PANDUAN LOMBA

A. Nama Kegiatan
ITS EXPO Paper Competition (IEPC) 2016
B. Tema dan Sub tema
Tema :
Integrating Advanced Technology with Natural Resource
Solution for United and Connected Modern Society in
Industrial Aspect
Adapun subtema yang tersedia di IEPC 2016 adalah sebagai
berikut:
1. Innovation in Natural Resource Development for Unique
National Commodity.
Perdagangan merupakan sektor yang amat penting dalam
rangka menuju suatu masyarakat yang maju. Untuk mendukung
sektor tersebut, bangsa ini didukung dengan sumber daya alam
yang berlimpah sebagai komoditas utamanya. Peningkatan
kualitas komoditas tersebut dan/atau pengolahan komoditas
menjadi produk lain yang unik serta lebih tinggi nilainya dengan
mengintegrasikan teknologi canggih selain menjadi pendukung
sektor perdagangan, juga menjadi fokus untuk subtema ini.
2. Innovation in Manufacturing Creative Product for Small
Medium Business Enterprise.
Kewirausahaan menjadi salah satu faktor penentu maju atau
tidaknya suatu bangsa. Maraknya ajakan kepada masyarakat
untuk memiliki pola pikir pengusaha merupakan salah satu
langkah awal menuju masyarakat yang maju. Diawali dengan
memanfaatkan sumber daya alam yang tersedia, maka muncul

produk-produk inovatif dan kreatif dalam skala usaha kecil dan

menengah. Selain itu, peran teknologi juga sangat membantu
dalam meningkatkan daya saing usaha dengan kompetitor
lainnya. Menciptakan produk usaha kecil dan menengah dengan
memanfaatkan SDA secara inovatif, kreatif serta menggunakan
teknologi canggih demi mewujudkan masyarakat yang maju
merupakan tujuan dari subtema ini.
3. Innovation in Natural Resource for Solving
Environmental Problem.

4. Innovation in Applied Natural Resource for Renewable or

Alternative Energy.
Sumber daya alam tak terbarukan tidak dapat selamanya
menutupi kebutuhan energi. Oleh karena itu, diperlukan materi
lainnya yang dapat menutupi kekurangan tersebut. Beralihnya
masyarakat dari SDA tak terbarukan ke SDA terbarukan dalam
mengkonversi energi menjadi pertimbangan bahwa masyarakat
tersebut layak disebut maju. Menggabungkan teknologi canggih
dan

SDA

terbarukan

agar

menjadi

sumber

energi

serta

menciptakan ide inovatif dalam penerapannya di sektor usaha

(industrial aspect) merupakan inti dari subtema ini.
5. Innovation in Cultural Resource for Region Growth or
Tourism.
Pariwisata

menjadi

salah

satu

sektor

penyumbang

pendapatan di berbagai daerah serta devisa negara sehingga

meningkatkan perekonomian negara. Dengan mempromosikan
diri sebagai tujuan wisata maka perekonomian suatu daerah
akan membaik sehingga masyarakat menjadi maju. Promosi

daerah erat kaitannya dengan menunjukkan ciri khas serta

potensi yang dimiliki daerah tersebut. Subtema ini berpusat
pada inovasi pemanfaatan potensi suatu daerah berbasis
teknologi supaya menjadi tujuan pariwisata serta membuka
peluang usaha masyarakatnya.

C. Sifat Tulisan
1. Karya tulis dapat merepresentasikan gagasan yang inovatif,
kreatif dan solutif untuk Indonesia yang lebih baik dalam
mewujudkan masyarakat yang modern dan maju dalam dunia
usaha.
2. Karya tulis bersifat orisinil dan belum pernah menjadi juara di
ajang kompetisi serupa
3. Karya tulis bersifat objektif, tidak mengandung SARA, dan
didukung oleh fakta yang aktual.
4. Karya tulis dapat berupa hasil
penelitian.
5. Penulisan dilakukan

secara

telaah

sistematis

pustaka
dan

logis

maupun
dengan

penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar, sesuai

EYD.
D. Ketentuan Peserta
1. Peserta merupakan mahasiswa aktif diploma atau S1 perguruan
tinggi negeri atau swasta di Indonesia.
2. Peserta adalah kelompok yang terdiri dari maksimal 3 orang
dalam satu perguruan tinggi yang sama.
3. Satu tim boleh mengirimkan lebih dari satu abstrak karya tulis.
4. Setiap mahasiswa hanya diperbolehkan menjadi ketua pada
satu karya.
E. Ketentuan kompetisi

