MAKALAH RUJUKAN DI PUSKESMAS

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Pelaksanaan sistem rujukan di Indonesia telah diatur dengan bentuk bertingkat atau
berjenjang, yaitu pelayanan kesehatan tingkat pertama, kedua dan ketiga, di mana dalam
pelaksanaannya tidak berdiri sendiri-sendiri namun berada di suatu sistem dan saling
berhubungan. Apabila pelayanan kesehatan primer tidak dapat melakukan tindakan medis
tingkat primer maka ia menyerahkan tanggung jawab tersebut ke tingkat pelayanan di
atasnya, demikian seterusnya.
Apabila seluruh faktor pendukung (pemerintah, teknologi, transportasi) terpenuhi maka
proses ini akan berjalan dengan baik dan masyarakat awam akan segera tertangani dengan
tepat. Sebuah penelitian yang meneliti tentang sistem rujukan menyatakan bahwa beberapa
hal yang dapat menyebabkan kegagalan proses rujukan yaitu tidak ada keterlibatan pihak
tertentu yang seharusnya terkait, keterbatasan sarana, tidak ada dukungan peraturan.
1.2 RUMUSAN MASALAH
1. Apa pengertian rujukan dan sistem rujukan ?
2. Apa tujuan sistem rujukan Puskesmas ?
3. Apa kegiatan dan pembagian sistem rujukan Puskesmas ?
4. Bagaimana alur sistem rujukan puskesmas ?
5. Bagaimana langkah- langkah sistem rujukan dalam pelayanan kebidanan di Puskesmas ?
6. Apa saja rujukan dalam kelainan ginekologi ?
7. Apa saja faktor faktor penyebab rujukan ?
8. Bagaimana skema rujukan dan jenjang pelayanan ?

1.3 TUJUAN PENULISAN

1. Untuk mengetahui apa pengertian rujukan dan sistem rujukan

2. Untuk mengetahui apa saja tujuan sistem rujukan di Puskesmas
3. Untuk mengetahui apa kegiatan dan pembagian sistem rujukan di Puskesmas
4. Unruk mengetahui bagaimana alur sistem rujukan di puskesmas
5. Untuk mengetahui bagaimana langkah- langkah sistem rujukan dalam pelayanan
kebidanan di Puskesmas
6. Untuk mengetahui apa saja rujukan dalam kelainan ginekologi di Puskesmas
7. Untuk mengetahui apa saja faktor faktor penyebab rujukan
8. Untuk mengetahui bagaimana skema rujukan dan jenjang pelayanan

BAB II
PEMBAHASAN
2.1 PENGERTIAN RUJUKAN DAN SISTEM RUJUKAN
Rujukan adalah suatu pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau
masalah kebidanan yang timbul baik secara vertikal (dan satu unit ke unit yang lebih
lengkap / rumah sakit) untuk horizontal (dari satu bagian lain dalam satu unit). (Muchtar,
1977)
Rujukan adalah sesuatu yang digunakan pemberi informasi (pembicara) untuk
menyokong atau memperkuat pernyataan dengan tegas. Rujukan mungkin menggunakan
faktual ataupun non faktual. Rujukan faktual terdiri atas kesaksian, statistik contoh, dan
obyek aktual. Rujukan dapat berwujud dalam bentuk bukti.
Nilai-nilai, dan/atau kredibilitas. Sumber materi rujukan adalah tempat materi
tersebut ditemukan (Wikipedia)
Sistem rujukan upaya keselamatan adalah suatu sistem jaringan fasilitas pelayanan
kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal-balik
atas masalah yang timbul baik secara vertikal (komunikasi antara unit yang sederajat)
maupun horizontal (komunikasi inti yang lebih tinggi ke unit yang lebih rendah) ke fasilitas
pelayanan yang lebih kompeten, terjangkau, rasional dan tidak dibatasi oleh wilayah
administrasi. (Kebidanan Komunitas: hal 207)
Rujukan Pelayanan Kebidanan adalah pelayanan yang dilakukan oleh bidan dalam
rangka rujukan ke sistem pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya yaitu pelayanan yang
dilakukan oleh bidan sewaktu menerima rujukan dari dukun yang menolong persalinan, juga
layanan yang dilakukan oleh bidan ke tempat atau fasilitas pelayanan kesehatan atau fasilitas
kesehatan lain secara horizontal maupun vertical.

