Profil klinis demam dengue dan penggunaan trombosit pada

empat rumah sakit tingkat tersier di Delhi tahun 2009

Abstrak
Ini adalah penelitian retrospektif berdasarkan rekam medis 230
pasien yang dirawat pada tahun 2009 di empat rumah sakit tingkat tersier
yang terletak di lokasi yang berbeda di Delhi. Terdapat 163 kasus demam
dengue (70,8%) dan 25 kasus (15%) dengan manifestasi perdarahan.
Gejala dominan pada kasus sindrom demam dengue adalah bahwa
muntah (36%), nyeri abdomen (34%), sakit kepala (27%), mialgia (24%),
dan mual (19%). Manifestasi perdarahan paling banyak adalah epistaksis,
hematemesis dan melena. Hepatomegali dengan efusi pleura dan asites
adalah temuan yang paling umum (70,5%) dalam kasus DBD grade III
(N67). Hanya 3 kasus (4,4%) berada pada kelas DBD grade III.
Trombositopenia berat sebesar 2.000 diamati pada kasus demam dengue
dan demam berdarah dengue DD muncul tanpa manifestasi perdarahan
dan manifestasi pendarahan minor pada DBD. Darah segar diberikan pada
salah satu pasien DD dan DBD. Darah dan trombosit diberikan pada satu
pasien dengan DD dan dua pasien dengan DBD. Transfusi trombosit
diberikan kepada 48,7% kasus kasus DD (80) dan 73,5% kasus DBD (50).
Jumlah unit minimum yang ditransfusi adalah satu unit dan maksimal 16
unit dengan rata-rata 4,23 unit. Terdapat perbedaan yang signifikan dalam
nilai p pada rerata hari rawatan rumah sakit bagi pasien yang mendapat
transfusi trombosit. Dua kematian telah dilaporkan dalam kasus DD - satu
Terjadi karena presentasi atipikal, dan yang lainnya karena perdarahan
saluran gastrointestinal.
Kata kunci: demam mengue (DD), demam berdarah dengue (DBD),
transfusi platelet
Pendahuluan
DD/DBD adalah salah satu penyakit yang muncul secara global yang berkembang di daerah
yang lebih baru dengan morbiditas yang lebih besar. Demam berdarah adalah penyakit
endemik di 112 negara di dunia dan mempengaruhi hampir 50 sampai 100 juta orang setiap

tahun dengan lebih dari 500.000 kasus dilaporkan DBD/DSS 1. Infeksi virus dengue dapat
asimtomatik atau tidak dapat dibedakan dengan demam lain, yaitu sindrom virus, demam
dengue, demam berdarah dengue, serta dengue shock syndrome. DD umumnya ringan,
didefinisikan sebagai penyakit demam akut yang disertai dengan dua atau lebih manifestasi
antara lain sakit kepala, nyeri retro orbita, mialgia, dan artralgia. Manifestasi perdarahan,
antara lain, perdarahan kulit dengan uji tourniquet, dan petekie, tidak jarang ditemukan.
Terdapat laporan manifestasi epistaksis, perdarahan gingiva, perdarahan gastrointestinal,
hematuria, dan hypermenorrhagia4,6. DD dipersulit oleh komplikasi perdarahan dan
trombositopenia yang tidak biasa harus dibedakan dari DBD. Perdarahan pada DBD
didefinisikan sebagai penyakit demam akut 2-7 hari dengan perdarahan, trombositopenia,
bukti kebocoran plasma dan kenaikan hematokrit lebih dari atau sama dengan 20% di atas
rerata.
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui gejala predominan sindrom dengue di Delhi.
Latar Belakang
DD/DBD telah diketahui sebagai penyakit yang berbahaya. Di Delhi, seluruh lembaga
kesehatan wajib memberitahu semua kasus DD/DBD ke Municipal Corporation of
Delhi (MCD)2. Wabah DD telah dilaporkan di Delhi sejak tahun 1967. Wabah pada tahun
1996 merupakan yang paling serius dan mengakibatkan 10.252 kasus dengan 423 kematian.
Sejak saat itu wabah demam berdarah sering terjadi di Delhi. DD/DBD merupakan penyakit
endemik di Delhi dan keempat serotipe DENV telah dilaporkan3.
Tahun 2009 merupakan tahun yang non-epidemi dan DENV-I merupakan serotipe
predominan (sumber: NCDC).
Metodologi

Desain studi

Penelitian ini adalah penelitian retrospektif dan observasional dengan data yang dikumpulkan
dengan mengamati rekam medis rumah sakit yang dipilih, yang berdasarkan laporan
Municipal Corporation of Delhi dan dikonfirmasi secara serologis oleh NCDC.