1. Setiap Peserta wajib mengisi formulir pendaftaran, formulir

dapat diunduh di website expo.its.ac.id/iepc.
2. Tahap pendaftaran akan dibuka pada 25 April 14 Juli 2016.
Setiap peserta wajib mengirim abstrak dan formulir dalam
bentuk

softcopy

untuk

dilakukan

seleksi

(ITSEXPOPaperCompetition2015@gmail.com)
dan

nama

file

(Nama

ketua

ke

alamat

dengan

subject

tim)_(Nama

perguruan

Tinggi)_(Judul Abstrak). Peserta yang sudah mengirimkan

abstraknya harus konfirmasi ke panitia melalui sms dengan
format

Abstrak_(Nama

Perguruan

ketua

Tinggi)_(Judul

kelompok)_(Nama

Abstrak)

ke

nomor

(081703493039) atas nama Tami.

3. Pengiriman abstrak tidak dipungut biaya/ GRATIS, deadline
pengumpulan abstrak beserta formulir pendaftaran memiliki
batas akhir hingga 14 juli 2016.
4. Pengumuman tahap seleksi abstrak akan dilaksanakan pada
tanggal 21 Juli 2016.
5. Setiap tim yang dinyatakan lolos seleksi abstrak berhak
melanjutkan ke tahap berikutnya, yaitu pembuatan karya tulis
ilmiah dan diwajibkan membayar uang registrasi sebesar Rp.
150.000,00 per tim ke No. Rekening Mandiri : 141-00-13426838 a/n BEM ITS.ITS EXPO ; BNI dengan menyatakan kode nomor
(2) saat transaksi .
Contoh : nominal transaksi yang tertera 100002.
6. Setelah

melakukan

pembayaran

diharap

ketua

kelompok

melakukan konfirmasi via sms dengan format IEPC_(Nama

ketua)_(Nama

Perguruan

Tinggi/Universitas)_(Judul

karya Tulis)_(jam pembayaran) ke nomor (085655919063)

atas nama Indah. Pembayaran uang partisipasi dilakukan mulai

tanggal 22 Juli 5 Agustus 2016 setelah peserta dinyatakan

lolos seleksi abstrak.
7. Karya tulis dikirimkan dalam bentuk hardcopy dan softcopy
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Hardcopy
Dikirim rangkap 3 disertai tulisan LKTI ITS EXPO pada
amplop berwarna coklat dan dikirim ke alamat :
Sekretariat ITS EXPO 2016, Institut Teknologi Sepuluh
Nopember
SCC lt 2, kampus ITS Sukolilo, Surabaya 60111
b. Softcopy
Dikirimkan dengan format Word (.doc atau .docx) dan
PDF

melalui

email

(ITSEXPOPaperCompetition2015@gmail.com) dengan format

subject

IEPC_(Nama

Tinggi)_(Judul

karya

ketua

tim)_(Nama

Tulis).

Peserta

perguruan

yang

sudah

mengirimkan karya tulisnya harus konfirmasi ke panitia

melalui

sms

dengan

kelompok)_(Nama

format

Perguruan

IEPC_(Nama

ketua

Tinggi)_(Judul

karya

tulis) ke nomor (081703493039) atas nama Tami.

8. Karya tulis yang dikirim dalam bentuk softcopy

juga

menyertakan dokumen-dokumen antara lain :

a. Scan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) setiap anggotanya
dalam satu tim, sebanyak satu buah dengan format jpg,
atau jpeg.
b. Scan/fotocopy bukti pembayaran, format jpg, atau
jpeg
c. Foto masing-masing anggota tim dalam satu tim dengan
ukuran per foto <1 Mb dan dalam bentuk jpg, atau jpeg.
d. Formulir
Pendaftaran
yang
diunduh
pada
web
expo.its.ac.id/iepc
9. Batas pengumpulan akhir karya tulis beserta kelengkapan
dokumen tanggal 31 Agustus 2016.

10.

Semua kecurangan pada perlombaan ini akan berakibat pada

pengurangan penilaian dan diskualifikasi.