Tata laksana rujukan:

1. Internal antas-petugas di satu rumah
2. Antara puskesmas pembantu dan puskesmas
3. Antara masyarakat dan puskesmas

4. Antara satu puskesmas dan puskesmas lainnya

5. Antara puskesmas dan rumah sakit, laboratorium atau fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya
6. Internal antar-bagian/unit pelayanan di dalam satu rumah sakit
7. Antar rumah sakit, laboratoruim atau fasilitas pelayanan lain dari rumah sakit
(Kebidanan Komunitas)

2.2 TUJUAN SISTEM RUJUKAN DI PUSKESMAS

Tujuan umum sistem rujukan adalah untuk meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi
pelayanan kesehatan secara terpadu (Kebidanan Komunitas). Tujuan umum rujukan untuk
memberikan petunjuk kepada petugas puskesmas tentang pelaksanaan rujukan medis dalam
rangka menurunkan IMR dan AMR.
Tujuan khusus sistem rujukan adalah:
a.

Meningkatkan kemampuan puskesmas dan peningkatannya dalam rangka menangani

rujukan kasus resiko tinggi dan gawat darurat yang terkait dengan kematian ibu maternal
dan bayi.

b.

Menyeragamkan dan menyederhanakan prosedur rujukan di wilayah kerja puskesmas.

Kaji ulang tentang keperluan dan tujuan upaya rujukan pada ibu dan keluarganya.
Kesempatan ini harus dilakukan selama ibu melakukan kunjungan asuhan antenatal atau pada
saat awal persalinan, jika memungkinkan. Jika ibu belum membuat rencana selama
kehamilannya, penting untuk mendiskusikan rencana rujukan dengan ibu dan keluarganya
pada saat-saat awal persalinan. Jika kemudian tiinbul masalah pada saat persalinan dan
rencana rujukan belum dibicarakan maka senngkali sulit unruk membuat persiapan-persiapan
dengan cepat. Rujukan tepat waktu merupakan unggulan asuhan syarat ibu dalam mendukung
keselamatan ibu.
2.3 KEGIATAN DAN PEMBAGIAN DALAM SISTEM RUJUKAN DI PUSKESMAS
Rujukan dalam pelayanan kebidanan merupakan kegiatan pengiriman orang sakit dari
unit kesehatan yang kurang lengkap ke unit yang lebih lengkap berupa rujukan kasus
patologis pada kehamilan, persalinan dan nifas masuk didalamnya, pengiriman kasus masalah

reproduksi lainnya seperti kasus ginekologi atau kontrasepsi yang memerlukan penanganan
spesialis. Termasuk juga didalamnya pengiriman bahan laboratorium.
Jika penderita telah sembuh dan hasil laboratorium telah selesai, kembalikan dan
kirimkan ke unit semula, jika perlu disertai dengan keterangan yang lengkap (surat balasan).
Rujukan informasi medis membahas secara lengkap data-data medis penderita yang
dikirim dan advis rehabilitas kepada unit yang mengirim. Kemudian Bidan menjalin kerja
sama dalam sistem pelaporan data-data parameter pelayanan kebidanan, terutama mengenai
kematian maternal dan pranatal. Hal ini sangat berguna untuk memperoleh angka-angka
secara regional dan nasional pemantauan perkembangan maupun penelitian.
Menurut tata hubungannya, sistem rujukan terdiri dari: rujukan internal dan rujukan
eksternal.
a.

Rujukan Internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit pelayanan di dalam
institusi tersebut. Misalnya dari jejaring puskesmas (puskesmas pembantu) ke puskesmas
induk.

b.

Rujukan Eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam jenjang pelayanan
kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat jalan ke puskesmas rawat inap) maupun
vertikal (dari puskesmas ke rumah sakit umum daerah).
Menurut lingkup pelayanannya, sistem rujukan terdiri dari: rujukan medik dan rujukan
kesehatan.

1.