Ruang lingkup penelitian

Tiga rumah sakit dengan fasilitas khusus dan satu rumah sakit Municipal Corporation of
Delhi (650, 600, 250, dan 980 tempat tidur) yang berada pada lokasi yang berbeda di Delhi
dipilih. Sebanyak 230 kasus dari 426 pasien dengan DD/DBD dirawat dari Juli sampai
Desember 2009, dipilih secara acak dari catatan rumah sakit untuk dipelajari gambaran klinis.

Kriteria inklusi

Kasus DD/DBD dengan serologis positif oleh NCDC.

Kriteria eksklusi

Kasus di mana catatan rekam medis tidak lengkap dan tidak dikomfirmasi serologi positif
oleh NCDC, institusi tidak bersedia atau tidak memberikan persetujuan, dikeluarkan dari
penelitian.

Keterbatasan penelitian

Data institusi hanya terbatas pada data yang dilaporkan.

Hasil
Pada 2009, kasus pertama itu diterima pada tanggal 7 Juli dan kasus terakhir pada tanggal 25
Desember. Sebanyak 230 kasus dirawat di empat rumah sakit tersebut. Dua kematian
dilaporkan pada DD, satu dengan hipertensi dan serangan jantung (pasien menderita
hematemesis dan melena berat) dan kasus lain karena ensefalopati dengan gagal ginjal akut.

Kelompok usia

Usia minimum pasien pada penelitian ini adalah 6 tahun dan usia maksimum pasien adalah
82 tahun. Usia rata-rata untuk laki-laki adalah 30,4 tahun dan untuk wanita 39,0 tahun dan
jumlah rerata total adalah 31,9.

Penyakit yang sudah diderita

Kasus DBD ditemukan terkait dengan malaria, anemia aplastik, talasemia mayor, hipertensi,
diabetes mellitus, dan kanker payudara.

Lama rawatan

Rentang rawatan adalah 2-9 hari. Rerata hari pasien dirawat di rumah sakit adalah 4,9 hari
bagi yang mendapat transfusi dan 5,3 bagi mereka yang tidak mendapat transfusi. Nilai p =
0,0416, lebih besar dari 0,025.

Gambaran klinis

Demam merupakan gejala yang paling pertama timbul, diikuti dengan gejala lain setelah 2-4
hari yaitu, muntah, sakit kepala, nyeri abdomen, dan mialgia. Gejala yang umum terkait yang
diamati dalam kurang dari 2% kasus ditunjukkan pada Tabel I, yaitu batuk kering, kencing
rasa terbakar, kehilangan nafsu makan, pembengkakan skrotum, kesulitan bernapas,
konstipasi, palpitasi, sakit tenggorokan, perubahan perilaku, ulkus pada mulut, ikterus,
perdarahan subkonjungtiva, dll. Nyeri retro orbita bukan merupakan gejala dominan. Demam
dengan arthralgia dan nyeri retro orbita diamati pada kurang dari 3% kasus.
Tabel I : Gambaran klinis kasus (N = 230).
Gambaran klinis
Demam

Total pasien
230

Total %
100

Mual

75

32,6

Sakit kepala

63

27,39

Nyeri abdomen

59

25,65

Myalgia

50

21,73

Muntah

36

15,65

Ruam kulit

24

10,43

Lemah

17

7,39

Gatal-gatal

13

5,5

Petechiae

10

4,34

Diare

10

4,34

Arthralgia

14

3,04

Nyeri retro-orbital

2,18

Gelisah

2,17

Sesak napas

2,17

Icterus

1,73

Pembesaran hati (N=15) dan limpa (N=17) diamati sekitar 1% dari kasus DF.

Observasi klinis yang paling umum ditemui pada DBD adalah hepatomegali (70,5%), diikuti
oleh efusi pleura (55,8%), dan asites (55,8%). Detail dijabarkan dalam Tabel II. Temuan
didapat bervariasi, dari USG/radiologi sampai pada pemeriksaan fisik tergantung pada jumlah
kebocoran plasma. Pasien menunjukkan kombinasi gambaran klinis dengan derajat keparahan
yang berbeda.
Tabel II: Gambaran Klinis dan Radiologi ditemukan kebocoran plasma (N=76).
Gejala
Hepatomegaly

Total kasus*
48

Total %
70,5%

Efusi pleura

38

55,8%

Asites

38

55,8%

5,8%

Penebalan
empedu

dinding
dengan

kandung

atau

tanpa

udem

*pada pasien ditemukan lebih dari satu gejala.