11. Dewan juri terdiri dari berbagai kalangan dengan basic
sesuai dengan tema IEPC.
12. Juara-juara yang terpilih pada saat grand final merupakan
peserta yang memiliki nilai tertinggi hasil kumulatif dari semua
aspek penilaian yang dikategorikan dalam penilaian karya tulis.
13. Keputusan dewan juri bersifat mutlak dan tidak dapat
diganggu gugat
14. Ketentuan yang belum tercantum di atas akan diatur
dikemudian hari.
F. Tahap Seleksi IEPC
Seleksi IEPC 2016 dilaksanakan oleh tim penilai dan juri dengan
tahap seleksi sebagai berikut:
1. Seleksi Abstrak
Abstrak karya tulis ilmiah yang diajukan oleh peserta
dalam bentuk softcopy dengan batas pengumpulan 14 Juli 2016
dan diseleksi oleh tim penilai yang telah ditentukan. Untuk
menjaga independensi, maka dalam penjurian tidak akan
dilampirkan identitas nama peserta. Dalam tahapan ini akan
dipilih maksimal 100 besar abstrak karya tulis terbaik untuk
mengikuti tahap seleksi karya tulis ilmiah. Pengumuman seleksi
abstrak pada tanggal 21 Juli 2016 di website expo.its.ac.id/iepc.
2. Seleksi Karya Tulis Ilmiah
Hasil karya tulis ilmiah yang diajukan dalam bentuk
hardcopy dan softcopy diseleksi oleh tim penilai dan juri yang
telah ditentukan. Untuk menjaga independensi, maka dalam
penjurian tidak akan dilampirkan halaman judul dan identitas
nama peserta. Dalam tahapan ini akan dipilih maksimal 10
besar karya tulis terbaik untuk mengikuti tahap grand final
yang akan diumumkan pada tanggal 09 September 2016.
3. Grand Final

a. Peserta yang lolos pada tahapan seleksi Karya Tulis Ilmiah

akan diinformasikan melalui website resmi

IEPC 2016:

expo.its.ac.id/iepc, pada tanggal 09 September 2016.

b. Tahap presentasi akan dilaksanakan dalam serangkaian
acara ITS EXPO 2016 di kampus Institut Teknologi Sepuluh
Nopember Surabaya pada tanggal 7 9 Oktober 2016.
c. Peserta yang lolos menuju tahap presentasi wajib
melakukan daftar ulang dengan menunjukkan bukti slip
pembayaran asli, kartu mahasiswa, dan mengumpulkan
slide presentasi pada saat Technical Meeting.
d. Peserta berpakaian rapi, sopan, bersepatu, dan memakai jas
almamater universitas masing masing pada saat acara
berlangsung.
e. Peserta akan tampil dan mempresentasikan karya tulisnya
dihadapan tiga dewan juri, yang berasal dari kalangan
akademisi, investor, dan delegasi instansi pemerintah.
Alokasi waktu presentasi masing-masing peserta adalah:
Presentasi karya tulis maksimal 8 menit.
Tanya-jawab
dengan
masing-masing
dewan
juri
maksimal 12 menit.
f. Peserta diperbolehkan menggunakan sarana dan prasarana
yang

sesuai

dengan

isi

dari

presentasi.

Sarana

dan

prasarana tersebut dipersiapkan dan dibawa sendiri oleh

peserta
g. Setiap peserta diwajibkan membawa poster dengan ukuran
A2,

X-Banner,

prototype/maket

dan
untuk

diperbolehkan
setiap

karya

membawa
yang

akan

ditampilkan di IEPC 2016.

h. Peserta yang tidak hadir pada saat presentasi dinyatakan
gugur sebagai finalis dan keputusan juri tidak dapat
diganggu gugat.