Rujukan Medik adalah rujukan pelayanan yang terutama meliputi upaya penyembuhan
(kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif). Misalnya, merujuk pasien puskesmas dengan penyakit
kronis (jantung koroner, hipertensi, diabetes mellitus) ke rumah sakit umum daerah. Jenis
rujukan medik:

a.

Transfer of patient. Konsultasi penderita untuk keperluan diagnostik, pengobatan, tindakan

operatif dan lain-lain.

2.

Transfer of specimen. Pengiriman bahan untuk pemeriksaan laboratorium yang lebih

lengkap.

3.

Transfer of knowledge/personel. Pengiriman tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk
meningkatkan mutu layanan pengobatan setempat. Pengiriman tenaga-tenaga ahli ke daerah
untuk memberikan pengetahuan dan keterampilan melalui ceramah, konsultasi penderita,
diskusi kasus dan demonstrasi operasi (transfer of knowledge). Pengiriman petugas
pelayanan kesehatan daerah untuk menambah pengetahuan dan keterampilan mereka ke
rumah sakit yang lebih lengkap atau rumah sakit pendidikan, juga dengan mengundang

tenaga medis dalam kegiatan ilmiah yang diselenggarakan tingkat provinsi atau institusi
pendidikan (transfer of personel).
a. Rujukan Kesehatan adalah hubungan dalam pengiriman dan pemeriksaan bahan ke
fasilitas yang lebih mampu dan lengkap. Rujukan ini umumnya berkaitan dengan
upaya peningkatan promosi kesehatan (promotif) dan pencegahan (preventif).
Contohnya, merujuk pasien dengan masalah gizi ke klinik konsultasi gizi (pojok gizi
puskesmas), atau pasien dengan masalah kesehatan kerja ke klinik sanitasi puskesmas
(pos Unit Kesehatan Kerja).

Masukkan persiapan-persiapan dan informasi berikut ke dalam rencana rujukan :

a. Siapa yang akan menemani ibu dan bayi baru lahir.
b. Tempat tempat rujukan mana yang lebih disukai ibu dan keluarga. (Jika ada lebih dari satu
kemungkinan tempat rujukan, pilih tempat rujukan yang paling sesuai berdasarkan jenis
c.

asuhan yang diperlukan

Sarana transportasi yang akan digunakan dan siapa yang akan mengendarainya. Ingat bahwa

transportasi harus tersedia segera, baik siang maupun malam.

d. Orang yang ditunjuk menjadi donor darah, jika transfusi darah diperlukan.
e. Uang yang disisihkan untuk asuhan medis, transportasi, obat-obatan dan bahan-bahan.
f. Siapa yang akan tinggal dan menemani anak-anak yang lain pada saat ibu tidak di rumah.
2.4 ALUR SISTEM RUJUKAN DI PUSKESMAS
Alur rujukan kasus kegawat daruratan:
1. Antara masyrakat ke Puskesmas
2. Antara Puskesmas pembantu / bidan di desa ke Puskesmas
3. Intern antara petugas Puskesmas / Puskesmas rawat inap
4. Antara Puskesmas dengan Rumah Sakit, Laboratorium atau fasilitas kesehatan lainnya.
2.5 LANGKAH-LANGKAH RUJUKAN DALAM PELAYANAN KEBIDANAN DI
PUSKESMAS
1.

Menentukan kegawatdaruratan penderita

a.

Pada tingkat kader atau dukun bayi terlatih ditemukan penderita yang tidak dapat ditangani
sendiri oleh keluarga atau kader/dukun bayi, maka segera dirujuk ke fasilitas pelayanan

kesehatan yang terdekat, oleh karena itu mereka belum tentu dapat menerapkan ke tingkat
kegawatdaruratan.
b. Pada tingkat bidan desa, puskesmas pembantu dan puskesmas. Tenaga kesehatan yang ada
pada fasilitas pelayanan kesehatan tersebut harus dapat menentukan tingkat kegawatdaruratan
kasus yang ditemui, sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya, mereka harus
menentukan kasus mana yang boleh ditangani sendiri dan kasus mana yang harus dirujuk.
2.