Seluruh kasus diklasifikasikan berdasarkan pedoman WHO4 disajikan pada Tabel 3.
Sebanyak 163 kasus (70,5%) adalah demam berdarah. Selanjutnya, 141 kasus (82,6%)
menderita DD dengan jumlah trombosit kurang dari 100.000. Sebanyak 25 kasus (15%) DD
memiliki bukti manifestasi perdarahan4. Tiga kasus (12%) memiliki jumlah trombosit lebih
dari 100.000. Jumlah trombosit minimum yang diamati adalah 2.000 diikuti oleh 3.000 dalam
kasus DD tanpa tanda-tanda perdarahan. Transfusi trombosit diberikan kepada 80 kasus DD
(48,7%).
Tabel III. Kasus Demam Dengue (N=163) transfusi trombosit (N=80).
S.

Kategori

No
1

Jumlah kasus dan Jumlah

presentasi

DF (classical 137 (59,56)

presentasi Kriteria

kasus transfuse trombosit

58 (42,33)

dengue)
1.1

dan

Kasus

tanpa

bukti

kebocoran plasma

Presemtasi

1 (1,5)

Klinis dan laboratorium

25 (19,23)

22 (88)

Semua kasus perdarahan

abnormal
(acute
1.3

renal

shutdown)
DF

dengan

manifestasi
perdarahan

tanpa

adanya

kebocoran plasma

bukti

Kasus DHF (N=67) telah menjadi kategori lanjut. Hampir 76% kasus dengan kategori 1;
tidak adanya kasus dengan kategori IV. Pembagian lebih detail akan dibahas pada tabel III(a).
Tabel III(a): kasus DHF (N=67) dengan pemberian transfuse trombosit (N=50).
No

Kategori

DHF kategori I

Jumlah

dan Jumlah dan presentasi Kriteria

presentasi

kasus dengan transfuse

kasus
51 (76,11)

trombosit
40 (78,43)

Uji

Tourniquet

positif

tanpa bukti yang jelas

adanya perdarahan dengan
kebocoran plasma.
Tambahan
2.1

DHF kategori II

13 (19,40)

8 (61,53)

dengan

kategori

I,

manifestasi

perdarahan spontan.
DHF kategori III
2.2

Kasus
3 (4,47)

DHF

2 (66,6)

gejala

tambahan disebutkan pada

kategori

kategori II.

IV (DSS)
2.3

dengan

Kasus
0

dengan

ditemukannya syok

Sebanyak 50 kasus DBD (73,5%) diberi transfusi. Kasus DBD (N=67) telah diklasifikasikan
lebih jauh menjadi kelompok manifestasi pendarahan mayor dan minor. Manifestasi
pendarahan minor termasuk petekie, purpura, ruam, hemoptisis, perdarahan gusi dan mukosa,
perdarahan sub-konjungtiva, hematoma, dll. Manifestasi perdarahan mayor adalah epistaksis,
hematemesis, melena, dan hematuria seperti yang ditunjukkan pada Tabel IV.
Tabel IV: kasus DF/DHF dengan perdarahan mayor
Kategori mayor dari

DF

DHF

total

perdarahan
Epistaksis

11

13

Hematemesis

10

12

Melena

10

11

Hematuria

Perdarahan per vaginam

34

43

Beberapa kasus memiliki lebih dari satu manifestasi perdarahan. Diamati bahwa jumlah
trombosit yang diambil setelah manifestasi perdarahan pertama tanpa perdarahan lebih lanjut.
Manifestasi pendarahan hebat saat jumlah trombosit lebih dari 30.000. Jumlah minimum
yang diamati adalah 2.000 dalam satu kasus DBD tanpa tanda pendarahan mayor.
Peningkatan enzim hepar secara langsung berhubungan dengan keparahan penyakit.
Total unit transfusi trombosit adalah 524 unit, dengan rata-rata 4,23 unit tiap pasien. Jumlah
unit transfusi minimum adalah satu unit, sedangkan unit maksimum yang ditransfusi adalah
16 unit. Darah segar diberikan kepada dua pasien, dan tiga pasien lain diberi darah dan
trombosit; dan 125 kasus telah diberikan transfusi trombosit termasuk dua pasien yang
mendapat FFP.
Jumlah trombosit dalam semua kasus, terlepas dari transfusi darah atau produk darah,
mencapai lebih dari 100.000 dalam waktu 24 hingga 48 jam.
Tabel V: Distribusi kasus infeksi dengue (N=230) dengan menghitung rata-rata pemberian
transfuse (N=130).
Rata-rata

Jumlah total Jumlah

Jumlah dan % Jumah

Jumlah dan %

trombosit

kasus infeksi dan rata- pemberian

kasus yang kasus

dengue

rata

transfuse

diberikan

dengan

(N=230)

kasus DF trombosit

transfuse

transfuse

< 10,000

14

(N=162)
8

8 (100)

trombosit
6

(N=50)
6 (100)

