LAPORAN JAGA

SELASA
21 NOVEMBER 2016

Identitas

Nama

: Ny. S

Umur

: 19 tahun

Ruang

: Rajawali 4A

Alamat

: Tanjung Harjo

Agama

: Islam

No CM

: C582712

Status

: BPJS JKN NON PBI

Masuk RS

: 21-11-2016

Data Dasar

Keluhan utama

: lemas

Onset

: dirasakan sejak 3 hari yang lalu

Kualitas

: hanya dapat beraktivitas ringan

Kuantitas

: lemas dirasa sepanjang hari

Faktor memperberat : saat beraktivitas lemas dirasa semakin berat

Faktor memperingan : lemas berkurang saat istirahat

3 hari SMRS, pasien mengeluh merasakan lemas di seluruh badan. Lemas

dirasakan terus menerus dan makin lama makin memberat. Lemas dirasakan
sepanjang hari. Lemas membuat pasien tidak bisa beraktivitas berat dan hanya dapat
beraktivitas ringan. Lemas dirasakan bertambah berat jika pasien beraktivitas, dan
berkurang jika pasien beristirahat.
Keluhan penyerta demam (-) , mata berkunang-kunang (+) , mual (-), muntah (-),
keringat dingin malam hari (-), mimisan (-), gusi bengkak (+), gusi berdarah (+) ,
nyeri pada tulang sendi (-), sesak napas (-), jantung berdebar (-), batuk (-), BB turun

(-) tidak tahu berapa kg, nafsu makan turun (-), BAB warna hitam (-) , BAK warna
merah (-), BAK warna teh (-), badan kuning (-) .
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat transfusi (+)

Riwayat Tekanan Darah Tinggi (-)

Riwayat sakit kuning (-)

Riwayat minum jamu-jamuan, obat-obatan (-)

Riwayat Kencing Manis (-)

Riwayat sakit tumor/kanker/ kelainan darah (-)

Riwayat sakit ginjal (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit kelainan darah/ tumor/ kanker (-)

Riwayat Tekanan Darah Tinggi (-)

Riwayat Kencing Manis (-)

Riwayat Sosial ekonomi

Pasien sebagai pelajar, belum mandiri, kedua orang tua masih ada dan keduanya
bekerja sebagai petani. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan ekonomi : kurang
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

: Lemah, tampak pucat

Kesadaran

: composmentis, GCS : E4M6V5= 15

Tanda vital

TD

: 120/70 mmHg

: 84 x / menit, reguler

RR

: 24 x / menit

: 36,70 C (axiller)

Kulit

: normal, turgor cukup, kering (-), lembab (-), sianosis (-)

Mata

: Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)

Telinga

: Discharge (-)

Hidung

: Epistaxis (-)

Mulut
: sianosis (-), bibir pucat (-), ginggiva hipertrofi (+), atrofi papil
lidah (-),perdarahan gusi (+)

Leher
: : trakea di tengah, JVP R+1 cm, deviasi trakea (-), pembesaran
kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-)

Aksila

: Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Paru depan :
Inspeksi

: simetris saat statis maupun dinamis

Palpasi

: Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

Ka : sonor seluruh lapangan paru

Ki : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

Ka : SD vesikuler, ST (-)
Ki : SD vesikuler, ST (-)

Paru belakang :
Inspeksi

: simetris saat statis maupun dinamis

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

Ka : sonor seluruh lapangan paru

Ki : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

Ka : SD vesikuler, ST (-)
Ki : SD vesikuler, ST (-)

Jantung
Inspeksi

iktus kordis tak tampak

Palpasi

:
iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial Linea midclavicularis
sinistra, kuat angkat (-), melebar (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-),
sternal lift (-)

Perkusi

batas atas SIC II LPS sinistra

batas kanan LPS dextra,
batas kiri sesuai ictus
Pinggang jantung cekung

Auskultasi

HR 120x/menit, reguler, Bising sistolik (-) Gallop (-)

Abdomen
I

: datar, purpura (-), venektasi (-)

: bising usus (+) normal

: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area Traube timpani

: supel, hepar dan lien tidak teraba, pembesaran nnll inguinal (-),

Ekstremitas: Superior

Inferior

Edema

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Petekie

-/-

-/-

Hematom

-/-

-/-

PEMERIKSAAN LAB TANGGAL 21-11-2016 DI RSDK

Pemeriksaan EKG

PEMERIKSAAN

HASIL

Irama

sinus

Frekuensi

125 x/menit

Aksis

Normal

Gelombang P

-; P mitral (-); P pulmonal (-)

Interval PR

0.12 detik

Kompleks QRS

0.04 detik

Q patologis

(-)

Segmen ST

Isoelektrik

Gelombang T

T Tall (-), T inverted (-)

Kriteria hipertrofi

SV1+RV6 < 35, R/S di V1 < 1

Kesan

Sinus takikardia

Daftar Abnormalitas
1. Lemas
2. Pusing
3. Gusi berdarah
4. Gusi Bengkak
5. Pandangan berkunang-kunang
6. CPP+/+
7. Hb 7.3
8. Trombosit 16.000
9. Calcium 1.74
10. Kalium 3.1
Daftar Masalah

Re
ncana Pemecahan Masalah
Problem 1.Bisitopeni tanpa organomegali
Ass

: mengetahui apakah ada kegawatan perdarahan

etiologi : keganasan hematologi

IPDx

: BMP/BMB

IPRx

: Infus RL 20 tpm
Diet biasa 1700 kkal
Transfusi PRC 2 kolf/ hari, premed diphen
Transfusi TC 8 kolf/ hari, premed diphen

IPMx

: Darah rutin post transfusi, reaksi transfusi, tanda perdarahan

IPEx
: Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien bahwa untuk menegakkan
diagnosis di perlukan pemeriksaan sumsum tulang.

Problem 2. Hipokalemia
Ass

: absolut
relatif

IPDx

:-

IPRx

: KSR 3 x 600 mg po

IPMx

: Melakukan pemeriksaan elektrolit ulang 3 hari

IPEx

: Akan dilakukan pemeriksaan darah untuk elektrolit ulang

Problem 3. Hipokalsemia
Ass

: absolut
relatif

IPDx : kadar albumin serum

IPRx : CaCO3 500mg/8jam
IPMx : Elektrolit ulang 3 hari
IPEx

: Akan dilakukan pemeriksaan darah untuk elektrolit ulang