Menentukan tempat rujukan

Prinsip dalam menentukan tempat rujukan adalah fasilitas pelayanan yang mempunyai
kewenangan dan terdekat termasuk fasilitas pelayanan swasta dengan tidak mengabaikan
kesediaan dan kemampuan penderita.

3.

Memberikan informasi kepada penderita dan keluarga

Kaji ulang rencana rujukan bersama ibu dan keluarga. Jika perlu dirujuk, siapkan dan
sertakan dokumentasi tertulis semua asuhan, perawatan dan hasil penilaian (termasuk
partograf) yang telah dilakukan untuk dibawa ke fasilitas rujukan. Jika ibu tidak siap dengan
rujukan, lakukan konseling terhadap ibu dan keluarganya tentang rencana tersebut. Bantu
mereka membuat rencana rujukan pada saat awal persalinan.

4.

Mengirimkan informasi pada tempat rujukan yang dituju

a.

Memberitahukan bahwa akan ada penderita yang dirujuk.

b.

Meminta petunjuk apa yang perlu dilakukan dalam rangka persiapan dan selama dalam
perjalanan ke tempat rujukan.

c.

Meminta petunjuk dan cara penangan untuk menolong penderita bila penderita tidak
mungkin dikirim.

5.

Persiapan penderita (BAKSOKUDA)

Hal-hal yang penting dalam mempersiapkan rujukan untuk ibu :
1. Bidan
Pastikan bahwa ibu dan/atau bayi baru lahir didampingi oleh penolong persalinan yang
kompeten dan memiliki kemampuan untuk menatalaksana kegawatdaruratan obstetri dan bayi
baru lahir untuk dibawa ke fasilitas rujukan
2. Alat
Bawa perlengkapan dan bahan-bahan untuk asuhan persalinan, masa nifas dan bayi baru lahir
(tabung suntik, selang IV, dll) bersama ibu ke tempat rujukan. Perlengkapan dan bahan-bahan
tersebut mungkin diperlukan jika ibu melahirkan sedang dalam perjalanan.
3. Keluarga

Beri tahu ibu dan keluarga mengenai kondisi terakhir ibu dan/atau bayi dan mengapa ibu
dan/atau bayi perlu dirujuk. Jelaskan pada mereka alasan dan keperluan upaya rujukan
tersebut. Suami atau anggota keluarga yang lain harus menemani ibu dan/atau bayi baru lahir
ke tempat rujukan.
4. Surat
Berikan surat ke tempat rujukan. Surat ini harus memberikan identifikasi mengenai ibu
dan/atau bayi baru lahir, cantumkan alasan rujukan dan uraikan hasil pemeriksaan, asuhan
atau obat-obatan yang diterima ibu dan/atau bayi baru lahir. Lampirkan partograf kemajuan
persalinan ibu pada saat rujukan.
5. Obat
Bawa obat-obatan esensial pada saat mengantar ibu ke tempat rujukan. Obat-obatan mungkin
akan diperlukan selama perjalanan.
6. Kendaraan
Siapkan kendaraan yang paling memungkinkan untuk merujuk ibu dalam kondisi yang cukup
nyaman. Selain itu pastikan bahwa kondisi kendaraan itu cukup baik untuk. mencapai tempat
rujukan dalam waktu yang tepat.
7. Uang
Ingatkan pada keluarga agar membawa uang dalam jumlah yang cukup untuk membeli obatobatan yang diperiukan dan bahan-bahan kesehatan lain yang diperiukan selama ibu dan/atau
bayi baru lahir tinggal di fesilitas rujukan.
8. Darah
Siapkan darah sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
6.

Pengiriman Penderita

7.

Tindak lanjut penderita :

a.

Untuk penderita yang telah dikembalikan (rawat jalan pasca penanganan)

b. Penderita yang memerlukan tindakan lanjut tapi tidak melapor harus ada tenaga kesehatan
yang melakukan kunjungan rumah
2.6 RUJUKAN TERHADAP KELAINAN GINEKOLOGI
2.6.1 Asuhan yang diberikan oleh Bidan
1.

Anamnesa
Pada anamnesa hal-hal yang perlu ditanyakan :

a.

