulai kapan..

Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik thorak:

3. Abdomen
a. Uterus
Pigmentasi : Linea nigra : (ya/tidak), Linea alba (ya/tidak), Strie
gravidarum (ya/tidak)
Nyeri pinggang (ya/tidak).
Kontraksi : (ya/ tidak). jika Ya, mulai dirasakan.minggu.
Pemeriksaan Manuver Leopold:
o Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
TFU :
cm
o Leopold II :
Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Denyut jantung janin :
x/mnt
o Leopold III
: kepala/ bokong/ kosong. Masuk PAP (sudah/belum).
o Leopold IV
: bagian masuk PAP (konvergen/sejajar/divergen)
Taksiran Berat Janin :
gram
b. Fungsi pencernaan
Mual : ya/tidak, jika ya, frekuensi mual :.kali
Muntah : ya/tidak, jika ya, frekuensi mual :.kali
Bising Usus :
kali/menit
Eliminasi
BAK
Di rumah
Di RS
Frekuensi
Jumlah urin
Warna Urin
kuning jernih/keruh/darah kuning jernih/keruh/darah

BAB
Di rumah
Frekuensi
Konsistensi
Konstipasi

Di RS

lunak/keras/diare/berdarah ya/tidak
ya/tidak

FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN- UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi
Nafsu Makan
Pola Makan
Jenis makanan

Di rumah
baik/ kurang/ tidak ada

Di RS
baik/ kurang/ tidak ada

Di rumah

Di RS

Asupan cairan
Jumlah minum
Jenis minuman
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik abdomen:

4. Perineum dan genital

a . Kebersihan vagina:
b. Keluaran vagina: tidak ada/darah/keputihan
Warna
:
Konsistensi
:
J u ml ah
:
B au
:
c. Hemorrhoid : ya/tidak, jika Ya, maka
Derajat :
Berapa lama :
Nyeri : ya/ tidak
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik perineum dan genital:

5. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas :
Kesimetrisan
: simetris/tidak simetris
Edema
: ya/tidak, jika ya, maka
Jenis edema
: pitting/non pitting
Lokasi
:
Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4
b. Ekstremitas bawah
Kesimetrisan
: simetris/tidak simetris
Edema
: ya/tidak, jika ya, maka
Jenis edema
: piting/non pitting
Lokasi
:
Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4
Varises
: ya/ tidak
Reflex patella
: +/ -, jika positif : +1/+2/+3/+4
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik ekstrimitas:

6. Istirahat dan kenyamanan

a. Kebiasaan tidur (tidur siang dan malam) : lama jam, pola tidur saat ini:
b. Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak. Jika Ya, maka lokasi:
Waktu muncul keluhan:.
Masalah khusus dalam istirahat dan kenyamanan:

7. Keadaan mental
a. Perasaan ibu dengan kehamilan saat ini :

FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN- UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
b. Penerimaan keluarga terhadap kehamilan saat ini :
c. Harapan ibu dengan kehamilan saat ini:.
Masalah khusus dalam keadaan mental:

8. Kebiasaan yang meningkatkan resiko kehamilan:

Perokok aktif: ya/tidak; minum alkohol: ya/tidak; obat-obatan terlarang: ya/tidak.
Masalah khusus dalam kebiasaan yang meningkatkan resiko kehamilan :

9. Persiapan kehamilan dan Persalinan

a. Edukasi selama kehamilan (diisi dengan , jika sudah pernah mendapatkan
informasi tersebut).
No
Jenis edukasi
Ya
Tidak
Sumber informasi
1
Tanda bahaya kehamilan
2
Nutrisi ibu hamil
3
Senam ibu hamil
4
Persiapan persalinan
5
Menyusui/ASI Eksklusif
6
Lain-lain, sebutkan
b.
c.
d.
e.

Rencana tempat melahirkan :

Persiapan perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu :
Rencana perawatan bayi:
Rencana menyusui :

10. Terapi/suplemen yang dikonsumsi saat ini :

11. Hasil pemeriksaan penunjang (Hasil Lab, USG, skrining HIV):
12. Diagnosa Medis :
13. SKOR PUDJI ROHYATI (Skrining Kehamilan Beresiko) :
Total Skor:
Interpretasi resiko kehamilan: KRR/KRT/KRST

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN- UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN- UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

ANALISA DATA
No

Data

Etiologi

Diagnosa

PRIORITAS DIAGNOSA
1.
2.
3.

No.

Diagnosa

RENCANA KEPERAWATAN
NOC

NIC