10.000-20.000

65

38

36 (94,7)

27

26 (96,2)

20.000-50.000

85

63

32 (53,9) #1+2*

22

15(77,2)#1+1*

50.000-100.000

45

38

1#

>100.000

21

15

DHF

*kasus ini menunjukkan pasien yang diberikan trombosit dan darah; #kasus dengan trnsfusi
darah saja.
Diskusi
Manifestasi pendarahan mayor dan minor terutama berasal dari saluran cerna diamati dalam
kasus DD. Kasus pendarahan mayor pada DD (20,85%) lebih dibandingkan DBD (13,43%).
Sebagian besar kasus infeksi dengue (94,8%) memiliki hitung trombosit kurang dari 100.000.
Trombositopenia berat juga terdapat pada DD klasik.

Dalam kasus DD dan DBD, jumlah platelet diamati bahkan sampai kurang dari 10.000 tanpa
manifestasi pendarahan hebat. Dapat disimpulkan bahwa perdarahan tidak berhubungan
dengan hitung trombosit5 Sebagian besar kasus yang dirawat memiliki riwayat perdarahan.
Tidak ada perdarahan lebih lanjut meskipun hitung trombosit menurun selama rawat inap.
Daerag yang paling umum mengalami perdarahan adalah saluran pencernaan (32,2%);
Temuan ini sesuai dengan. yang penelitianlainnya5,10,11. Analisis data statistik menunjukkan
tidak ada hubungan antara manifestasi perdarahan dan derajat trombositopenia. Selain itu,
rerata jumlah trombosit pada pasien dengan dan tanpa manifestasi perdarahan tidak berbeda
secara signifikan, menunjukkan bahwa jumlah trombosit tidak memiliki nilai prediktif untuk
perdarahan.
Pengukuran hitung trombosit dilakukan lebih sering dibandingkan hematokrit serial.
Hematokrit serial hanya dilakukan pada 27 kasus (11,73%). Nilai hematokrit seharusnya
digunakan untuk prognosis dan manajemen yang efektif dari kasus dibandingkan dengan
jumlah trombosit.
Sesuai pedoman, trombosit dapat diberikan untuk orang dewasa dengan hipertensi
sebelumnya dan trombositopenia sangat berat (kurang dari 10.000 sel/cumm) 12,13,14. Dalam
kasus perdarahan sistemik masif, transfusi trombosit mungkin diperlukan selain transfusi sel
darah merah. Namun, tidak satupun dari kasus yang diteliti oleh peneliti menderita hipertensi
atau jumlah trombosit <10.000/cumm.
Pedoman tidak mendukung penggunaan komponen darah seperti trombosit konsentrat, fresh
frozen plasma (FFP), atau kriopresipitat. Dalam pengelolaan DD/DBD 6, penggantian
hilangnya kehilangan plasama adalah dengan ekspander volume cepat (rapid volume
expander) (yang meliputi, garam fisiologis, ringer laktat atau ringer asetat, larutan glukosa
5% yang diencerkan 1: 2 atau 1: 1 pada garam fisiologis, plasma), dan oleh pengganti plasma.
Dalam penelitian ini, FFP telah digunakan hanya pada dua pasien. Transfusi trombosit telah
diberikan pada 125 kasus sindrom demam berdarah menunjukkan penekanan yang berlebihan
dan ketergantungan pada transfusi trombosit dalam manajemen kasus 6,16. Tampaknya
transfusi trombosit diberikan sebagai profilaksis dalam kasus trombositopenia. Hal ini
dilakukan kemungkinan karena tekanan dari kerabat dan ketidakpastian mengenai luaran
klinis dibandingkan keadaan sebenanrnya7.

Terdapat perbedaan yang signifikan dalam nilai p (p= 0,0416 lebih besar dari 0,025) dalam
jumlah rata-rata hari rawatan di rumah sakit bagi pasien yang mendapat transfusi trombosit
(4,9 hari) dibandingkan pasien yang tidak mendapat transfusi trombosit (5,3 hari). Gambaran
penting yang diamati dalam penelitian ini adalah: 1. Kurangnya kategorisasi pasien yang
tepat. 2. Manifestasi perdarahan tidak memiliki hubungan dengan trombositopenia. 3.
Pedoman WHO belum diikuti dalam pengelolaan kasus
Kesimpulan
Penggunaan transfusi trombosit tidak sesuai dengan pedoman dan telah digunakan sebagai
profilaksis. Perdarahan tidak berhubungan dengan jumlah trombosit. Penelitian lebih lanjut
dibutuhkan untuk mengetahui hubungan antara transfusi trombosit dan lama rawatan di
rumah sakit dengan pertimbangan efektivitas biaya dan risiko transfusi produk darah.