Riwayat Kesehatan

Ini berhubungan dengan kebudayaan, ras, dan umur, ini berguna untuk membantu
perawat mengkaji kelompok resiko terjadinya penyakit-penyakit gangguan sistem reproduksi.
Kebudayaan kepercayaan/agama sangat mempengaruhi perilaku seseorang dalam hal
seksualitas, jumlah pasangan. Penggunaan kontrasepsi dan prosedur spesifik terhadap
mengakhiri kehamilan.
b. Riwayat Kesehatan Individu dan Keluarga
Kebiasaan sehat pasien seperti: diet, tidur dan latihan penting untuk dikaji. Pentingnya
juga ditentukan apakah pasien peminum alcohol, perokok dan menggunakan obat-obat.
c.

Status Sosial Ekonomi

Yang perlu dikaji : tempat lahir, lingkungan, posisi dalam keluar, pendidikan, pekerjaan,
status perkawinan, situasi financial, sumber stress, agama, aktivitas-aktifitas yang
menyenangkan akan mempengaruhi kesehatan reproduksi.
d.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Meliputi keluhan utama, misalnya : nyeri, perdarahan, pengeluaran cairan / sekret
melalui vagina, ada massa keluhan

e.

Fungsi roproduksi
Nyeri yang berhubungan dengan gangguan sistem reproduksi hampir sama dengan
nyeri pada gangguan system gastrointestinal dan perkemihan pasien harus menguraikan
tentang : nyeri, intensitas kapan dan dimana kesediannya, durasi dan menyebabkan nyeri
bertambah dan berkurang, hubungan nyeri dan menstruasi, seksual fungsi urinarius dan
gastrointestinal.
Perdarahan perlu dikaji ke dalam perdarahan abnormal seperti : perdarahan pada saat
kehamilan, dan setelah menopause, karakteristik perdarahan abnormal harus dikaji mencakup
: terjadinya durasi, interval, dan faktor-faktor pencetus perdarahan. Kapan kejadiannya : pada
siklus menstrurasi atau menopause, setelah berhubungan seksual, trauma atau setelah aktifitas
juga dikaji jumlah darah, warna konsistensi dan perubahan-perubahan yang terjadi.
Pengeluaran cairan melalui vagina dapat menyebabkan infeksi berair di sekitarnya
jaringan, gatal, nyeri, selanjutnya timbul rasa malu dan cemas. Perawat harus menanyakan
tentang tentang jumlah, warna, konsiskensi, bau dan pengeluaran terus-menerus. Gejalanya
seperti luka, perdarahan, gatal, dan nyeri pada genital.

2.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan ini mencakup:
a.

Pemeriksaan fisik umum yaitu : tinggi badan, berat badan, bentuk / postur tubuh, sistem
pernapasan, kardiovaskaler tingkat kesadaran

b. Pemeriksaan spesifik yaitu:

1. Pemeriksaan payudara
Pemeriksaan inspeksi payudara dilakukan pada pasien dengan posisi duduk. Hal yang
diperiksa : ukuran, simetris, apakah ada pembengkakan, masa retraksi, jaringan perut / bekas
luka, kondisi puting susu.
2. Pemeriksaan abdomen
Pemeriksaan abdomen untuk mengetahui adanya masa abdominopelvic. Massa yang dapat
ditemukan pada organ reproduksi, sehingga perlu dikombinasikan riwayat kesehatan
c.

Pemeriksaan genetalia eksternal

Bertujuan mengkaji kesesuaian umur dengan perkembangan system reproduksi. Posisi
pasien saat pemeriksaan genetalia eksternal adalah litotomi.
Kaji kondisi rambut pada simpisis pubis dan vulva, kulit dan mukosa vulva dari
anterior ke posterior hal yang dikaji mencakup adanya tanda-tanda peradangan, bengkak, lesi
dan pengeluaran cairan dari vagina.

d. Pemeriksaan pelvic
Pemeriksaan dalam pada vagina dan serviks, pertama kali dilakukan secara manual
dengan jari telunjuk, untuk menentukan lokasi seviks.
Lakukan inspeksi serviks, erosi, nodul, massa, cairan pervaginam dan perdarahan,
juga lesi atau luka.
2.6.2 Asuhan yang dilakukan di Puskesmas
Pemeriksaan Laboratorium, yaitu Tes papanicolaous atau pap smear
Merupakan pemeriksaan sitologi untuk deteksi adanya sel prekanker dan kanker juga
untuk mendeteksi adanya gangguan virus, jamur dan parasit. Pemeriksaan sel dinding vagina
juga untuk mengevaluasi fungsi hormon-hormon steroid.