G. Tanggal Penting

25th April 2016 - 14th July 2016 Abstract Submission

21st July 2016 Best Abstracts Announcement
22nd July 2016 - 5th August 2016 Payment Deadline for Paper
22nd July 20165 31st August 2016 Paper Submission
16th September 2016 10 Best Papers Announcement
th

September 2016 -

th

October 2016 Payment Deadline for Final

Presentation
14th October 16th October 2016 Final Presentation
H. Hadiah
1. Juara I

: Thropy, Piagam dan uang penghargaan 5

juta
2. Juara II

: Thropy, Piagam dan uang penghargaan

3,5 juta
3. Juara III

: Thropy, Piagam dan uang penghargaan 2

juta

KETENTUAN PENULISAN
A. SISTEMATIKA PENULISAN ABSTRAK
1. Diketik dalam kertas berukuran A4 dengan batas pengetikan:
samping kiri 4 cm, samping kanan 3 cm, batas atas 3 cm, batas
bawah 3 cm.
2. Ditulis sebanyak 250 s.d 500 kata dalam satu paragraf.
3. Judul karya tulis dicetak tebal (bold) dengan alignment
(center) dan space after 12.

tengah

4. Di bawah judul karya tulis, diketik semua nama penulis dengan

nama penulis utama ditulis paling depan dan dosen pembimbing.
5. Di bawah nama penulis, diketik asal universitas atau instansi
pendidikan penulis. Antara nama penulis dan asal instansi tidak
diberi jarak.
6. Di bawah asal universitas atau instansi pendidikan, diberi jarak
sebanyak 2 kali Enter.
7. Abstrak diketik dengan alignment rata kiri-kanan (justified), tidak
menjorok, dan diberi space after 12.
8. Di bawah abstrak, diketik secara alfabetis minimal tiga kata kunci
dari karya tulis yang diangkat. Kata kunci diketik miring (italic) dan
diawali dengan kata Kata Kunci: yang dicetak tebal (bold) dan
miring (italic) serta diberi tanda titik dua ( : ) setelahnya.
9. Semua huruf yang digunakan dalam judul, nama penulis dan
instansi, abstrak, serta kata kunci menggunakan font Times New
Roman 12 spasi 1.0.
10. Abstrak dikirimkan dalam bentuk Word 2007 (.docx) dan PDF
melalui email (ITSEXPOPaperCompetition2015@gmail.com) dengan
melampirkan folmulir pendaftaran.

B. SISTEMATIKA PENULISAN KARYA TULIS ILMIAH

Sistematika penulisan LKTI hendaknya berisi rancangan yang
teratur sebagai berikut :
1. Bagian Awal
a. Halaman Judul *
1) Judul diketik dengan huruf besar (kapital),

hendaknya

ekpresif, sesuai dan tepat dengan masalah yang ditulis dan

tidak membuka peluang untuk penafsiran ganda.
2) Nama penulis, NIM dan tahun angkatan ditulis dengan jelas.
3) Nama perguruan tinggi ditulis dengan jelas (disertakan logo
perguruan tinggi).
4) Tahun penulisan

5) Warna cover depan makalah: warna BIRU*

b. Halaman Pengesahan *
1) Lembar pengesahan memuat judul, nama penulis, dan
nomor induk Mahasiswa.
2) Lembar pengesahan ditandatangani oleh ketua kelompok,
dosen pembimbing dan ketua jurusan/pembantu dekan
bidang kemahasiswaan lengkap dengan stempel perguruan
tinggi.
3) Lembar pengesahan diberi tanggal sesuai dengan tanggal
pengesahan.
c. Lembar Pernyataan *
Lembar pernyataan keaslian dan belum pernah menjadi
juara di ajang kompetisi serupa dan melampirkan materai Rp.
6.000,00
e. Kata Pengantar dari penulis.
f. Daftar isi dan daftar lain yang diperlukan seperti daftar gambar,
daftar tabel, dan daftar lampiran.
g. Abstrak karya tulis maksimal satu halaman yang mencerminkan
isi keseluruhan karya tulis ilmiah.
NB : Lebih jelasnya dapat dilihat pada contoh cover (lampiran 1),
halaman judul (lampiran 2), lembar pengesahan (lampiran 3), dan
lembar pernyataan (lampiran 4).
2. Bagian Inti
a. Pendahuluan
Bagian pendahuluan berisi hal-hal sebagai berikut:
1) Perumusan masalah yang mencakup latar belakang tentang
alasan mengangkat masalah tersebut menjadi karya tulis dan
penjelasan tentang makna penting serta menariknya masalah
tersebut untuk ditelaah. Latar belakang sebaiknya didukung
oleh informasi dan atau data yang terpercaya;
2) Uraian
singkat
mengenai
identifikasi
masalah
perumusan masalah;
3) Tujuan penulisan diuraikan dengan jelas; dan
4) Manfaat penulisan diuraikan dengan jelas.
b. Tinjauan Pustaka
Berisi uraian tentang:

atau

1) Merupakan kerangka konseptual berisi batasan, konsep, teori

yang mendukung tulisan yang dapat diperoleh dari jurnal
penelitan, buku, dll; dan
2) Uraian yang menunjukkan landasan teori dan konsep-konsep
yang relevan dengan masalah yang dikaji.
c. Metode Penulisan
Penulisan dilakukan mengikuti metode

yang

benar

dengan menguraikan secara cermat teknik pengumpulan data

dan atau informasi, pengolahan data dan/atau informasi, dan
kerangka berpikir.
d. Hasil dan Pembahasan
Analisis permasalahan didasarkan pada data dan atau
informasi serta telaah pustaka untuk menghasilkan alternatif
model pemecahan masalah atau gagasan yang kreatif tentang
hasil kajian, temuan, ide pengembangan yang sesuai dengan
rumusan masalah dan tujuan.
e. Penutup
Berisi kesimpulan dan saran yang direkomendasikan.
1) Kesimpulan harus konsisten dengan analisis permasalahan
dan menjawab tujuan
2) Saran disampaikan berupa kemungkinan atau prediksi
transfer gagasan dan adopsi ide yang diusulkan.
3. Bagian Akhir
a. Daftar Pustaka ditulis untuk memberi informasi sehingga
pembaca dapat dengan mudah menemukan sumber yang
disebutkan dan menggunakan Sistem Havard
b. Daftar Riwayat Hidup (biodata) minimal peserta mencakup
nama

lengkap,

tempat

dan

tanggal

lahir,

pengalaman

organisasi, karya ilmiah yang pernah dibuat, dan penghargaan

ilmiah yang pernah diraih.
c. Lampiran lain (jika diperlukan)

C. PERSYARATAN PENULISAN
Naskah karya tulis peserta IEPC 2016 harus memenuhi persyaratan:

A. Naskah ditulis maksimal 15 halaman. Jumlah halaman yang tidak

sesuai dengan ketentuan tersebut dapat mengurangi penilaian.
Jumlah halaman tidak termasuk cover, halaman pengesahan,
ringkasan,

daftar

Jumlah halaman

isi/gambar/tabel

serta

lampiran-lampiran).

yang tidak sesuai dengan ketentuan jumlah

halaman akan mempengaruhi penilaian.

B. Menggunakan Bahasa Indonesia baku dengan tata bahasa dan
ejaan yang disempurnakan, sederhana, jelas, satu kesatuan,
mengutamakan

istilah

yang

mudah

dimengerti,

tidak

menggunakan singkatan seperti tdk, tsb, yg, dgn, dll, sbb.

C. Naskah diketik pada kertas ukuran A4, jenis huruf Times New
Roman

ukuran 12, dan spasi 1,5 dengan batas pengetikan

samping kiri, kanan, atas, dan bawah masing-masing 4 cm, 3 cm,

3 cm, dan 3 cm
D. Penulisan no. halaman di pojok kanan atas menggunakan angka
1,2,3 dst, kecuali kata pengantar, daftar isi, dan daftar pustaka
diberi no. halaman di pojok kanan bawah menggunakan angka
romawi i,ii,iii dst

KRITERIA DAN FORMAT PENILAIAN

A. KRITERIA PEMENANG
Kriteria penilaian IEPC 2016 yaitu sebagai berikut:
a. Penilaian terdiri atas tiga aspek:
1. Abstrak (seleksi tahap pertama).
2. Naskah Karya Tulis (bagi yang lolos seleksi abstrak).
3. Presentasi karya tulis (bagi yang lolos ke Final), termasuk
poster.
b. Penilaian ini dilakukan oleh Tim Juri yang ditetapkan oleh Panitia
IEPC 2016.
c. Naskah yang diterima sesuai batas waktu yang telah ditentukan
akan diseleksi dan ditetapkan maksimal 10

karya tulis dengan

nilai akumulasi tertinggi dari tiga juri untuk dipresentasikan pada

saat Grand Final.
d. Tim juri akan menetapkan

pemenang

berdasarkan hasil

akumulasi penilaian pada poin 1. Akan dipilih 3 juara.