2.7 FAKTOR FAKTOR PENYEBAB RUJUKAN

a. Riwayat bedah sesar
b. Pendarahan pervaginaan
c. Persalinan kurang bulan
d. Ketuban pecah disertai dengan mekonium yang pecah
e. Ketuban pecah lebih dari 24 jam
f. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan
g. Ieterus
h. Anemia berat
i. Tanda / gejala infeksi
j. Preklamsia / hipertensi dalam kehamilan
k. Tinggi fundus 40 cm / lebih
l. Gawat janin
m. Primipara dalam fase aktif kala 1 persalinan
n. Presentasi bukan belakang kepala
o. Presentasi ganda
p. Kehamilan ganda (genteli)
q. Tali pusat menumbung
r. Syok

2.8

SKEMA RUJUKAN DAN JENJANG PELAYANAN

BAB III

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN
Dalam pengertiannya, sistem rujukan upaya kesehatan adalah suatu tatanan
kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal balik
atas timbulnya masalah dari suatu kasus atau masalah kesehatan masyarakat, baik secara
vertikal maupun horizontal, kepada yang berwenang dan dilakukan secara rasional.
Rujukan medik puskesmas dilakukan secara berjenjang mulai dari:
a. Kader dan dukun bayi
b. Posyandu
c. Pondok bersalin/bidan desa
d. Puskesmas pembantu
e. Puskesmas rawat inap
f. Rumah sakit kabupaten
Keuntungan sistem rujukan
a. Pelayanan yang diberikan sedekat mungkin ke tempat pasien, berarti bahwa
pertolongan dapat diberikan lebih cepat, murah dan secara psikologis memberi rasa
aman pada pasien dan keluarganya.
b. Dengan adanya penataran yang teratur diharapkan pengetahuan dan keterampilan
petugas daerah makin meningkat sehingga makin banyak kasus yang dapat dikelola di
daerahnya masing-masing.
c. Masyarakat desa dapat menikmati tenaga ahli.

Asuhan pada kasus ginekologi yang diberikan oleh Bidan

1. Anamnesa
2. Pemeriksaan Fisik
a.

Pemeriksaan payudara

b.

Pemeriksaan abdomen

c.

Pemeriksaan genetalia eksternal

d.

Pemeriksaan pelvic
Asuhan yang dilakukan di Puskesmas

e.

Pemeriksaan lab Tes papanicolaous atau pap smear

Asuhan yang dilakukan di Rumah sakit

f.

Pemeriksaan laboratorium

1. Pemeriksaan darah
2. Pemeriksaan Urinalis
3. Pemeriksaan Mikroskopi
g.

Tindakan Operatif

1. Persiapan (Pre-Operatif)
2. Pemantauan Post Operasi
3.2 SARAN
a.

Saran untuk Tenaga Kesehatan

Dengan adanya sistem rujukan, diharapkan dapat meningkatkan pelayanan kesehatan
yang lebih bermutu karena tindakan rujukan ditujukan pada kasus yang tergolong beresiko
tinggi. Bidan sebagai tenaga kesehatan harus memiliki kesiapan untuk merujuk ibu dengan
keluhan ginekologi ke fasilitas kesehatan rujukan secara optimal dan tepat waktu jika
menghadapi penyulit.
b.

Saran untuk penulis

Jika dalam penulisan makalah ini terdapat kekurangan dan kesalahan kami mohon
maaf. Untuk itu kami memerlukan kritik dan saran yang sifatnya membangun agar kami
dapat membuat makalah yang lebih baik dikemudian hari.

c.

Saran untuk pembaca

Dengan adanya makalah ini kami harap pembaca dapat memberikan saran jika ada
kesalahan atau kekurangan dalam penulisan makalah ini kami mohon kritik dan sarannya
agar dalam penulisan makalah kedepannya bisa lebih baik.