FORM PENILAIAN
IEPC 2016
Judul Karya :
Anggota Tim

1. ...........................
2. ...........................
3. ...........................
Perguruan Tinggi
No

: ...............................
Kriteria Penilaian

Format Makalah
Tata tulis: ukuran kertas, tipografi,
kerapihan ketik, tata letak, jumlah
halaman.
Pengungkapan: sistematika tulisan,
ketepatan dan kejelasan ungkapan,
bahasa baku yang baik dan benar.
Kreatifitas Gagasan
Komprehensif dan keunikan.
Struktur gagasan (gagasan muncul di
dukung oleh argumentasi ilmiah).
Topik Yang Dikemukakan
Sifat topik, rumusan judul dan
kesesuaian dengan ihwal bahasan,
aktualitas.
Kejelasan uraian permasalahan.
Relevansi topik terhadap tema.
Data dan Sumber Informasi
Relevansi data dan informasi yang
diacu denganuraian tulisan.
Keakuratan dan integritas data dan
informasi.
Kemampuan
menghubungkan
berbagai data dan Informasi
Pembahasan, Kesimpulan, dan Transfer
Gagasan

Bobot

20

10

15

50

Skor

Skor
terbobot

 Kemampuan
menganalisa
dan
mensintesis
sertamerumuska
kesimpulan.
Kemungkinan/prediksi
transfer
gagasan danproses adopsi.
SKOR TERBOBOT TOTAL

100

FORM PENILAIAN
IEPC 2016
Judul Karya :
Anggota Tim

1. ...........................
2. ...........................
3. ...........................
Perguruan Tinggi
No

: ...............................

Kriteria Penilaian
Penyajian
Sistematika penyajian dan isi
Alat Bantu
Penggunaan tutur bahasa yang baku
Cara presentasi (sikap)
Ketepatan waktu
Tanya Jawab
Kebenaran dan ketepatan jawaban
Upaya
mempertahankan
argumentasi/ pendapat
Keterbukaan peserta dalam acara
tanya jawab
Study Case
SKOR TERBOBOT TOTAL

Bobot

20

30

50

Sko
r

Skor
terbobot

ALUR PELAKSANAAN
IEPC 2016
Pendaftaran Peserta
Pengumpulan Abstrak
Seleksi Abstrak
Tidak Lolos

Lolos
Pembuatan KTI
Seleksi KTI
Tidak Lolos

Lolos
Grand Final
Pengumuman
Pemenang
Selesai

Contoh Cover IEPC 2016

Kertas Bufallo Biru, A4

LOGO PERGURUAN
TINGGI

ITS EXPO PAPER COMPETITION 2016

JUDUL KARYA TULIS
..

Disusun Oleh :
...(Nama Ketua Kelompok)
.(Nama- nama Anggota Kelompok)
(Penulisan nama ketua maupun anggota kelompok harus menyertakan NIM dan
Angkatan)

NAMA PERGURUAN TINGGI

KOTA
TAHUN
LEMBAR PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini;
Nama Ketua

Tempat, Tanggal Lahir

Jurusan/ Fakultas

Universitas

Nama Anggota 1

Tempat, Tanggal Lahir

Jurusan/ Fakultas

Universitas

Nama Anggota 2

Tempat, Tanggal Lahir

Jurusan/ Fakultas

Universitas

Dengan ini menyatakan bahwa karya tulis dengan judul,

adalah benar-benar hasil karya sendiri dan bukan merupakan plagiat atau saduran dari karya
tulis orang lain.Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia
menerima sanksi yang ditetapkan oleh panitia IEPC 2016

berupa diskualifikasi dari

kompetisi.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
..,.2016
Materai
Rp 6000,00

Nama Lengkap
NIM
LEMBAR PENGESAHAN
1. Judul Kegiatan :
2. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Jurusan
d. Universitas/Institut/Politeknik
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP
f. Alamat email
3. Anggota Kelompok 1
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Jurusan
d. Universitas/Institut/Politeknik
4. Anggota Kelompok 2
e. Nama Lengkap
f. NIM
g. Jurusan
h. Universitas/Institut/Politeknik
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIP
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Menyetujui,

Dosen Pembimbing
Dosen Pendamping

Ketua Kelompok

(_______________________________)
NIP :

(__________________________)
NIM :
Mengetahui,

Ketua Jurusan/Pembantu Dekan Kemahasiswaan

(______________________________)
NIP.